中国持续性植物状态的诊断标准及评分量表
作者：张国瑾 王传民 丁新生
单位：张国瑾 国外医学脑血管疾病分册编辑部，南京 210099曱；王传民 江苏省神经医学会脑复苏研究中心；丁新生 南京医科大学第一附属医院神经内科，210029
关键词：
中国急救医学991059 近年来随着急救医学及监护技术的迅速发展，危重病人的死亡率明显下降，持续性植物状态(PVS)的发病率却明显增加。目前，PVS的标准极不统一，一个国家，甚至一个单位，一所大学都有各自的诊断标准，严重地影响了PVS的诊断、治疗、流行病学调查及预后的判断，各国及各地区的发病率及患病率相差悬殊。现将日本、美国、法国、荷兰及以色列等6国的发病情况列表如下：
表1 6国的PVS估计患病率[1] 国 家
患病率
, 百拇医药
估计方法
英国
27
根据1500例PVS/55500000计算
荷兰
6.7
根据100例PVS/15000000计算
以色列
5.6
根据8年134例PVS/45000000计算
法国
14.2
, 百拇医药
根据人口普查48例PVS/34000000计算
日本
24.7
根据37例PVS/1500000计算
美国
60～100
根据15000～25000例PVS/249975000计算
pts/1000000 Ashwal
从表1看出，6国中以色列的患病率最低(5.6/1000000)，美国最高(60～100/1000000)，多数国家的患病率在10～30/1000000之间。造成这些差异的原因是复杂的，但首先是各国的诊断标准不统一，特别是PVS所需最短观察时间不统一。日本普遍认为植物状态(VS)持续3个月以上才能诊断为PVS，而在英美等国仅需1个月即可诊断为PVS[2]。因此，日本的患病率必然低于美、英等国。
, http://www.100md.com
诊断标准的不统一必然会影响预后的判断。迄今，仍有不少医生认为“PVS”病人好似不可能苏醒的，能够苏醒的就不是“PVS”。但是，事实证明，许多PVS病人在一年内有50%以上的病人恢复了意识[3]，6个月为42%。我们认为造成这种认识上的差别主要由于对PVS的诊断标准不一致。
为此，我们于1996年4月在南京召开了我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会，参加这次会议的有全国著名的神经内科、神经外科、急救医学及神经生理等专家17名，在会上我们首先讨论了指定标准的原则，确定了以下3条原则：①应反映植物状态的基本特征；②有利于鉴别诊断，特别是与昏迷、脑死亡和闭锁综合征鉴别；③容易执行，使一般的临床医生在床边做出诊断。
根据以上原则，我们先后制定了植物状态的诊断标准和PVS的诊断标准。在制定标准前，我们收集了当前国外的8个标准。发现这些标准中，有的比较简明，有的比较繁琐，有的缺乏某些基本特征，有的则把不必要的条款列入，我们对这些标准进行了横向比较。
, 百拇医药
表2 8种植物状态诊断标准的比较
1
2
3
4
5
6
7
8
自动或刺激眼睛
+
+
+
, 百拇医药 +
+
有睡眠觉醒周期
+
+
+
+
+
+
无随意运动
+
+
+
+
, http://www.100md.com
+
+
+
+
不能理解和表达语言
+
+
+
+
+
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+
对自身及周围缺乏认识
+
, http://www.100md.com
+
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不能执行指令
+
+
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缺乏持久的眼球跟踪
+
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, http://www.100md.com
+
脑干反射基本正常
+
+
保持自主的呼吸及血压
+
+
+
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+
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大小便失禁
+
, 百拇医药 +
+
+
无情感反应
+
胃管营养
+
+
卧床不起
+
注：1.Walshi(1981)[5]；2.Dougherty(1981)[6]；3.美国多学科PVS研究组(1994)[2]；4.美国神经病学会(1993)[7]；5.美国儿科学会(1992)[9]；6.日本神经外科学会(1972)[10]；7.Ohtal(1975)[8]；8.美国康复医学大会(1995)[11]。
, http://www.100md.com
我们选择了表2中的某些条款，结合我们自身的经验指定出植物状态的诊断标准：①认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
我们认为，上述标准基本反映了指定标准的原则。例如第3、5、6项都是VS的基本特征，是昏迷病人所不具备的，而第2及第7项可作为与脑死亡的鉴别要点。
关于VS的诊断是否需要客观检查如EEG、SEP、rCBF、CT、MRI等，我们认为，这些检查可能为我们提供一些有价值的信息，但并不能根据这些检查证实诊断，它们只能作为辅助诊断措施，也可以作为随访观察病情的有用手段。
关于PVS的诊断 VS持续多久才能称为“PVS”，日本学者多数主张VS持续3个月才称为PVS。因为脑损伤的头3个月内完全恢复的机会较多，缺氧-缺血性脑病者只有在1～3个月后才能确诊为PVS[19]。Bricolo(1980)指出外伤性昏迷病人必须在一年后才能肯定为“PVS”[12]。相反，Hausofic(1985)则主张持续2个月以上才能确定为PVS[13]。但是，美多学科PVS研究组将PVS定义为：急性外伤性及非外伤性脑损伤的VS持续一个月后为PVS[2]。
, 百拇医药
我们认为，无论是外伤性或非外伤性VS持续一个月都应称为PVS。根据外伤性昏迷资料库的统计，即使在头三个月内的33%的PVS病人恢复了意识，但在3～6月期间仍有9%恢复意识，6～12月间又有10%恢复意识。因此，持续一个月即可认为是“持续性”。
至于永久性植物状态的定义，我们没有讨论，美国PVS专题研究组的意见是外伤性PVS持续12个月以上即可判定为永久性，而非外伤性PVS持续只需3个月。我们同意这一意见，因为这是根据大量资料统计的结果。
关于PVS的评分量表 对于意识障碍的评定，国外已有多种量表，国内最常用的是Gasgow昏迷量表。但此量表只适用于意识障碍的急性期，而PVS是一种慢性意识障碍。我们曾采用Rappaport的残废等级量表(DRS)，此量表虽然也能评定PVS，但主要用于残废功能的评定。我们也用过Rappaport的昏迷/近似昏迷量表(CNS)[14]，此量表虽然可测定低水平的意识障碍病人的细微临床变化，但测定方法过于繁琐，而且不能全面反映PVS病人的实际情况。日本在The Society for Treatment of Coma文集上介绍了多种量表，我们比较了日本大学、Jsono、Eheva、Fujiwara及Horie的量表[15]，结合我们对随即抽取的20例PVS病人6个月的临床演变制定了我们的评定标准。我们发现执行指令、眼球跟踪、情感反应、肢体运动、语言及吞咽等6项是最重要的。
, 百拇医药
表3 PVS的评分量表(南京，1996) 反 应
评 分
反 应
评 分
执行命令
情感反应
无
0
无
0
微弱动作
1
偶流泪
, http://www.100md.com
1
能执行简单指令
2
能哭笑
2
能执行各种指令
3
正常情感反应
3
语言
眼球运动
无
0
, 百拇医药 无
0
能哼哼
1
偶有眼球跟踪
1
能说单词
2
经常眼球跟踪
2
能说整句
3
有意注视
3
, 百拇医药
肢体运动
吞咽
无
0
无
0
刺激后运动
1
能吞咽流质
1
无目的随意运动
2
能吞咽稠食
, 百拇医药 2
有目的随意运动
3
能咀嚼
3
上述量表简便易行，我们用于临床可基本反映病情的变化，但是要判断病人是否脱离植物状态，不能单纯根据分数，更重要的是根据病人能否执行指令。
参考文献
[1]Ashwal S.The persistent vegetative state in infancy and childhood.In:Frank Y,ed.Pediatric Behavioral Neurology.Boca Raton,CRC Press,1995，118.
, 百拇医药
[2]The Multi-Society Task Force on PVS.Medical aspects of the persistent vegetative state(First oftwo parts).N Engl J Med,1994,330:1499-1508.
[3]The Multi-Society Task Force on PVS.Medical aspects of the persistent vegetative state (Second of two parts).N Eng J Med,1994,330:1572-1579.
[4]The Royal Hospital for Neuro-disability.International working party report on the vegetative state.Putney,London,1996.36-38.
, http://www.100md.com
[5]Walshe TM.Brain death and persistent vegetative state.In:Samuels MA(ed).Manual of Neurologic Therapeutics.Little Brown Co.,Boston,1981.132-133.
[6]Dougherty JH Jr,Rowlinson DG.Hypoxic-ischemic brain injury and the vegetative state:clinical and neuropathologic correlation.Neurology,1981,31:991-997.
[7]ANA Committee on Ethical Affair.Persistent vegetative state:report of the American Neurological Asociation Committee of Ethetical Affairs.Ann Neurol,1993,33:386-390.
, 百拇医药
[8]Ohta T,Yamashita S,Ozaki T,et al.“Vegetative syndrome”：it's definition.Taumatology,1975,6:166-174.
[9]Ashwal S,Bale IF.Corlter DL,et al.The persistent vegetative state in children:report of the Child Neurology Society Ethics Committee.Ann Neurol,1992,32:570-576.
[10]Fujiwara S,Ogakawa K,Nakasato N,et al.Brain MRIs of twenty-five patients with prolonged disturbance of consciousness after head injury:analysis in the chronic stage.The Society for Treatment of Coma,1993,2:89-98.
, 百拇医药
[11]American Congress of Rehabilitition Medicine.Recommandations for use of uniform nonmenclature pertinent to patients with severe alterations in consciousness.Arch Phys Rehabil,1995,76:205-209.
[12]Brcolo A, Trazzi S,Feriotti G.Prolonged posttraumatic unconsciousness:therapeutic assets and liabilities.J Neurosurg,1980,52:625-634.
[13]Hsotia PL.Persistent vegetative state:review and report of electrodialostic studies in eight cases.Arch Neurol,1985,42:1048-1052.
, 百拇医药
[14]Rappaport M,Hall KM,Hopkins HK,et al.Disability rating scale for severe head trauma:comato community.Arch Phys Med Rehabil,1982,63:118-123.
[15]Isono M, Fujiki M,Kaga A,et al.Scoring of the persistent vegetative state.The Society for Treatment of Coma,1993,2:153-158.
[16]Yamamoto T,Fukaya T,Hirayama T,et al.Deep brain and sponal stimulation therapy in persistent vegetative state:changes in PGD2,PGD2 and monoamine in cerebrolspinal fluid.The Society for Treatment of Coma,1993,2:63-70.
, 百拇医药
[17]Ehara K,Yamaguchi M,Asada M,et al.A Neurologically based gradingsystem for evaluating persistent disturbances in consciousness.The Society for Treatment of Coma,1994,3:141-147.
[18]Horie T,Kono M,Odaki M,et al.Is persistent vegetative state erally unconscious?The Society for Treatment of coma,1995,4:129-138.
[19]Higashi K,Sakata Y,Hatano M,et al. Epidemiological studies on patients with a persistent vegetative state.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1977, 40:876-885.
收稿：1999-04-20, 百拇医药
单位：张国瑾 国外医学脑血管疾病分册编辑部，南京 210099曱；王传民 江苏省神经医学会脑复苏研究中心；丁新生 南京医科大学第一附属医院神经内科，210029
关键词：
中国急救医学991059 近年来随着急救医学及监护技术的迅速发展，危重病人的死亡率明显下降，持续性植物状态(PVS)的发病率却明显增加。目前，PVS的标准极不统一，一个国家，甚至一个单位，一所大学都有各自的诊断标准，严重地影响了PVS的诊断、治疗、流行病学调查及预后的判断，各国及各地区的发病率及患病率相差悬殊。现将日本、美国、法国、荷兰及以色列等6国的发病情况列表如下：
表1 6国的PVS估计患病率[1] 国 家
患病率
, 百拇医药
估计方法
英国
27
根据1500例PVS/55500000计算
荷兰
6.7
根据100例PVS/15000000计算
以色列
5.6
根据8年134例PVS/45000000计算
法国
14.2
, 百拇医药
根据人口普查48例PVS/34000000计算
日本
24.7
根据37例PVS/1500000计算
美国
60～100
根据15000～25000例PVS/249975000计算
pts/1000000 Ashwal
从表1看出，6国中以色列的患病率最低(5.6/1000000)，美国最高(60～100/1000000)，多数国家的患病率在10～30/1000000之间。造成这些差异的原因是复杂的，但首先是各国的诊断标准不统一，特别是PVS所需最短观察时间不统一。日本普遍认为植物状态(VS)持续3个月以上才能诊断为PVS，而在英美等国仅需1个月即可诊断为PVS[2]。因此，日本的患病率必然低于美、英等国。
, http://www.100md.com
诊断标准的不统一必然会影响预后的判断。迄今，仍有不少医生认为“PVS”病人好似不可能苏醒的，能够苏醒的就不是“PVS”。但是，事实证明，许多PVS病人在一年内有50%以上的病人恢复了意识[3]，6个月为42%。我们认为造成这种认识上的差别主要由于对PVS的诊断标准不一致。
为此，我们于1996年4月在南京召开了我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会，参加这次会议的有全国著名的神经内科、神经外科、急救医学及神经生理等专家17名，在会上我们首先讨论了指定标准的原则，确定了以下3条原则：①应反映植物状态的基本特征；②有利于鉴别诊断，特别是与昏迷、脑死亡和闭锁综合征鉴别；③容易执行，使一般的临床医生在床边做出诊断。
根据以上原则，我们先后制定了植物状态的诊断标准和PVS的诊断标准。在制定标准前，我们收集了当前国外的8个标准。发现这些标准中，有的比较简明，有的比较繁琐，有的缺乏某些基本特征，有的则把不必要的条款列入，我们对这些标准进行了横向比较。
, 百拇医药
表2 8种植物状态诊断标准的比较
1
2
3
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8
自动或刺激眼睛
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有睡眠觉醒周期
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无随意运动
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不能理解和表达语言
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对自身及周围缺乏认识
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不能执行指令
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缺乏持久的眼球跟踪
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脑干反射基本正常
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保持自主的呼吸及血压
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大小便失禁
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无情感反应
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胃管营养
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卧床不起
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注：1.Walshi(1981)[5]；2.Dougherty(1981)[6]；3.美国多学科PVS研究组(1994)[2]；4.美国神经病学会(1993)[7]；5.美国儿科学会(1992)[9]；6.日本神经外科学会(1972)[10]；7.Ohtal(1975)[8]；8.美国康复医学大会(1995)[11]。
, http://www.100md.com
我们选择了表2中的某些条款，结合我们自身的经验指定出植物状态的诊断标准：①认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
我们认为，上述标准基本反映了指定标准的原则。例如第3、5、6项都是VS的基本特征，是昏迷病人所不具备的，而第2及第7项可作为与脑死亡的鉴别要点。
关于VS的诊断是否需要客观检查如EEG、SEP、rCBF、CT、MRI等，我们认为，这些检查可能为我们提供一些有价值的信息，但并不能根据这些检查证实诊断，它们只能作为辅助诊断措施，也可以作为随访观察病情的有用手段。
关于PVS的诊断 VS持续多久才能称为“PVS”，日本学者多数主张VS持续3个月才称为PVS。因为脑损伤的头3个月内完全恢复的机会较多，缺氧-缺血性脑病者只有在1～3个月后才能确诊为PVS[19]。Bricolo(1980)指出外伤性昏迷病人必须在一年后才能肯定为“PVS”[12]。相反，Hausofic(1985)则主张持续2个月以上才能确定为PVS[13]。但是，美多学科PVS研究组将PVS定义为：急性外伤性及非外伤性脑损伤的VS持续一个月后为PVS[2]。
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我们认为，无论是外伤性或非外伤性VS持续一个月都应称为PVS。根据外伤性昏迷资料库的统计，即使在头三个月内的33%的PVS病人恢复了意识，但在3～6月期间仍有9%恢复意识，6～12月间又有10%恢复意识。因此，持续一个月即可认为是“持续性”。
至于永久性植物状态的定义，我们没有讨论，美国PVS专题研究组的意见是外伤性PVS持续12个月以上即可判定为永久性，而非外伤性PVS持续只需3个月。我们同意这一意见，因为这是根据大量资料统计的结果。
关于PVS的评分量表 对于意识障碍的评定，国外已有多种量表，国内最常用的是Gasgow昏迷量表。但此量表只适用于意识障碍的急性期，而PVS是一种慢性意识障碍。我们曾采用Rappaport的残废等级量表(DRS)，此量表虽然也能评定PVS，但主要用于残废功能的评定。我们也用过Rappaport的昏迷/近似昏迷量表(CNS)[14]，此量表虽然可测定低水平的意识障碍病人的细微临床变化，但测定方法过于繁琐，而且不能全面反映PVS病人的实际情况。日本在The Society for Treatment of Coma文集上介绍了多种量表，我们比较了日本大学、Jsono、Eheva、Fujiwara及Horie的量表[15]，结合我们对随即抽取的20例PVS病人6个月的临床演变制定了我们的评定标准。我们发现执行指令、眼球跟踪、情感反应、肢体运动、语言及吞咽等6项是最重要的。
, 百拇医药
表3 PVS的评分量表(南京，1996) 反 应
评 分
反 应
评 分
执行命令
情感反应
无
0
无
0
微弱动作
1
偶流泪
, http://www.100md.com
1
能执行简单指令
2
能哭笑
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能执行各种指令
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正常情感反应
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语言
眼球运动
无
0
, 百拇医药 无
0
能哼哼
1
偶有眼球跟踪
1
能说单词
2
经常眼球跟踪
2
能说整句
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有意注视
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肢体运动
吞咽
无
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无
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刺激后运动
1
能吞咽流质
1
无目的随意运动
2
能吞咽稠食
, 百拇医药 2
有目的随意运动
3
能咀嚼
3
上述量表简便易行，我们用于临床可基本反映病情的变化，但是要判断病人是否脱离植物状态，不能单纯根据分数，更重要的是根据病人能否执行指令。
参考文献
[1]Ashwal S.The persistent vegetative state in infancy and childhood.In:Frank Y,ed.Pediatric Behavioral Neurology.Boca Raton,CRC Press,1995，118.
, 百拇医药
[2]The Multi-Society Task Force on PVS.Medical aspects of the persistent vegetative state(First oftwo parts).N Engl J Med,1994,330:1499-1508.
[3]The Multi-Society Task Force on PVS.Medical aspects of the persistent vegetative state (Second of two parts).N Eng J Med,1994,330:1572-1579.
[4]The Royal Hospital for Neuro-disability.International working party report on the vegetative state.Putney,London,1996.36-38.
, http://www.100md.com
[5]Walshe TM.Brain death and persistent vegetative state.In:Samuels MA(ed).Manual of Neurologic Therapeutics.Little Brown Co.,Boston,1981.132-133.
[6]Dougherty JH Jr,Rowlinson DG.Hypoxic-ischemic brain injury and the vegetative state:clinical and neuropathologic correlation.Neurology,1981,31:991-997.
[7]ANA Committee on Ethical Affair.Persistent vegetative state:report of the American Neurological Asociation Committee of Ethetical Affairs.Ann Neurol,1993,33:386-390.
, 百拇医药
[8]Ohta T,Yamashita S,Ozaki T,et al.“Vegetative syndrome”：it's definition.Taumatology,1975,6:166-174.
[9]Ashwal S,Bale IF.Corlter DL,et al.The persistent vegetative state in children:report of the Child Neurology Society Ethics Committee.Ann Neurol,1992,32:570-576.
[10]Fujiwara S,Ogakawa K,Nakasato N,et al.Brain MRIs of twenty-five patients with prolonged disturbance of consciousness after head injury:analysis in the chronic stage.The Society for Treatment of Coma,1993,2:89-98.
, 百拇医药
[11]American Congress of Rehabilitition Medicine.Recommandations for use of uniform nonmenclature pertinent to patients with severe alterations in consciousness.Arch Phys Rehabil,1995,76:205-209.
[12]Brcolo A, Trazzi S,Feriotti G.Prolonged posttraumatic unconsciousness:therapeutic assets and liabilities.J Neurosurg,1980,52:625-634.
[13]Hsotia PL.Persistent vegetative state:review and report of electrodialostic studies in eight cases.Arch Neurol,1985,42:1048-1052.
, 百拇医药
[14]Rappaport M,Hall KM,Hopkins HK,et al.Disability rating scale for severe head trauma:comato community.Arch Phys Med Rehabil,1982,63:118-123.
[15]Isono M, Fujiki M,Kaga A,et al.Scoring of the persistent vegetative state.The Society for Treatment of Coma,1993,2:153-158.
[16]Yamamoto T,Fukaya T,Hirayama T,et al.Deep brain and sponal stimulation therapy in persistent vegetative state:changes in PGD2,PGD2 and monoamine in cerebrolspinal fluid.The Society for Treatment of Coma,1993,2:63-70.
, 百拇医药
[17]Ehara K,Yamaguchi M,Asada M,et al.A Neurologically based gradingsystem for evaluating persistent disturbances in consciousness.The Society for Treatment of Coma,1994,3:141-147.
[18]Horie T,Kono M,Odaki M,et al.Is persistent vegetative state erally unconscious?The Society for Treatment of coma,1995,4:129-138.
[19]Higashi K,Sakata Y,Hatano M,et al. Epidemiological studies on patients with a persistent vegetative state.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1977, 40:876-885.
收稿：1999-04-20, 百拇医药