壶腹癌伴胆总管结石并发重症急性胆管炎抢救治疗体会
作者：曾兆林 孙世波 韩德恩
单位：曾兆林 孙世波 韩德恩哈尔滨医科大学附属二院普外一科，150086
关键词：
中国急救医学991033 重症急性胆管炎(ACST)发病急骤，病情凶险，如果不作及时恰当治疗，死亡率甚高。壶腹癌伴胆总管结石并发重症急性胆管炎较少见，本文就其发病诊断，抢救治疗的特点加以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男患者57岁，发病至就诊时间为3天，入院时该患有Reynolds五联征：黄疸、寒战高热，上腹部绞痛、神志淡漠，嗜睡、四肢湿冷，肝区叩痛，胆囊肿大，收缩压为8.5 kPa，脉搏139次/分，脉细弱，白细胞23×109/L，体温41℃。B超检查：胆总管结石胆总管直径20 mm，血培养阳性，大肠杆菌感染。
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1.2 治疗方法及结果 高位大隐静脉切开建立输液通道并监测中心静脉压。快速补液积极抗休克，给予广谱抗生素复达欣加甲硝唑静点。留置导尿管以观察尿量。静滴地塞米松2 mg/kg，用多巴胺升压，甲氰咪胍抑制胃酸分泌。入院手术时间为2.5小时。行胆总管切开取石T形管引流术。术中见肝脏对称肿大，胆囊肿大，胆汁为脓性伴胆道压力明显增高。术中探查胆总管近端通畅，远端不通。术后继续抗休克，抗炎治疗。病情稳定后行T形管造影发现十二指肠壶腹有一不规则占位病变，诊断为壶腹癌。限期行胰头十二指肠切除术。术后病理为乳头状癌。术后10天患者痊愈出院。术后2年随访无复出。
2 讨论
ACST是一种严重的胆道感染性疾病，从接诊病人开始，首先要建立快速输液通道，必要时可作静脉切开输液，监测中心静脉压。快速补液抗休克，静点广谱抗生素，适量给予激素类药及血管活性药。ACST的基本病理改变是胆道的梗阻及感染，加上肠胆盐减少肠道内毒素池扩大。胆总管壁厚，粘膜充血，水肿，胆管内压升高，破坏毛细血胆屏障，脓性胆汁，大量的细菌及内毒素从胆汁进入血循环；同时有大量内毒素吸收入门静脉，导致感染性休克和多器官衰竭。内毒素可导致肝细胞损害，肝功能受损，内毒素启动多种炎性介质使梗黄肾功能衰竭。内毒素血症能启动凝血系统，影响机体的凝血功能，梗黄患者更易发生应激性溃疡和胃肠出血。内毒素血症还可产生休克性肺炎、脑损害、心力衰竭，ACST是一紧急的情况，严重威胁病人生命，解除胆道梗阻是救活ACST病人，使病情向好的方面转化的基本措施。全身治疗的目的是改善病人状况并为手术治疗作准备。
, 百拇医药
手术治疗的目的是解除梗阻和引流胆道，应避免过多的操作和过于复杂的手术，手术应该是简单、有效、安全。本例病人行胆总管切开取石，T形管引流，胆道减压、引流后感染性休克才得以控制。待病情平稳后行T形管造影等进一步检查，发现十二指肠壶腹实质占位，行限期胰头十二指肠切除术。围手术期间肌注维生素K，应用抑制胃酸分泌的药物，口服胆盐降低肠源性内毒素吸收。T形管引流期间注意水电解质及酸碱平衡失调的纠正。由于肿瘤患者的免疫能力及机体营养状况的下降，于围手术期应用TPN并注意蛋白的补充。我们认为ACST的治疗关键在于及时以简单、有效的手术方式解除胆道梗阻，减压和引流。待病情平稳后根据发现病情作进一步处理。
收稿：1998-10-05
修回：1999-02-20, 百拇医药
单位：曾兆林 孙世波 韩德恩哈尔滨医科大学附属二院普外一科，150086
关键词：
中国急救医学991033 重症急性胆管炎(ACST)发病急骤，病情凶险，如果不作及时恰当治疗，死亡率甚高。壶腹癌伴胆总管结石并发重症急性胆管炎较少见，本文就其发病诊断，抢救治疗的特点加以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男患者57岁，发病至就诊时间为3天，入院时该患有Reynolds五联征：黄疸、寒战高热，上腹部绞痛、神志淡漠，嗜睡、四肢湿冷，肝区叩痛，胆囊肿大，收缩压为8.5 kPa，脉搏139次/分，脉细弱，白细胞23×109/L，体温41℃。B超检查：胆总管结石胆总管直径20 mm，血培养阳性，大肠杆菌感染。
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1.2 治疗方法及结果 高位大隐静脉切开建立输液通道并监测中心静脉压。快速补液积极抗休克，给予广谱抗生素复达欣加甲硝唑静点。留置导尿管以观察尿量。静滴地塞米松2 mg/kg，用多巴胺升压，甲氰咪胍抑制胃酸分泌。入院手术时间为2.5小时。行胆总管切开取石T形管引流术。术中见肝脏对称肿大，胆囊肿大，胆汁为脓性伴胆道压力明显增高。术中探查胆总管近端通畅，远端不通。术后继续抗休克，抗炎治疗。病情稳定后行T形管造影发现十二指肠壶腹有一不规则占位病变，诊断为壶腹癌。限期行胰头十二指肠切除术。术后病理为乳头状癌。术后10天患者痊愈出院。术后2年随访无复出。
2 讨论
ACST是一种严重的胆道感染性疾病，从接诊病人开始，首先要建立快速输液通道，必要时可作静脉切开输液，监测中心静脉压。快速补液抗休克，静点广谱抗生素，适量给予激素类药及血管活性药。ACST的基本病理改变是胆道的梗阻及感染，加上肠胆盐减少肠道内毒素池扩大。胆总管壁厚，粘膜充血，水肿，胆管内压升高，破坏毛细血胆屏障，脓性胆汁，大量的细菌及内毒素从胆汁进入血循环；同时有大量内毒素吸收入门静脉，导致感染性休克和多器官衰竭。内毒素可导致肝细胞损害，肝功能受损，内毒素启动多种炎性介质使梗黄肾功能衰竭。内毒素血症能启动凝血系统，影响机体的凝血功能，梗黄患者更易发生应激性溃疡和胃肠出血。内毒素血症还可产生休克性肺炎、脑损害、心力衰竭，ACST是一紧急的情况，严重威胁病人生命，解除胆道梗阻是救活ACST病人，使病情向好的方面转化的基本措施。全身治疗的目的是改善病人状况并为手术治疗作准备。
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手术治疗的目的是解除梗阻和引流胆道，应避免过多的操作和过于复杂的手术，手术应该是简单、有效、安全。本例病人行胆总管切开取石，T形管引流，胆道减压、引流后感染性休克才得以控制。待病情平稳后行T形管造影等进一步检查，发现十二指肠壶腹实质占位，行限期胰头十二指肠切除术。围手术期间肌注维生素K，应用抑制胃酸分泌的药物，口服胆盐降低肠源性内毒素吸收。T形管引流期间注意水电解质及酸碱平衡失调的纠正。由于肿瘤患者的免疫能力及机体营养状况的下降，于围手术期应用TPN并注意蛋白的补充。我们认为ACST的治疗关键在于及时以简单、有效的手术方式解除胆道梗阻，减压和引流。待病情平稳后根据发现病情作进一步处理。
收稿：1998-10-05
修回：1999-02-20, 百拇医药