华法令对二尖瓣狭窄并右房血栓患者抗凝溶栓疗效的20例观察
作者：刘丽华 张淑梅 张华
单位：刘丽华 哈尔滨市第六医院心内科，150030；张淑梅 哈尔滨医科大学第二临床医学院 心内科；张华 哈尔滨市公安医院
关键词：
中国急救医学991017 二尖瓣球囊扩张术(PBMV)是目前治疗有适应证的风湿性心脏病成熟的介入治疗技术，但对有良好的瓣膜条件而又并存左房血栓的患者，该方法受到一定限制[1]。本文报导的哈医大二院20例这类患者，小剂量华法令抗凝溶栓治疗后达到满意疗效，并给予分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象
20例病人均为1997年2月～1999年6月间住院接受PBMV患者。其中男13例，女7例，年龄在32～48岁。本组病人临床诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ～Ⅲ级，心电图显示有心房纤颤。心脏B超证实均存在左心房血栓形成。体查及B超等客观条件均具备于PBMV术的二尖瓣瓣膜条件。
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1.2 超声心动检查及实验室验查
超声心动检查采用美国HP-SONOS 1500型食道超声显像仪(TEE)分别于服药前及口服药后第四周复查TEE。观察指标[1]：附壁血栓最大体积(EM)[2]，二尖瓣口面积(MVA)[3]，左房内径(LA)，生化指标中的凝血酶原时间(PT)，部分凝血活酶时间(KPTT)。
1.3 给药方法
除常规用药外给予小剂量华法令(芬兰ORION制药厂生产)抗凝溶栓治疗。具体方法：每次口服华法令3毫克，2次/日连服3天，第四天起1次/日。于服药前及服药后第4日、1周及以后第2、4周末采血查PT及KPTT，并据此及时调整华法令用量。密切观察皮肤粘膜等各种出血征象。
2 结果
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2.1 超声心动图检查的结果
二尖瓣开口面积平均为中等度狭窄。而瓣膜弹性及装置的形态结构均适宜于行PBMV术。
2.2 左房血栓
18例左房血栓位于左心耳部，1例位于二尖瓣入口处，1例位于肺静脉开口处。血栓溶解消失或溶解缩小，复查2次TEE时血栓EM不再缩小的时间为2～4周。
2.3 生化指标监测
整个随诊检查过程中，PT和KPTT均保持在正常对照值(PT12.5秒，KPTT35秒)的1.5～2倍左右。所有患者均未出现严重的并发症。3例因PT、KPTT延长至对照值2倍以上而伴牙龈出血，调整剂量后症状消失，详见附表。
附表 20例二尖瓣狭窄患者服华法令治疗前后PT变化和KPTT变化(
±s) 指标
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服药前
服 药 后
第4天
1周
2周
4周
PT(秒)
11.8±2.2
24.6±3.7
25.3±5.1
25.9±8.3
24.0±7.6
KPTT(秒)
, 百拇医药
34.2±8.3
69.3±12.3
60±18.7
70.6±19.6
70±18.6
注：服药前后比较采用t检验，P<0.01
3 讨论
风湿性心脏病房颤的存在是导致左心房血栓形成并引起外周动脉栓塞的最主要原因。而检查发现有左房附壁血栓的患者被认为是行PBMV术的禁忌证[2]。近年来，有报道采用抗凝药物溶解左房血栓成功的经验[3]，对保证PBMV术的成功进行具有积极的临床意义[4]。
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本组资料较系统地观察了二尖瓣狭窄合并左房血栓，患者口服小剂量化法令抗凝溶栓的疗效，结果表明这种治疗方案具有良好的溶栓效果及血栓机化效果。绝大数患者在4周内(平均3.6±1.3)左房血栓溶解消失或机化，并且未出现内脏出血的严重并发症。与Inouc等[4]报道的4～6周溶栓时间接近。本组所有患者经华法令溶栓后均成功地实施了PBMV术。
有关华法令溶解血栓的机制目前仍不十分清楚，多数认为可能是溶解血栓形成的同时，原有血栓受此相对活跃的纤溶系统的作用而溶解或机化[3]。另外本研究还发现华法令的使用剂量存在明显的个体差异，2例患者只需每日1.5 mg即可维持1.5倍于正常值的PT值，相反另1例患者在调整剂量后每日需4.5 mg才能维持所要求的PT值，既使血栓EM相近的患者间服药溶栓的时间也有一定差别。另外华法令使用量的个体差异可能是此药与很多药物发生相互作用有关[5]。这些药物包括减少维生素K或华法令吸收的药物如降胆固醇药物消胆胺等；将华法令从白蛋白结合部位替换下来的药物如硫氧唑酮等；增强华法令分解加强抗凝作用的药物如各种抗生素(甲硝唑等)以及H2受体拮抗剂甲氰咪胍；增加抗凝作用的心血管药如奎尼丁和胺碘酮等。在临床应用中应注意这方面的问题。
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总之，本研究表明小剂量华法令口服(3～5 mg/d)对二尖瓣狭窄合并左心房血栓的患者具有良好的溶栓效果，且无严重出血如脑出血的并发症。可作为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并左房血栓患者PBMV术前溶栓疗法的有效方案之一。
参考文献
[1]Vahanian acar J. Mitral valvuloplsasty：The Frence experience. In: Topol Ej(ed). Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994. 1206-1225.
[2]Willins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilation of the mitral value: An analysis of echocardiographic variables related to outcome and mechaism of dilatation. Br Heart J, 1968, 60:299.
, 百拇医药
[3]马长生，刘旭，等.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用的评价.中华心血管病杂志，1996，24(4)：285-287.
[4]Inoue K, Hung JS.Percutaneous transvenous mirtal commissurotomy. The Far East experience. In:Topol EJ(ed). Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994.1226-1242.
[5]李小鹰.最新心血管病用药.北京：人民军医出版社，1997.272-273.
收稿：1999-03-08, 百拇医药
单位：刘丽华 哈尔滨市第六医院心内科，150030；张淑梅 哈尔滨医科大学第二临床医学院 心内科；张华 哈尔滨市公安医院
关键词：
中国急救医学991017 二尖瓣球囊扩张术(PBMV)是目前治疗有适应证的风湿性心脏病成熟的介入治疗技术，但对有良好的瓣膜条件而又并存左房血栓的患者，该方法受到一定限制[1]。本文报导的哈医大二院20例这类患者，小剂量华法令抗凝溶栓治疗后达到满意疗效，并给予分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象
20例病人均为1997年2月～1999年6月间住院接受PBMV患者。其中男13例，女7例，年龄在32～48岁。本组病人临床诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ～Ⅲ级，心电图显示有心房纤颤。心脏B超证实均存在左心房血栓形成。体查及B超等客观条件均具备于PBMV术的二尖瓣瓣膜条件。
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1.2 超声心动检查及实验室验查
超声心动检查采用美国HP-SONOS 1500型食道超声显像仪(TEE)分别于服药前及口服药后第四周复查TEE。观察指标[1]：附壁血栓最大体积(EM)[2]，二尖瓣口面积(MVA)[3]，左房内径(LA)，生化指标中的凝血酶原时间(PT)，部分凝血活酶时间(KPTT)。
1.3 给药方法
除常规用药外给予小剂量华法令(芬兰ORION制药厂生产)抗凝溶栓治疗。具体方法：每次口服华法令3毫克，2次/日连服3天，第四天起1次/日。于服药前及服药后第4日、1周及以后第2、4周末采血查PT及KPTT，并据此及时调整华法令用量。密切观察皮肤粘膜等各种出血征象。
2 结果
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2.1 超声心动图检查的结果
二尖瓣开口面积平均为中等度狭窄。而瓣膜弹性及装置的形态结构均适宜于行PBMV术。
2.2 左房血栓
18例左房血栓位于左心耳部，1例位于二尖瓣入口处，1例位于肺静脉开口处。血栓溶解消失或溶解缩小，复查2次TEE时血栓EM不再缩小的时间为2～4周。
2.3 生化指标监测
整个随诊检查过程中，PT和KPTT均保持在正常对照值(PT12.5秒，KPTT35秒)的1.5～2倍左右。所有患者均未出现严重的并发症。3例因PT、KPTT延长至对照值2倍以上而伴牙龈出血，调整剂量后症状消失，详见附表。
附表 20例二尖瓣狭窄患者服华法令治疗前后PT变化和KPTT变化(
±s) 指标, http://www.100md.com
服药前
服 药 后
第4天
1周
2周
4周
PT(秒)
11.8±2.2
24.6±3.7
25.3±5.1
25.9±8.3
24.0±7.6
KPTT(秒)
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34.2±8.3
69.3±12.3
60±18.7
70.6±19.6
70±18.6
注：服药前后比较采用t检验，P<0.01
3 讨论
风湿性心脏病房颤的存在是导致左心房血栓形成并引起外周动脉栓塞的最主要原因。而检查发现有左房附壁血栓的患者被认为是行PBMV术的禁忌证[2]。近年来，有报道采用抗凝药物溶解左房血栓成功的经验[3]，对保证PBMV术的成功进行具有积极的临床意义[4]。
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本组资料较系统地观察了二尖瓣狭窄合并左房血栓，患者口服小剂量化法令抗凝溶栓的疗效，结果表明这种治疗方案具有良好的溶栓效果及血栓机化效果。绝大数患者在4周内(平均3.6±1.3)左房血栓溶解消失或机化，并且未出现内脏出血的严重并发症。与Inouc等[4]报道的4～6周溶栓时间接近。本组所有患者经华法令溶栓后均成功地实施了PBMV术。
有关华法令溶解血栓的机制目前仍不十分清楚，多数认为可能是溶解血栓形成的同时，原有血栓受此相对活跃的纤溶系统的作用而溶解或机化[3]。另外本研究还发现华法令的使用剂量存在明显的个体差异，2例患者只需每日1.5 mg即可维持1.5倍于正常值的PT值，相反另1例患者在调整剂量后每日需4.5 mg才能维持所要求的PT值，既使血栓EM相近的患者间服药溶栓的时间也有一定差别。另外华法令使用量的个体差异可能是此药与很多药物发生相互作用有关[5]。这些药物包括减少维生素K或华法令吸收的药物如降胆固醇药物消胆胺等；将华法令从白蛋白结合部位替换下来的药物如硫氧唑酮等；增强华法令分解加强抗凝作用的药物如各种抗生素(甲硝唑等)以及H2受体拮抗剂甲氰咪胍；增加抗凝作用的心血管药如奎尼丁和胺碘酮等。在临床应用中应注意这方面的问题。
, http://www.100md.com
总之，本研究表明小剂量华法令口服(3～5 mg/d)对二尖瓣狭窄合并左心房血栓的患者具有良好的溶栓效果，且无严重出血如脑出血的并发症。可作为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并左房血栓患者PBMV术前溶栓疗法的有效方案之一。
参考文献
[1]Vahanian acar J. Mitral valvuloplsasty：The Frence experience. In: Topol Ej(ed). Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994. 1206-1225.
[2]Willins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilation of the mitral value: An analysis of echocardiographic variables related to outcome and mechaism of dilatation. Br Heart J, 1968, 60:299.
, 百拇医药
[3]马长生，刘旭，等.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用的评价.中华心血管病杂志，1996，24(4)：285-287.
[4]Inoue K, Hung JS.Percutaneous transvenous mirtal commissurotomy. The Far East experience. In:Topol EJ(ed). Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994.1226-1242.
[5]李小鹰.最新心血管病用药.北京：人民军医出版社，1997.272-273.
收稿：1999-03-08, 百拇医药