脑膜原发性恶性黑色素瘤
作者：张晓娟 李南云 孙桂勤 严小娟
单位：南京军区南京总医院病理科(210002)
关键词：
江苏医药991128 中枢神经系统原发性恶性黑色素瘤占黑色素性肿瘤的1%[1]，其中脑膜的原发性恶性黑色素瘤更为少见，仅占颅内肿瘤的0.17%[2，3]。国内仅见少数报道。作者遇见1例，报告如下，并对此瘤的组织起源、诊断标准及鉴别诊断等进行讨论。
病例报告
患者男性，28岁，因头顶部包块，渐进性增大5个月伴疼痛不适于1996年12月10日入院。患者曾于1989年在外院行“左隐睾切除术”，术后病理疑“内胚窦瘤”化疗一个疗程。二年前曾有右头顶部外伤史。入院体检：右顶部约3cm×3cm×2cm的肿块，质硬，固定，轻度压痛，局部头皮未见异常。全身皮肤未发现黑痣。神经系统检查未见异常。头部摄片示右顶骨可见大片不规则密度减低影约4.5cm×3cm，边界欠清晰，累及板障及内板，外板变薄。初步诊断：颅骨嗜酸性肉芽肿。头颅MRI示病灶位于右顶骨下约7.5cm×6cm×1.3cm，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，邻近右顶骨板障及内板受侵，骨质破坏。一周后在全麻下行右顶部肿块全切除术。术中见局部硬脑膜黑色肿块，范围7cm×6cm，呈点状侵入上矢状窦，向外侵犯颅骨内板、板障。连同颅骨、骨膜及硬脑膜一并切除。术后未经放疗及化疗。半年后复查头颅MRI，示右顶部脑膜肿块，约5cm×5cm×1.2cm，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。诊断：右顶部脑膜恶性黑色素瘤复发。未作任何治疗。随访：于1997年10月死亡。
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病理检查：巨检示颅骨6cm×5.5cm×1.6cm，颅骨下见一黑色肿块5cm×5cm×1.2cm大小，质韧，骨质有破坏。镜检示瘤细胞呈巢状或弥漫性分布，细胞为两种形态：一种为梭形细胞，胞浆内大量黑色素颗粒，掩盖细胞核；另一种为多边形或卵圆形细胞，胞浆丰富，部分透明，部分淡嗜酸，含少量黑色素颗粒。细胞核卵圆形，核异型明显，可见多核，病理性核分裂4～5个/HPF(见封三图1、2)。核仁红，显著。肿瘤见大片不规则坏死区，并有出血。肿瘤边缘为硬脑膜，瘤细胞呈巢状侵犯颅骨，分布于成熟之骨小梁之间(见封三图3、4)。免疫组织化学染色：瘤细胞示HMB45(+)，Vim(+)，S-100(+)，EMA(-)，GFAP(-)，NSE(-)(见封三图5、6)。病理诊断：右顶部脑膜恶性黑色素瘤，侵犯顶骨。
图1 瘤细胞呈多边形或卵圆形,胞浆内可见黑色素颗粒,核异型,可见多核,并见病理性核分裂HE×300
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图2 瘤细胞弥漫分布,细胞卵圆或短梭形,胞浆内无黑色素颗粒,可见“气球”样细胞及“月牙”样细胞HE×150
图3 瘤组织分布于硬脑膜,胞浆内可见大量黑色素颗粒HE×75
图4 瘤组织侵犯颅骨HE×75
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图5 瘤细胞浆内含HEMB45阳性颗粒 HEMB45免疫组化染色×150
图6瘤细胞浆内含S-100阳性颗粒。S-100免疫组化染色300
讨 论
黑色素细胞(melanocyte)起源于神经嵴，原始胚细胞在胚层发育过程中，首先发育成黑色素母细胞，当到达表皮层或人体色素组织后演变成黑色素细胞。原始胚细胞具有向黑色素细胞和神经组织双向分化的能力，神经黑色素(neromelanin)存在于正常延脑及脊髓侧面的软脑膜等处。因此，黑色素瘤大部分起源于颅内或脊柱的软脑脊膜，偶尔起源于硬脑膜[4]。本例为一起源于右顶部硬脑膜的恶性黑色素瘤，非常少见。
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原发性脑膜恶性黑色素瘤可发生在任何年龄，以中青年(20～50岁)较多见，男性多于女性[5]。由于发病率低，术前很难诊断。临床常以进行性颅内压增高为主要表现。根据Hayward[1]提出的诊断标准，本例诊断依据有三：(1)中枢神经系统外未发现色素痣及恶性黑色素瘤。(2)肿瘤与神经根无关。(3)根据MRI及术中定位、术后病理证实。
脑膜原发性恶性黑色素瘤的鉴别诊断主要包括：色素性脑膜瘤，脑膜原发性黑色素细胞瘤，转移性恶性黑色素瘤。
1.色素性脑膜瘤
是一起源于脑膜上皮细胞的良性肿瘤。文献中报告不多，一般出现在纤维细胞型脑膜瘤中[6]。表现为一般脑膜瘤的病理特点：可见梭形细胞或上皮细胞，往往有较典型的漩涡状排列方式，常常含砂粒体成分或局灶性钙化。光镜诊断一般不困难。免疫组织化学染色：EMA(+)，Vim(+)。电镜检查可见特殊的细胞间连接及桥粒体等，均支持为脑膜上皮起源。
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2.脑膜原发性黑色素细胞瘤
脑膜黑色素细胞瘤是1972年Limas和Tio首次提出的，此后髓内、外的黑色素细胞瘤相继有报道[7，8]。本瘤与恶性黑色素瘤的鉴别有时十分困难，鉴别主要根据本瘤[7，9]：(1)有较长的病史；(2)CT及MRI形态与脑膜瘤相似；(3)有相对完整的包膜；(4)单一的组织学形态，个别地区有出血，但无坏死，病理性核分裂<3个/50HPF。脑膜黑色素细胞瘤有时可向周围组织内侵犯，并可在同一部位复发，提示有低度恶性生物学行为。文献报道，虽然本瘤对放射治疗效果不肯定，但病人生存率较高。Bakody[7]于1950年报道一例存活28年之久。而脑膜原发性恶性黑色素瘤对放疗、化疗均不敏感，预后很差，生存期仅4～6个月[1]。本例术后6个月复发，10个月后死于本瘤；肿瘤无明确界限，向矢状窦侵入，并向颅骨侵犯引起骨质破坏；光镜检查见瘤细胞多种形态，大片出血、坏死、核分裂相易见，均支持恶性黑色素瘤的诊断。
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3.脑膜转移性恶性黑色素瘤
脑膜转移性恶性黑色素瘤较常见。Magid等[10]报道中枢神经系统的转移性恶性黑色素瘤为颅内转移瘤的第三位，仅次于乳腺癌及肺癌。有恶性黑色素瘤病史者发生脑转移率为1.4%～15.7%，而在尸体解剖中可高达90%。可见恶性黑色素瘤易发生颅内转移，而其中又以向脑膜转移者占多数。一般都能找到体表的皮肤原发性恶性黑色素瘤(有的为视网膜恶性黑色素瘤)，经过淋巴道或血道转移至脑，在脑膜上形成散在多个黑色结节。因此，对有恶性黑色素瘤病史者，做常规头颅CT或MRI检查是非常必要的。本例全身皮肤经过仔细检查未发现黑痣或恶性黑色素瘤，所以符合脑膜原发者。
一般认为恶性黑色素瘤的发病与日光、种族、外伤、免疫、遗传等因素有关。本例于起病二年前曾有右头顶部外伤史，其对恶性黑色素瘤的发生所起作用，尚待进一步探讨。
张晓娟:南通市第一人民医院病理科进修医师
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参考文献
[1]Yamasaki T， et al. Neurosurgery 1989；25：117.
[2]李荣基.天津医学杂志肿瘤学副刊1963；1：181.
[3]黄文清.神经肿瘤病理学.上海：上海科学技术出版社，1982；211.
[4]周怀伟.中国肿瘤临床1995；22：400.
[5]黎辉，等.湖北医科大学学报1995；16：287.
[6]刘复生，等.肿瘤病理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997；1967.
[7]Ibanez J，et al.Histopathology 1997；30：576.
[8] Magni C，et al.J Neuroradiol 1996；23：41.
[9]Litofsky S，et al.Neurosurgery 1992；31：945.
[10]Magid H，et al.Cancer 1978；42：660., http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院病理科(210002)
关键词：
江苏医药991128 中枢神经系统原发性恶性黑色素瘤占黑色素性肿瘤的1%[1]，其中脑膜的原发性恶性黑色素瘤更为少见，仅占颅内肿瘤的0.17%[2，3]。国内仅见少数报道。作者遇见1例，报告如下，并对此瘤的组织起源、诊断标准及鉴别诊断等进行讨论。
病例报告
患者男性，28岁，因头顶部包块，渐进性增大5个月伴疼痛不适于1996年12月10日入院。患者曾于1989年在外院行“左隐睾切除术”，术后病理疑“内胚窦瘤”化疗一个疗程。二年前曾有右头顶部外伤史。入院体检：右顶部约3cm×3cm×2cm的肿块，质硬，固定，轻度压痛，局部头皮未见异常。全身皮肤未发现黑痣。神经系统检查未见异常。头部摄片示右顶骨可见大片不规则密度减低影约4.5cm×3cm，边界欠清晰，累及板障及内板，外板变薄。初步诊断：颅骨嗜酸性肉芽肿。头颅MRI示病灶位于右顶骨下约7.5cm×6cm×1.3cm，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，邻近右顶骨板障及内板受侵，骨质破坏。一周后在全麻下行右顶部肿块全切除术。术中见局部硬脑膜黑色肿块，范围7cm×6cm，呈点状侵入上矢状窦，向外侵犯颅骨内板、板障。连同颅骨、骨膜及硬脑膜一并切除。术后未经放疗及化疗。半年后复查头颅MRI，示右顶部脑膜肿块，约5cm×5cm×1.2cm，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。诊断：右顶部脑膜恶性黑色素瘤复发。未作任何治疗。随访：于1997年10月死亡。
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病理检查：巨检示颅骨6cm×5.5cm×1.6cm，颅骨下见一黑色肿块5cm×5cm×1.2cm大小，质韧，骨质有破坏。镜检示瘤细胞呈巢状或弥漫性分布，细胞为两种形态：一种为梭形细胞，胞浆内大量黑色素颗粒，掩盖细胞核；另一种为多边形或卵圆形细胞，胞浆丰富，部分透明，部分淡嗜酸，含少量黑色素颗粒。细胞核卵圆形，核异型明显，可见多核，病理性核分裂4～5个/HPF(见封三图1、2)。核仁红，显著。肿瘤见大片不规则坏死区，并有出血。肿瘤边缘为硬脑膜，瘤细胞呈巢状侵犯颅骨，分布于成熟之骨小梁之间(见封三图3、4)。免疫组织化学染色：瘤细胞示HMB45(+)，Vim(+)，S-100(+)，EMA(-)，GFAP(-)，NSE(-)(见封三图5、6)。病理诊断：右顶部脑膜恶性黑色素瘤，侵犯顶骨。
图1 瘤细胞呈多边形或卵圆形,胞浆内可见黑色素颗粒,核异型,可见多核,并见病理性核分裂HE×300
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图2 瘤细胞弥漫分布,细胞卵圆或短梭形,胞浆内无黑色素颗粒,可见“气球”样细胞及“月牙”样细胞HE×150
图3 瘤组织分布于硬脑膜,胞浆内可见大量黑色素颗粒HE×75
图4 瘤组织侵犯颅骨HE×75
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图5 瘤细胞浆内含HEMB45阳性颗粒 HEMB45免疫组化染色×150
图6瘤细胞浆内含S-100阳性颗粒。S-100免疫组化染色300
讨 论
黑色素细胞(melanocyte)起源于神经嵴，原始胚细胞在胚层发育过程中，首先发育成黑色素母细胞，当到达表皮层或人体色素组织后演变成黑色素细胞。原始胚细胞具有向黑色素细胞和神经组织双向分化的能力，神经黑色素(neromelanin)存在于正常延脑及脊髓侧面的软脑膜等处。因此，黑色素瘤大部分起源于颅内或脊柱的软脑脊膜，偶尔起源于硬脑膜[4]。本例为一起源于右顶部硬脑膜的恶性黑色素瘤，非常少见。
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原发性脑膜恶性黑色素瘤可发生在任何年龄，以中青年(20～50岁)较多见，男性多于女性[5]。由于发病率低，术前很难诊断。临床常以进行性颅内压增高为主要表现。根据Hayward[1]提出的诊断标准，本例诊断依据有三：(1)中枢神经系统外未发现色素痣及恶性黑色素瘤。(2)肿瘤与神经根无关。(3)根据MRI及术中定位、术后病理证实。
脑膜原发性恶性黑色素瘤的鉴别诊断主要包括：色素性脑膜瘤，脑膜原发性黑色素细胞瘤，转移性恶性黑色素瘤。
1.色素性脑膜瘤
是一起源于脑膜上皮细胞的良性肿瘤。文献中报告不多，一般出现在纤维细胞型脑膜瘤中[6]。表现为一般脑膜瘤的病理特点：可见梭形细胞或上皮细胞，往往有较典型的漩涡状排列方式，常常含砂粒体成分或局灶性钙化。光镜诊断一般不困难。免疫组织化学染色：EMA(+)，Vim(+)。电镜检查可见特殊的细胞间连接及桥粒体等，均支持为脑膜上皮起源。
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2.脑膜原发性黑色素细胞瘤
脑膜黑色素细胞瘤是1972年Limas和Tio首次提出的，此后髓内、外的黑色素细胞瘤相继有报道[7，8]。本瘤与恶性黑色素瘤的鉴别有时十分困难，鉴别主要根据本瘤[7，9]：(1)有较长的病史；(2)CT及MRI形态与脑膜瘤相似；(3)有相对完整的包膜；(4)单一的组织学形态，个别地区有出血，但无坏死，病理性核分裂<3个/50HPF。脑膜黑色素细胞瘤有时可向周围组织内侵犯，并可在同一部位复发，提示有低度恶性生物学行为。文献报道，虽然本瘤对放射治疗效果不肯定，但病人生存率较高。Bakody[7]于1950年报道一例存活28年之久。而脑膜原发性恶性黑色素瘤对放疗、化疗均不敏感，预后很差，生存期仅4～6个月[1]。本例术后6个月复发，10个月后死于本瘤；肿瘤无明确界限，向矢状窦侵入，并向颅骨侵犯引起骨质破坏；光镜检查见瘤细胞多种形态，大片出血、坏死、核分裂相易见，均支持恶性黑色素瘤的诊断。
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3.脑膜转移性恶性黑色素瘤
脑膜转移性恶性黑色素瘤较常见。Magid等[10]报道中枢神经系统的转移性恶性黑色素瘤为颅内转移瘤的第三位，仅次于乳腺癌及肺癌。有恶性黑色素瘤病史者发生脑转移率为1.4%～15.7%，而在尸体解剖中可高达90%。可见恶性黑色素瘤易发生颅内转移，而其中又以向脑膜转移者占多数。一般都能找到体表的皮肤原发性恶性黑色素瘤(有的为视网膜恶性黑色素瘤)，经过淋巴道或血道转移至脑，在脑膜上形成散在多个黑色结节。因此，对有恶性黑色素瘤病史者，做常规头颅CT或MRI检查是非常必要的。本例全身皮肤经过仔细检查未发现黑痣或恶性黑色素瘤，所以符合脑膜原发者。
一般认为恶性黑色素瘤的发病与日光、种族、外伤、免疫、遗传等因素有关。本例于起病二年前曾有右头顶部外伤史，其对恶性黑色素瘤的发生所起作用，尚待进一步探讨。
张晓娟:南通市第一人民医院病理科进修医师
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参考文献
[1]Yamasaki T， et al. Neurosurgery 1989；25：117.
[2]李荣基.天津医学杂志肿瘤学副刊1963；1：181.
[3]黄文清.神经肿瘤病理学.上海：上海科学技术出版社，1982；211.
[4]周怀伟.中国肿瘤临床1995；22：400.
[5]黎辉，等.湖北医科大学学报1995；16：287.
[6]刘复生，等.肿瘤病理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997；1967.
[7]Ibanez J，et al.Histopathology 1997；30：576.
[8] Magni C，et al.J Neuroradiol 1996；23：41.
[9]Litofsky S，et al.Neurosurgery 1992；31：945.
[10]Magid H，et al.Cancer 1978；42：660., http://www.100md.com