腹部创伤108例围手术期处理体会
作者：刘拥军 柴养海
单位：浙江省嵊泗县人民医院外科(202450)
关键词：
实用医学杂志991124 我科自1991年1月～1998年10月收治腹部创伤108例，现将本组病例的围手术期处理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男97例，女11例，年龄11～61岁，其中21～45岁94例。
1.2 致伤原因 生产事故伤58例，车祸伤24例，斗殴伤19例，跌伤7例。
1.3 损伤情况 单一腹内脏器损伤61例，2个以上腹内脏器损伤47例(43.5%)，多脏器损伤最多伤及8个脏器。其中脾破裂39例次，小肠损伤32例次，肾损伤23例次，肝破裂20例次，肠系膜血管破裂或断裂15例次，腹膜后血肿14例次，横膈损伤11例次，结、直肠损伤8例次，胃损伤6例次，十二指肠损伤3例次，胰腺损伤3例次，膀胱损伤2例次。
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本组腹部以外合并伤为：颅脑3例次，颌面、颈部9例次，胸部28例次，骨盆及四肢骨及关节12例次。合并休克41例。闭合性损伤92例，开放性损伤16例。
1.4 治疗 本组均经手术治疗，入院后紧急剖腹手术68例，边抗休克边手术31例，经密切观察4～6小时后病情加重而手术者9例。
1.5 并发症 切口感染2例，尿路感染2例，肺部感染3例，脓胸1例，膈下感染1例，胰瘘1例，多器官功能衰竭(MOF)3例。
1.6 结果 因肝破裂止血不彻底早期再手术1例，死亡5例，原因为术后MOF 3例，术后不可逆休克1例，合并颅脑损伤1例。
2 讨论
2.1 快速掌握伤情 腹部创伤病人就诊时，经初步体检后，如病情允许，充分运用已有的设备作一些行之有效的辅助检查，如X线平片、B超、CT等可以为术前诊断提供充足的依据，对减少隐匿损伤漏诊有帮助。但对部分病情危重患者，如腹部严重多发伤或有腹外合并伤者，要术前充分明确诊断是困难的，尤其是伴休克或意识不清者，如果对病情缺乏充分估计，处理不及时，将很快危及病人生命。对这类病例，诊断方法力求简便，力求在最短时间内明确致命伤所在部位，如诊断性腹腔穿刺术，其准确率达90%以上[1]，切勿频繁搬动病人。我们认为在外伤史的基础上，快速、细致而有重点的体格检查，诊断性胸、腹腔穿刺，一般即可明确剖腹探查指征，而脏器定位则非绝对必要。
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2.2 积极抗休克 腹部创伤后休克源于有效循环血量不足，该类病人都存在血液动力学和微循环异常，因此必须尽快恢复血容量，提高心搏出量，改善微循环，解除小血管痉挛。本组41例伴休克的患者，我们采用快速建立两条以上有效的输液管道，根据需要行静脉切开4例，置颈静脉套管针7例，快速经静脉输入平衡盐液、林格氏液及新鲜血液进行扩容。最初1小时内输入晶体液最多达1 500 ml，新鲜血液最多达600 ml。根据病情在扩容的基础上于术前、术中或术后适当选用血管活性药物，我们多应用多巴胺及间羟胺静滴。经抗休克后血压回升，对剖腹探查手术有利，但手术止血为最根本的抗休克措施，不可偏面强调提高血压后再手术而贻误手术时机。术后对休克的监护极为重要，经继续缓慢扩容至尿量满意(大于50 ml/h)，血压、脉搏稳定(舒张压大于8 kPa，脉压差大于4 kPa，脉率小于100次/分)，维持输液速度，直至休克纠正。
2.3 正确处理腹外合并伤 本组有腹部以外合并伤52例次。对此类损伤部位多、伤情复杂的病人，我们在治疗上根据具体情况区别对待。如果腹外合并伤为非致命伤，则先处理腹内伤，等病人病情平稳后再予妥善处理。本组6例合并四肢闭合性骨折均予以简单外固定，待5～10天后病人情况稳定，才予进一步复位、固定治疗。但对一些严重威胁病人生命的合并伤，应与腹内伤同时积极处理或优先处理，主要是颅脑及胸部伤。本组伴血气胸7例，均在明确诊断后即作胸腔闭式引流以保证麻醉及剖腹探查顺利进行，并有利于出血量的观察，发现进行性出血应同时手术或胸腹联合切口手术，本组即有2例。腹部伤伴颅脑伤时既不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误剖腹探查的时机，也不能仅强调腹腔内出血而忽视颅内出血的严重性，本组即有1例硬脑膜外血肿病例与腹内伤同时手术而治愈。
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2.4 手术时机 一旦手术指征明确，应果断决定手术方案，及时手术。对腹腔内实质性器官损伤等有活动性出血病人，应加快输液、输血，边抗休克边施行手术，本组有31例。进腹后先处理致命伤，待血压回升后作全面探查处理，以避免遗漏病灶。手术应力求简单、有效、避免因长时间手术而增加重要脏器的负担，影响术后恢复。对一时未能明确诊断的腹部创伤病例经观察后一旦病人有休克表现或诊断性穿刺阳性，应急诊剖腹探查。当反复观察分析仍难以确定有无内脏伤，或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可及早剖腹以免坐失时机，造成严重后果[1]。
2.5 术后加强支持治疗及防治各类并发症 该类病人经受创伤、失血、手术之后，机体内环境平衡遭受不同程度破坏，免疫功能低下，应充分利用已有设备条件对患者体内水电解质酸碱失衡情况及各生化指标进行动态监测，及时补充有效血容量，纠正酸碱平衡失调。间断应用全血、血浆或白蛋白以提高抗病能力，视病情可适当采用静脉高营养或静脉全营养方法，保证每日有足够的热量和蛋白，力争在正氮平衡条件下度过禁食期。合理应用抗生素，密切注意及早发现各类并发症，特别是肾衰、严重感染、DIC、MOF等常见而又严重威胁生命的并发症。
腹部创伤围手术期的正确处理，有助于防止和减少早期并发症及降低病死率，是手术成功的关键。
3 参考文献
1 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1992. 1018～1019., http://www.100md.com
单位：浙江省嵊泗县人民医院外科(202450)
关键词：
实用医学杂志991124 我科自1991年1月～1998年10月收治腹部创伤108例，现将本组病例的围手术期处理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男97例，女11例，年龄11～61岁，其中21～45岁94例。
1.2 致伤原因 生产事故伤58例，车祸伤24例，斗殴伤19例，跌伤7例。
1.3 损伤情况 单一腹内脏器损伤61例，2个以上腹内脏器损伤47例(43.5%)，多脏器损伤最多伤及8个脏器。其中脾破裂39例次，小肠损伤32例次，肾损伤23例次，肝破裂20例次，肠系膜血管破裂或断裂15例次，腹膜后血肿14例次，横膈损伤11例次，结、直肠损伤8例次，胃损伤6例次，十二指肠损伤3例次，胰腺损伤3例次，膀胱损伤2例次。
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本组腹部以外合并伤为：颅脑3例次，颌面、颈部9例次，胸部28例次，骨盆及四肢骨及关节12例次。合并休克41例。闭合性损伤92例，开放性损伤16例。
1.4 治疗 本组均经手术治疗，入院后紧急剖腹手术68例，边抗休克边手术31例，经密切观察4～6小时后病情加重而手术者9例。
1.5 并发症 切口感染2例，尿路感染2例，肺部感染3例，脓胸1例，膈下感染1例，胰瘘1例，多器官功能衰竭(MOF)3例。
1.6 结果 因肝破裂止血不彻底早期再手术1例，死亡5例，原因为术后MOF 3例，术后不可逆休克1例，合并颅脑损伤1例。
2 讨论
2.1 快速掌握伤情 腹部创伤病人就诊时，经初步体检后，如病情允许，充分运用已有的设备作一些行之有效的辅助检查，如X线平片、B超、CT等可以为术前诊断提供充足的依据，对减少隐匿损伤漏诊有帮助。但对部分病情危重患者，如腹部严重多发伤或有腹外合并伤者，要术前充分明确诊断是困难的，尤其是伴休克或意识不清者，如果对病情缺乏充分估计，处理不及时，将很快危及病人生命。对这类病例，诊断方法力求简便，力求在最短时间内明确致命伤所在部位，如诊断性腹腔穿刺术，其准确率达90%以上[1]，切勿频繁搬动病人。我们认为在外伤史的基础上，快速、细致而有重点的体格检查，诊断性胸、腹腔穿刺，一般即可明确剖腹探查指征，而脏器定位则非绝对必要。
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2.2 积极抗休克 腹部创伤后休克源于有效循环血量不足，该类病人都存在血液动力学和微循环异常，因此必须尽快恢复血容量，提高心搏出量，改善微循环，解除小血管痉挛。本组41例伴休克的患者，我们采用快速建立两条以上有效的输液管道，根据需要行静脉切开4例，置颈静脉套管针7例，快速经静脉输入平衡盐液、林格氏液及新鲜血液进行扩容。最初1小时内输入晶体液最多达1 500 ml，新鲜血液最多达600 ml。根据病情在扩容的基础上于术前、术中或术后适当选用血管活性药物，我们多应用多巴胺及间羟胺静滴。经抗休克后血压回升，对剖腹探查手术有利，但手术止血为最根本的抗休克措施，不可偏面强调提高血压后再手术而贻误手术时机。术后对休克的监护极为重要，经继续缓慢扩容至尿量满意(大于50 ml/h)，血压、脉搏稳定(舒张压大于8 kPa，脉压差大于4 kPa，脉率小于100次/分)，维持输液速度，直至休克纠正。
2.3 正确处理腹外合并伤 本组有腹部以外合并伤52例次。对此类损伤部位多、伤情复杂的病人，我们在治疗上根据具体情况区别对待。如果腹外合并伤为非致命伤，则先处理腹内伤，等病人病情平稳后再予妥善处理。本组6例合并四肢闭合性骨折均予以简单外固定，待5～10天后病人情况稳定，才予进一步复位、固定治疗。但对一些严重威胁病人生命的合并伤，应与腹内伤同时积极处理或优先处理，主要是颅脑及胸部伤。本组伴血气胸7例，均在明确诊断后即作胸腔闭式引流以保证麻醉及剖腹探查顺利进行，并有利于出血量的观察，发现进行性出血应同时手术或胸腹联合切口手术，本组即有2例。腹部伤伴颅脑伤时既不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误剖腹探查的时机，也不能仅强调腹腔内出血而忽视颅内出血的严重性，本组即有1例硬脑膜外血肿病例与腹内伤同时手术而治愈。
, 百拇医药
2.4 手术时机 一旦手术指征明确，应果断决定手术方案，及时手术。对腹腔内实质性器官损伤等有活动性出血病人，应加快输液、输血，边抗休克边施行手术，本组有31例。进腹后先处理致命伤，待血压回升后作全面探查处理，以避免遗漏病灶。手术应力求简单、有效、避免因长时间手术而增加重要脏器的负担，影响术后恢复。对一时未能明确诊断的腹部创伤病例经观察后一旦病人有休克表现或诊断性穿刺阳性，应急诊剖腹探查。当反复观察分析仍难以确定有无内脏伤，或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可及早剖腹以免坐失时机，造成严重后果[1]。
2.5 术后加强支持治疗及防治各类并发症 该类病人经受创伤、失血、手术之后，机体内环境平衡遭受不同程度破坏，免疫功能低下，应充分利用已有设备条件对患者体内水电解质酸碱失衡情况及各生化指标进行动态监测，及时补充有效血容量，纠正酸碱平衡失调。间断应用全血、血浆或白蛋白以提高抗病能力，视病情可适当采用静脉高营养或静脉全营养方法，保证每日有足够的热量和蛋白，力争在正氮平衡条件下度过禁食期。合理应用抗生素，密切注意及早发现各类并发症，特别是肾衰、严重感染、DIC、MOF等常见而又严重威胁生命的并发症。
腹部创伤围手术期的正确处理，有助于防止和减少早期并发症及降低病死率，是手术成功的关键。
3 参考文献
1 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1992. 1018～1019., http://www.100md.com