重症心脏瓣膜病瓣膜置换术围术期ICU治疗体会
作者：王嘉佳 林青 张淑梅
单位：王嘉佳 林青 黑龙江省医院，150036；张淑梅 哈尔滨医科大学第二临床医学院，150086
关键词：
中国急救医学991019 各种原因造成的瓣膜病晚期常需要进行外科心脏瓣膜置换术，围术期ICU治疗有其特殊性，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组病人共29例，其中男18例，女11例，年龄23～64岁，平均33.8±8岁。其中2例为细菌性心内膜炎致瓣膜损害，其余均为风湿性心瓣膜病。其中单纯主动脉瓣损害3例，单纯二尖瓣损害16例，二尖瓣合并主动脉瓣损害9例，二尖瓣合并三尖瓣损害1例。病程9个月～30年(平均7.2年)，心功能四级25例，心功能三级4例，心胸比例0.67～0.83，其中>0.75者11例，心电图除2例窦性外其余皆为房颤，心动超声确诊为心瓣膜病，心脏四腔均明显增大25例。
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1.2 手术方法 全组病人均在全麻低温外循环下行心脏直视心瓣膜置换术。平均阻断循环时间82.17±23.93(48.18～152.19)分，平均体外循环时间132.3±19.81(86.23～178.43)分。全组二尖瓣替换16例，二尖瓣主动脉瓣双瓣替换9例，二尖瓣三尖瓣替换1例，单纯主动脉瓣替换3例，全部为机械瓣。
1.3 术后治疗 ①呼吸方面：返ICU后采用西门子900 C型呼吸机控制呼吸；②循环方面：常规应用洋地黄类药物，初期选用西地兰(0.4～0.6 mg)，酌情使用正性肌力药物多巴胺和/或多巴酚丁胺(2.5～5 μg.kg.min)，注意补充钙剂；③容量调整：早期应注意补充胶体，将血色素补至10 g/L。
2 结果
早期死亡1例(3.45 %)，死亡原因为术后未醒脑缺氧昏迷，急性肾功能衰竭。晚期死亡3例(10.34%)，其中感染性心内膜炎1例，心功能不全2例。
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3 讨论
重症瓣膜病患者除少数因感染性心内膜炎所至瓣膜病变外，大部分病史较长，反复住院，药物治疗效果差。术前纠正离子紊乱、抗感染、适量激素、吸氧等均为积极方法。肝功障碍者术前3天静脉注射维生素K1预防术后渗血。但本组中对于病人状态极差，药物治疗无效，尽管风险大，但必须尽快手术。值得注意的是常规45岁以上的瓣膜病患者术前应作常规冠脉造影除外冠心病，但本组中一些病情重者未行冠造，术后心功能纠正困难，考虑可能与同时合并冠心病有关。
本组病人术前均有严重的心功能损害，手术虽可使血液动力学改善，但由于心肌损害恢复较慢加之手术对心脏的创伤，麻醉药物对心肌的影响，均可加重心功损害，所以术后应维护心功能。关于正性肌力药物多巴胺，除升压外不主张超过5 μg.kg.min，这是因为慢性心衰病人长期交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺(去甲肾上腺素)浓度明显增高，促使心脏β1受体密度降低[1]，导致衰竭的心脏对β肾上腺素能刺激敏感性降低，使多巴胺强心作用减弱，同时却增加了心肌耗氧及致心律失常作用。本组病人术前均有程度不同的钠水潴留，术后早期当补足胶体后尿量往往明显增多，使胶体渗透压维持在2.27～2.67 kPa(17～20 mmHg)后，晶胶体可按需要匀速补给。
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术后并发症的处理：①术后出血：换瓣术后病人由于术前长期肝淤血，凝血机制异常，故胸液多，早期应根据ACT测定结果补足鱼精蛋白，维生素K肌注，呼吸机加用PEEP，输血多应及时补钙以及选输新鲜血等。②心律失常：据报道心脏瓣膜置换术后心律失常的发病率高达84%，其中心室纤颤的死亡率为50%，认为与疾病的严重程度、代谢紊乱、手术创伤、儿茶酚胺增多及药物有关[2]。体外循环术后最常见电解质紊乱是低钾、低镁[3]，使心肌细胞的自律性和兴奋性增加，引起心律失常。术后及时补钾补镁，纠正酸碱平衡失调，保持循环稳定等均为积极方法。根据尿量及血钾监测结果，作者采用深静脉高浓度补钾及补镁，对防治室性心律紊乱效果良好。③抗凝治疗：术后24～48 小时纵膈及心包引流管拔除后开始口服华法令，使凝血酶元时间在正常值的1.5倍，初期应经常化验调整用量。应该强调的是，对肝功受损者抗凝治疗是个棘手问题，在加强保肝治疗同时监测凝血酶原时间，慎重地开始抗凝治疗，其华法令用量比正常肝功者小。
参考文献
, 百拇医药
[1]Bristow MR, Durham J, Klein R,et al. Down-regulation of β-adrenergic receptor mRNA in heart cell chronically exposed to norepinephrine. Clin Res, 1991,39:256A.
[2]饭田茂穗，樱井润司，三崎拓郎，他.心藏弁置换术后の不整胍.胸部外科，1980，33：34.
[3]Babka R, Pifarre R. Potassium replacement during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977,73:212.
收稿：1998-12-15
修回：1999-03-07, http://www.100md.com
单位：王嘉佳 林青 黑龙江省医院，150036；张淑梅 哈尔滨医科大学第二临床医学院，150086
关键词：
中国急救医学991019 各种原因造成的瓣膜病晚期常需要进行外科心脏瓣膜置换术，围术期ICU治疗有其特殊性，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组病人共29例，其中男18例，女11例，年龄23～64岁，平均33.8±8岁。其中2例为细菌性心内膜炎致瓣膜损害，其余均为风湿性心瓣膜病。其中单纯主动脉瓣损害3例，单纯二尖瓣损害16例，二尖瓣合并主动脉瓣损害9例，二尖瓣合并三尖瓣损害1例。病程9个月～30年(平均7.2年)，心功能四级25例，心功能三级4例，心胸比例0.67～0.83，其中>0.75者11例，心电图除2例窦性外其余皆为房颤，心动超声确诊为心瓣膜病，心脏四腔均明显增大25例。
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1.2 手术方法 全组病人均在全麻低温外循环下行心脏直视心瓣膜置换术。平均阻断循环时间82.17±23.93(48.18～152.19)分，平均体外循环时间132.3±19.81(86.23～178.43)分。全组二尖瓣替换16例，二尖瓣主动脉瓣双瓣替换9例，二尖瓣三尖瓣替换1例，单纯主动脉瓣替换3例，全部为机械瓣。
1.3 术后治疗 ①呼吸方面：返ICU后采用西门子900 C型呼吸机控制呼吸；②循环方面：常规应用洋地黄类药物，初期选用西地兰(0.4～0.6 mg)，酌情使用正性肌力药物多巴胺和/或多巴酚丁胺(2.5～5 μg.kg.min)，注意补充钙剂；③容量调整：早期应注意补充胶体，将血色素补至10 g/L。
2 结果
早期死亡1例(3.45 %)，死亡原因为术后未醒脑缺氧昏迷，急性肾功能衰竭。晚期死亡3例(10.34%)，其中感染性心内膜炎1例，心功能不全2例。
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3 讨论
重症瓣膜病患者除少数因感染性心内膜炎所至瓣膜病变外，大部分病史较长，反复住院，药物治疗效果差。术前纠正离子紊乱、抗感染、适量激素、吸氧等均为积极方法。肝功障碍者术前3天静脉注射维生素K1预防术后渗血。但本组中对于病人状态极差，药物治疗无效，尽管风险大，但必须尽快手术。值得注意的是常规45岁以上的瓣膜病患者术前应作常规冠脉造影除外冠心病，但本组中一些病情重者未行冠造，术后心功能纠正困难，考虑可能与同时合并冠心病有关。
本组病人术前均有严重的心功能损害，手术虽可使血液动力学改善，但由于心肌损害恢复较慢加之手术对心脏的创伤，麻醉药物对心肌的影响，均可加重心功损害，所以术后应维护心功能。关于正性肌力药物多巴胺，除升压外不主张超过5 μg.kg.min，这是因为慢性心衰病人长期交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺(去甲肾上腺素)浓度明显增高，促使心脏β1受体密度降低[1]，导致衰竭的心脏对β肾上腺素能刺激敏感性降低，使多巴胺强心作用减弱，同时却增加了心肌耗氧及致心律失常作用。本组病人术前均有程度不同的钠水潴留，术后早期当补足胶体后尿量往往明显增多，使胶体渗透压维持在2.27～2.67 kPa(17～20 mmHg)后，晶胶体可按需要匀速补给。
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术后并发症的处理：①术后出血：换瓣术后病人由于术前长期肝淤血，凝血机制异常，故胸液多，早期应根据ACT测定结果补足鱼精蛋白，维生素K肌注，呼吸机加用PEEP，输血多应及时补钙以及选输新鲜血等。②心律失常：据报道心脏瓣膜置换术后心律失常的发病率高达84%，其中心室纤颤的死亡率为50%，认为与疾病的严重程度、代谢紊乱、手术创伤、儿茶酚胺增多及药物有关[2]。体外循环术后最常见电解质紊乱是低钾、低镁[3]，使心肌细胞的自律性和兴奋性增加，引起心律失常。术后及时补钾补镁，纠正酸碱平衡失调，保持循环稳定等均为积极方法。根据尿量及血钾监测结果，作者采用深静脉高浓度补钾及补镁，对防治室性心律紊乱效果良好。③抗凝治疗：术后24～48 小时纵膈及心包引流管拔除后开始口服华法令，使凝血酶元时间在正常值的1.5倍，初期应经常化验调整用量。应该强调的是，对肝功受损者抗凝治疗是个棘手问题，在加强保肝治疗同时监测凝血酶原时间，慎重地开始抗凝治疗，其华法令用量比正常肝功者小。
参考文献
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[1]Bristow MR, Durham J, Klein R,et al. Down-regulation of β-adrenergic receptor mRNA in heart cell chronically exposed to norepinephrine. Clin Res, 1991,39:256A.
[2]饭田茂穗，樱井润司，三崎拓郎，他.心藏弁置换术后の不整胍.胸部外科，1980，33：34.
[3]Babka R, Pifarre R. Potassium replacement during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977,73:212.
收稿：1998-12-15
修回：1999-03-07, http://www.100md.com