镰旁脑膜瘤的手术治疗
作者：王蜀江 沈 宏
单位：王蜀江 浙江省武义县第一人民医院(321200)；沈 宏 浙江医科大学附属第二医院神经外科
关键词：
实用医学杂志991126 大脑镰旁脑膜瘤起始于大脑镰，深埋于大脑纵裂中，并可向大脑镰两侧生长，占颅内脑膜瘤的7.86%[1]。由于肿瘤往往为双侧性，纤维型较多，质地常较硬，使切除比较困难[2]。我们于1995年以来，手术治疗大脑镰旁脑膜瘤33例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男15例，女18例，年龄18～73岁，病程20天～8年。
1.2 临床表现 31例患者有不同程度的头昏、头痛等颅内压增高的表现，其中对侧下肢感觉、运动障碍12例，癫痫4例，视野缺损1例，另有2例因无明显症状，在体格检查中发现。
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1.3 辅助检查 主要根据CT、磁共振(MR)及数字减影血管造影(DSA)检查定性、定位。本组33例CT检查均表现有脑膜瘤征像，24例MR检查清楚地显示出肿瘤的大小及其与周围结构的关系，5例DSA检查。发现肿瘤位于大脑镰前1/3有18例，中1/3有11例，后1/3有4例，肿瘤单侧性生长23例，双侧性生长10例，5例DSA检查有肿瘤染色，未显示明确的供血动脉。
1.4 治疗与结果 本组33例均在全麻下行常规开颅术，8例在手术显微镜下操作，手术切口根据肿瘤部位、大小及生长决定。单侧性生长肿瘤，取一侧矢状窦旁皮骨瓣，切口在中线上，骨窗抵中线；双侧性的行双侧开颅，皮骨瓣过中线，充分显露上矢状窦，沿大脑纵裂进入，将肿瘤组织分块电凝切除或用CUSA粉碎肿瘤组织并吸除。术中所见肿瘤直径2.2～8cm。肿瘤切除程度按Sinpson法分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级3例。病理类型：纤维型23例，上皮型5例，间变型2例，血管型、混合型、恶性脑膜瘤各1例。本组无一例手术死亡，术后头昏、头痛症状均有缓解或消失，4例癫痫病人加用药物治疗均得到控制，12例肢体活动障碍病人8例得到改善，4例留有轻残，另有3例出现一过性对侧肢体感觉、运动障碍，后经对症治疗好转。
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2 讨论
2.1 术前检查 通过充分术前检查，确定肿瘤的大小、部位及性质。CT、MR检查对脑膜瘤的定位、定性诊断率在90%以上[3]。值得一提的是MR检查，它不但能清楚地显示肿瘤与周围重要结构的关系，而且其T1、T2相信号强度的高低变化有助于了解脑膜瘤的质地，有文献报道不同类型脑膜瘤在MR信号特点是，T1相等于皮质信号，表明内皮型大于纤维型，T2相高于皮质信号，内皮型小于纤维型，血管型则T1相低于皮质信号、T2相高于皮质信号[3]。故有条件的地方MR均应作为常规检查。DSA检查，可帮助了解肿瘤的血供情况，对于巨大的肿瘤或靠近矢状窦的肿瘤，特别是MR显示质地偏软的肿瘤，可选择性地应用。
2.2 手术径路 大脑镰旁脑膜瘤手术入路选择依肿瘤的大小、部位、生长方式而定，一般在患侧作一侧矢状窦旁皮骨瓣，如肿瘤为双侧性生长则皮瓣切口跨中线，术中要充分显露上矢状窦，沿矢状窦方向，在窦旁1.5 cm处作硬脑膜切口，将硬脑膜瓣翻向矢状窦，沿大脑纵裂进入。将大脑半球牵离大脑镰，直达肿瘤区，由于患者颅内压较高，此时如硬性分离牵拉脑组织，会损伤周围脑组织，影响手术操作，导致术后神经功能缺损，故在打开硬脑膜前，给予20%甘露醇快速静滴，同时配合过度换气或行脑室分流，放出适量脑脊液，一般均能有效降低脑内压。良好的脑回缩，有利手术中显露和操作。
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2.3 肿瘤组织切除 在切除大脑镰旁脑膜瘤的手术中应注意：(1)应充分显露肿瘤，在直视下沿大脑镰平面，将肿瘤组织电凝后与大脑镰分离切不可盲目牵拉肿瘤；(2)处理好进入肿瘤组织及其周围行走的血管，对进入肿瘤的血管分支应尽早电凝后切断，不进入肿瘤的主干小心分离后予以保留，特别要注意保护矢状窦及中央沟前后主要回流静脉，以免引起术中脑肿胀，术后脑水肿、脑梗塞及神经功能缺损；(3)肿瘤组织切除，沿大脑镰旁将肿瘤组织分离，由浅入深，由外入内，分块切除肿瘤组织。对双侧性肿瘤，可先切除肿瘤较大一侧，再按单侧开颅方法切除对侧肿瘤，也可切开大脑镰，在对侧再分块切除，最后将受累的大脑镰一并切除；(4)手术显微镜及CUSA的应用，对血供丰富的巨大脑膜瘤及运动、感觉区旁的脑膜瘤，最好在手术显微镜下操作，能清楚显示肿瘤组织与正常脑结构，减少不必要的脑组织损伤。CUSA对直径大于1 mm的血管可选择保留[4]，应用CUSA边吸除肿瘤内容边止血，直至瘤壁塌陷，再将其与周围组织，血管分离并切除，能最大限度保留回流血管、减少脑肿胀、脑水肿，提高肿瘤组织全切率和疗效。
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总之，我们认为，术前准确的定位、定性，术中注意保护功能区脑组织，保护好回流静脉，尽快阻断肿瘤基底部血供，是大脑镰旁脑膜瘤手术治疗成功的关键，CUSA与手术显微镜的应用有助于肿瘤组织全切。
3 参考文献
1 王忠诚，主编. 神经外科学. 第2版. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 466.
2 蒋大介，扬国源，主编. 实用神经外科手术学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1990. 130.
3 刘丽娟，何 雁，戴建平，等. 不同类型脑膜瘤的MR特征与CT比较. 中华神经外科杂志，1994，10(4)：228.
4 詹仁雅，张建民，刘伟国，等. 大型和巨大型小脑桥脑角肿瘤的显微手术及疗效. 中华神经外科杂志，1997，13(1)：44., 百拇医药
单位：王蜀江 浙江省武义县第一人民医院(321200)；沈 宏 浙江医科大学附属第二医院神经外科
关键词：
实用医学杂志991126 大脑镰旁脑膜瘤起始于大脑镰，深埋于大脑纵裂中，并可向大脑镰两侧生长，占颅内脑膜瘤的7.86%[1]。由于肿瘤往往为双侧性，纤维型较多，质地常较硬，使切除比较困难[2]。我们于1995年以来，手术治疗大脑镰旁脑膜瘤33例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男15例，女18例，年龄18～73岁，病程20天～8年。
1.2 临床表现 31例患者有不同程度的头昏、头痛等颅内压增高的表现，其中对侧下肢感觉、运动障碍12例，癫痫4例，视野缺损1例，另有2例因无明显症状，在体格检查中发现。
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1.3 辅助检查 主要根据CT、磁共振(MR)及数字减影血管造影(DSA)检查定性、定位。本组33例CT检查均表现有脑膜瘤征像，24例MR检查清楚地显示出肿瘤的大小及其与周围结构的关系，5例DSA检查。发现肿瘤位于大脑镰前1/3有18例，中1/3有11例，后1/3有4例，肿瘤单侧性生长23例，双侧性生长10例，5例DSA检查有肿瘤染色，未显示明确的供血动脉。
1.4 治疗与结果 本组33例均在全麻下行常规开颅术，8例在手术显微镜下操作，手术切口根据肿瘤部位、大小及生长决定。单侧性生长肿瘤，取一侧矢状窦旁皮骨瓣，切口在中线上，骨窗抵中线；双侧性的行双侧开颅，皮骨瓣过中线，充分显露上矢状窦，沿大脑纵裂进入，将肿瘤组织分块电凝切除或用CUSA粉碎肿瘤组织并吸除。术中所见肿瘤直径2.2～8cm。肿瘤切除程度按Sinpson法分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级3例。病理类型：纤维型23例，上皮型5例，间变型2例，血管型、混合型、恶性脑膜瘤各1例。本组无一例手术死亡，术后头昏、头痛症状均有缓解或消失，4例癫痫病人加用药物治疗均得到控制，12例肢体活动障碍病人8例得到改善，4例留有轻残，另有3例出现一过性对侧肢体感觉、运动障碍，后经对症治疗好转。
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2 讨论
2.1 术前检查 通过充分术前检查，确定肿瘤的大小、部位及性质。CT、MR检查对脑膜瘤的定位、定性诊断率在90%以上[3]。值得一提的是MR检查，它不但能清楚地显示肿瘤与周围重要结构的关系，而且其T1、T2相信号强度的高低变化有助于了解脑膜瘤的质地，有文献报道不同类型脑膜瘤在MR信号特点是，T1相等于皮质信号，表明内皮型大于纤维型，T2相高于皮质信号，内皮型小于纤维型，血管型则T1相低于皮质信号、T2相高于皮质信号[3]。故有条件的地方MR均应作为常规检查。DSA检查，可帮助了解肿瘤的血供情况，对于巨大的肿瘤或靠近矢状窦的肿瘤，特别是MR显示质地偏软的肿瘤，可选择性地应用。
2.2 手术径路 大脑镰旁脑膜瘤手术入路选择依肿瘤的大小、部位、生长方式而定，一般在患侧作一侧矢状窦旁皮骨瓣，如肿瘤为双侧性生长则皮瓣切口跨中线，术中要充分显露上矢状窦，沿矢状窦方向，在窦旁1.5 cm处作硬脑膜切口，将硬脑膜瓣翻向矢状窦，沿大脑纵裂进入。将大脑半球牵离大脑镰，直达肿瘤区，由于患者颅内压较高，此时如硬性分离牵拉脑组织，会损伤周围脑组织，影响手术操作，导致术后神经功能缺损，故在打开硬脑膜前，给予20%甘露醇快速静滴，同时配合过度换气或行脑室分流，放出适量脑脊液，一般均能有效降低脑内压。良好的脑回缩，有利手术中显露和操作。
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2.3 肿瘤组织切除 在切除大脑镰旁脑膜瘤的手术中应注意：(1)应充分显露肿瘤，在直视下沿大脑镰平面，将肿瘤组织电凝后与大脑镰分离切不可盲目牵拉肿瘤；(2)处理好进入肿瘤组织及其周围行走的血管，对进入肿瘤的血管分支应尽早电凝后切断，不进入肿瘤的主干小心分离后予以保留，特别要注意保护矢状窦及中央沟前后主要回流静脉，以免引起术中脑肿胀，术后脑水肿、脑梗塞及神经功能缺损；(3)肿瘤组织切除，沿大脑镰旁将肿瘤组织分离，由浅入深，由外入内，分块切除肿瘤组织。对双侧性肿瘤，可先切除肿瘤较大一侧，再按单侧开颅方法切除对侧肿瘤，也可切开大脑镰，在对侧再分块切除，最后将受累的大脑镰一并切除；(4)手术显微镜及CUSA的应用，对血供丰富的巨大脑膜瘤及运动、感觉区旁的脑膜瘤，最好在手术显微镜下操作，能清楚显示肿瘤组织与正常脑结构，减少不必要的脑组织损伤。CUSA对直径大于1 mm的血管可选择保留[4]，应用CUSA边吸除肿瘤内容边止血，直至瘤壁塌陷，再将其与周围组织，血管分离并切除，能最大限度保留回流血管、减少脑肿胀、脑水肿，提高肿瘤组织全切率和疗效。
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总之，我们认为，术前准确的定位、定性，术中注意保护功能区脑组织，保护好回流静脉，尽快阻断肿瘤基底部血供，是大脑镰旁脑膜瘤手术治疗成功的关键，CUSA与手术显微镜的应用有助于肿瘤组织全切。
3 参考文献
1 王忠诚，主编. 神经外科学. 第2版. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 466.
2 蒋大介，扬国源，主编. 实用神经外科手术学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1990. 130.
3 刘丽娟，何 雁，戴建平，等. 不同类型脑膜瘤的MR特征与CT比较. 中华神经外科杂志，1994，10(4)：228.
4 詹仁雅，张建民，刘伟国，等. 大型和巨大型小脑桥脑角肿瘤的显微手术及疗效. 中华神经外科杂志，1997，13(1)：44., 百拇医药