医源性胆管损伤17例体会
作者：吴 醒
单位：溧阳市人民医院普外科(213300)
关键词：
江苏医药991126 本院1988年～1998年共处理医源性胆管损伤17例，根据这17例处理结果，总结分析如下。
临床资料
一、一般情况 单纯胆囊切除术损伤胆管15例，胆总管探查术损伤胆管2例。其中男3例，女14例，年龄35～71岁。
二、损伤类型及部位 胆管横断3例，结扎2例，胆管破损12例。5例损伤肝总管，12例损伤胆总管，除1例损伤胆总管远端外，余均损伤在胆囊颈管开口附近。
三、损伤后发现的时间及临床表现 术中发现12例，术后胆瘘3例，其中2例导致胆汁性腹膜炎，于术后第3天手术证实。另1例因术后皮管引流出较多胆汁，于术后第3天经“T”管造影证实胆总管远端有破损，考虑是用小探子探查时用力过猛造成。术后第3天出现黄疸伴肝区胀痛1例，再次手术证实胆总管被误扎。术后3天“T”管无胆汁伴黄疸1例，再次手术证实肝总管被缝扎。
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四、治疗与结果 2例胆管横断及2例误扎者，分别于手术当时及或二次手术时行胆肠Roux-en-Y吻合术，其中1例横断者行胆总管端端吻合并置“T”管引流3个月，半年后因吻合口狭窄再次行胆肠Roux-en-Y吻合术。1例探子戳伤者经皮管引流保守治疗3周痊愈，余11例均行胆总管切开置“T”管引流2周痊愈，未曾发现并发症及后遗症。
讨 论
一、损伤原因
1.施术者过于自信，草率操作。本组有4例为同一位相当有经验的外科医师所为。
2.施术者经验不足。本组1例术中缝扎肝总管者，因胆囊动脉出血，止血时盲目缝扎而发生。有时因局部炎症粘连或解剖变异等因素，造成胆囊三角区部位不清，使顺行或完整切除胆囊困难，而术者又因经验不足所致误伤。
3.探查时误伤胆管。其原因可能是胆管径路有变异或术者不了解胆管解剖及用力不当。本组有1例胆总管下段被小探子戳破。
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4.客观因素。肥胖、麻醉不满意、灯光不理想等等，以致暴露困难，术野不清，施术者强行操作。本组有3例与肥胖、麻醉不满意有关。
二、损伤的预防
1.重要的预防措施是解除施术者主观方面的误伤因素。其因素有：(1)过分自信或存有侥幸心理。胆囊管切断要做到一看、二牵、三切断，且不能忽视胆囊切除后的“三查”常规，即查肝总管、胆总管，手术野有否胆漏，胆囊标本上是否有胆囊管以外管道附着。(2)图好看而盲目取小切口。这势必影响术野的暴露，导致操作困难，应急能力下降，而且影响腹腔脏器探查。(3)为省事，为顾面子，在麻醉不满意，灯光不理想时勉强操作，盲目追求速度，不遵守操作规则。
2.提高施术者业务水平是减少误伤的保障条件。主要包括施术者熟悉胆道解剖部位，了解可能存在的变异，提高术中情况的判断力和应急力。如术式的选择，不能盲目追求胆囊全切除，有时只能部分切除，甚至只能行胆囊切开取石，不应强求作胆囊全切术。
三、胆管损伤的修复
1.笔者认为胆管横断者和非及时发现的误扎者，尽可能采用Roux-en-Y胆肠吻合术式，该术式与胆总管断端端端吻合，术式相比较有以下优越性：(1)减少远期吻合口狭窄的发生。(2)避免患者长时间带引流管，因而减少了患者生活的不便和精神损伤。
2.对一些胆管破损而无明显缺损者，取沿创口纵行切开胆总管并置“T”管引流术式为妥。本组11例采用该术式补救的效果十分满意。
3.对创口小，引流通畅，不形成胆汁性腹膜炎者，保守治疗也不失为上策。, http://www.100md.com
单位：溧阳市人民医院普外科(213300)
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江苏医药991126 本院1988年～1998年共处理医源性胆管损伤17例，根据这17例处理结果，总结分析如下。
临床资料
一、一般情况 单纯胆囊切除术损伤胆管15例，胆总管探查术损伤胆管2例。其中男3例，女14例，年龄35～71岁。
二、损伤类型及部位 胆管横断3例，结扎2例，胆管破损12例。5例损伤肝总管，12例损伤胆总管，除1例损伤胆总管远端外，余均损伤在胆囊颈管开口附近。
三、损伤后发现的时间及临床表现 术中发现12例，术后胆瘘3例，其中2例导致胆汁性腹膜炎，于术后第3天手术证实。另1例因术后皮管引流出较多胆汁，于术后第3天经“T”管造影证实胆总管远端有破损，考虑是用小探子探查时用力过猛造成。术后第3天出现黄疸伴肝区胀痛1例，再次手术证实胆总管被误扎。术后3天“T”管无胆汁伴黄疸1例，再次手术证实肝总管被缝扎。
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四、治疗与结果 2例胆管横断及2例误扎者，分别于手术当时及或二次手术时行胆肠Roux-en-Y吻合术，其中1例横断者行胆总管端端吻合并置“T”管引流3个月，半年后因吻合口狭窄再次行胆肠Roux-en-Y吻合术。1例探子戳伤者经皮管引流保守治疗3周痊愈，余11例均行胆总管切开置“T”管引流2周痊愈，未曾发现并发症及后遗症。
讨 论
一、损伤原因
1.施术者过于自信，草率操作。本组有4例为同一位相当有经验的外科医师所为。
2.施术者经验不足。本组1例术中缝扎肝总管者，因胆囊动脉出血，止血时盲目缝扎而发生。有时因局部炎症粘连或解剖变异等因素，造成胆囊三角区部位不清，使顺行或完整切除胆囊困难，而术者又因经验不足所致误伤。
3.探查时误伤胆管。其原因可能是胆管径路有变异或术者不了解胆管解剖及用力不当。本组有1例胆总管下段被小探子戳破。
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4.客观因素。肥胖、麻醉不满意、灯光不理想等等，以致暴露困难，术野不清，施术者强行操作。本组有3例与肥胖、麻醉不满意有关。
二、损伤的预防
1.重要的预防措施是解除施术者主观方面的误伤因素。其因素有：(1)过分自信或存有侥幸心理。胆囊管切断要做到一看、二牵、三切断，且不能忽视胆囊切除后的“三查”常规，即查肝总管、胆总管，手术野有否胆漏，胆囊标本上是否有胆囊管以外管道附着。(2)图好看而盲目取小切口。这势必影响术野的暴露，导致操作困难，应急能力下降，而且影响腹腔脏器探查。(3)为省事，为顾面子，在麻醉不满意，灯光不理想时勉强操作，盲目追求速度，不遵守操作规则。
2.提高施术者业务水平是减少误伤的保障条件。主要包括施术者熟悉胆道解剖部位，了解可能存在的变异，提高术中情况的判断力和应急力。如术式的选择，不能盲目追求胆囊全切除，有时只能部分切除，甚至只能行胆囊切开取石，不应强求作胆囊全切术。
三、胆管损伤的修复
1.笔者认为胆管横断者和非及时发现的误扎者，尽可能采用Roux-en-Y胆肠吻合术式，该术式与胆总管断端端端吻合，术式相比较有以下优越性：(1)减少远期吻合口狭窄的发生。(2)避免患者长时间带引流管，因而减少了患者生活的不便和精神损伤。
2.对一些胆管破损而无明显缺损者，取沿创口纵行切开胆总管并置“T”管引流术式为妥。本组11例采用该术式补救的效果十分满意。
3.对创口小，引流通畅，不形成胆汁性腹膜炎者，保守治疗也不失为上策。, http://www.100md.com