胃原发性恶性淋巴瘤外科治疗
作者：王志度 万 进 林 锋
单位：广东省人民医院胃肠外科(510080)
关键词：淋巴瘤；外科学；胃肿瘤；外科学；存活率
实用医学杂志991115 摘 要 目的：探讨胃原发性恶性淋巴瘤的诊断和外科治疗方法。方法：回顾性分析我院1990～1998年收治并确诊的12例胃原发性恶性淋巴瘤患者的临床资料。结果：术前临床表现为上腹痛10例，消化道出血4例，腹部触及包块4例。术前胃镜检查11例，4例诊断为胃癌，4例诊断为胃淋巴瘤，3例示慢性胃炎，胃镜确诊率37%。12例均行手术治疗，单纯性远端胃大部切除1例，根治性远端胃大部切除6例，根治性胃全部切除2例，姑息性切除3例。术后辅以CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗9例。10例术后随访3年，Ⅰ期2例均生存，Ⅱ期6例生存4例，Ⅲ期1例生存，Ⅳ期1例无生存。结论：提高胃镜活检技术是提高术前确诊率的关键。根治性手术治疗是胃原发性恶性淋巴瘤的首要选择。术中切缘须行冰冻活检以确定切除范围。不能轻易放弃切除肿物的机会。
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胃原发性恶性淋巴瘤临床少见，据文献报道约占胃恶性肿瘤1%～7%[1]。我院从1990年1月～1998年1月共收治12例，占同期收治胃恶性肿瘤的2.5%。目前胃恶性淋巴瘤误诊率高，且治疗方案尚未统一。本文结合新近文献资料，就其诊断和外科治疗作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男7例，女5例，年龄35～70岁，平均57岁。12例均给予手术治疗，术后病理诊断证实。全部病例均符合Damson原发性胃淋巴瘤诊断的五条标准[2]，按目前外科常用Ann Arbor会议分期标准分期来评价治疗效果。
1.2 临床表现 上腹痛10例，消化道出血4例，体重减轻7例，食欲减退7例，腹部触及包块4例，乏力2例。
1.3 术前主要检查结果 术前钡餐及胃镜检查诊断为胃癌4例，胃镜并活检示慢性炎症3例，其中有1例钡餐示胃癌。未有检查1例，胃镜活检诊断胃淋巴瘤4例。误诊率66.7%(8/12)。
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1.4 手术探查与临床分期 病变位于胃体大弯侧2例，小弯侧2例，胃窦部6例，胃窦及胃体同时受累2例。瘤体最大10 cm×8 cm，最小1 cm×1 cm，平均5 cm×7 cm。临床分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例，Ⅳ期3例。12例均行手术治疗。3例胃镜活检示粘膜慢性炎症，1例因钡餐示胃癌予手术探查，2例因上消化道出血控制不佳而行手术探查，这3例术中冰冻均示胃淋巴瘤。手术方式行根治性胃大部分切除6例，全胃切除2例，单纯性胃大部分切除1例，姑息性全胃切除食管空肠吻合术1例，剖腹探查单纯活检2例。9例术后接受CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗。
1.5 随访 10例术后随访3年，随访率83%。3年生存率：Ⅰ期2例均生存，Ⅱ期6例生存4例，Ⅲ期1例生存，Ⅳ期1例无生存。
3 讨论
文献认为原发性胃淋巴瘤患者性别差异不大，男稍多于女，发病年龄40～70岁[2]，与本组病例大致相符。该病临床表现主要为上腹痛，消瘦，以穿孔多见，而消化道出血少见[2]。本组病人腹痛、消瘦、消化道出血多见，未见胃穿孔。因此，对不明原因的上消化道出血，须警惕本病存在的可能。
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本病的预后与病理临床分期密切相关，提高本病早期诊断率是预后良好的关键。本病缺乏特有的临床症状，且早期全身情况相对较胃癌好。因而患者多未及时就诊。就诊后易被误诊为其它疾病，术前诊断较困难。本组12例病人误诊率达66.7%。目前对本病的诊断主要依赖胃钡餐X线检查及胃镜、局部活检。由于肿瘤早期呈粘膜下生长，并在粘膜与肌层间浸润，有时很难与胃炎相鉴别。结合本组病例胃钡餐及胃镜下的表现，胃恶性淋巴瘤有如下改变：肿瘤多发性，胃壁僵硬，可跨幽门，或呈不规则的图形、火山口状溃疡，粘膜皱壁粗大，鹅卵石样等表现使其有别于胃癌或胃溃疡。活检取样，必须同一部位反复钳取，直到粘膜下[3]。据报道内镜活检阳性率可达60%～90%[4]，本组胃镜活检阳性率37%，较低。有人把肿瘤大小作为诊断参考依据，Saddle曾提出直径大于15 cm的肿瘤基本为胃淋巴瘤，小于5 cm的则为癌。随着胃镜及活检技术的提高，早期诊断率得以提高，其大小已不能成为诊断的依据。本组病例有2例肿瘤直径小于5 cm。
原发性胃淋巴瘤的治疗，目前大多数学者认为针对不同的分期行不同的方案，但手术治疗应是该病治疗的首要选择。Ⅰ期，主张仅用外科手术治疗，尽可能行根治性胃大部分切除。手术治疗对Ⅰ期患者已足够，且根治性胃大部分切除或胃全部切除能为该病的临床分期提供依据[5]。本组Ⅰ期2例患者术后未行化疗，生存至今3年，未有复发迹象。Ⅱ期，主张根治性胃大部分切除(或胃全部切除)，术后辅以化疗。若肿瘤累及胃体，应考虑行根治性胃全部切除。由于该病在粘膜下沿纵轴浸润扩散，边界肉眼不易判定，术中需行活组织冰冻切片以决定切除范围，以免肿瘤残留。本组有1例术中冰冻切缘残留肿瘤而最终改行根治性胃全部切除。Ⅲ期、Ⅳ期，主张手术治疗，术后辅以化疗和/或放疗。术中不能由于肿瘤体积较大或侵犯其附近器官而放弃切除机会。若有附近器官受累，应争取原发病灶与附近受累器官联合切除。由于肿瘤主要呈推挤方式生长，故其体积虽较大，大多仍可切除。据报道，其切除率达70%以上。本组Ⅲ期1例，Ⅳ期1例，肿物体积均在7 cm×8 cm以上，与周围组织粘连，最终都获完整切除，生存均在2年以上。Ⅳ期患者应尽量争取切除原发病灶，改善生活质量，减少消化道出血、穿孔、梗阻等并发症。目前，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，文献报道，术后辅以化疗和/或放疗可提高5年生存率[1，4]。本组Ⅱ期5例及Ⅲ、Ⅳ期4例术后均予CHOP方案化疗。
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因原发性胃淋巴瘤较少见，其治疗方案尚在不断探索中。Rodriguez等[6]报道Ⅰ、Ⅱ期患者的预后与幽门螺杆菌感染、浆膜层浸润与否，肿瘤分化有关，而与术后化疗、手术方式、切缘浸润有否无关。Fischbach[7]报道，对低度恶性的粘膜相关淋巴瘤(Ⅰ期)患者，幽门螺杆菌消除是治疗的重要选择，通过消除幽门螺杆菌可使肿物消除[7]。此观点为胃恶性淋巴瘤的治疗开拓了新领域。
4 参考文献
1 吴建生，丁广汉. 胃原发性恶性淋巴瘤的治疗体会(附25例报告). 上海医学，1997，20(6)：352～353.
2 郑其田，主编. 胃肠病变. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1992. 780～796.
3 陈卫昌，蔡衍郎. 内镜诊断胃原发性恶性淋巴瘤9例. 中华消化内镜杂志，1997，14(1)：14.
, 百拇医药
4 叶圣诞，曾和平，王世绅. 原发性胃恶性淋巴瘤的诊断和治疗. 中国普通外科杂志，1998，7(4)：228～229.
5 Kodera Y,Yamamura Y,Nakamura S,et al. The role of radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy for the diagnosis and treatment of primary gastric lymphoma. Ann Surg,1998,227(1):45～50.
6 Rodriguez Sangjuan JC,Alvarez Canas C，Casado F,et al. Results and prognostic factors in stage Ⅰ(E)-Ⅱ(E) primary gastric lymphoma after gastrectomy. J Am Coll Surg,1999,188(3):296～303.
7 Fischbach W,Helicobacter and lymphoma. Chirurg. 1998,69(3):249～251., http://www.100md.com
单位：广东省人民医院胃肠外科(510080)
关键词：淋巴瘤；外科学；胃肿瘤；外科学；存活率
实用医学杂志991115 摘 要 目的：探讨胃原发性恶性淋巴瘤的诊断和外科治疗方法。方法：回顾性分析我院1990～1998年收治并确诊的12例胃原发性恶性淋巴瘤患者的临床资料。结果：术前临床表现为上腹痛10例，消化道出血4例，腹部触及包块4例。术前胃镜检查11例，4例诊断为胃癌，4例诊断为胃淋巴瘤，3例示慢性胃炎，胃镜确诊率37%。12例均行手术治疗，单纯性远端胃大部切除1例，根治性远端胃大部切除6例，根治性胃全部切除2例，姑息性切除3例。术后辅以CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗9例。10例术后随访3年，Ⅰ期2例均生存，Ⅱ期6例生存4例，Ⅲ期1例生存，Ⅳ期1例无生存。结论：提高胃镜活检技术是提高术前确诊率的关键。根治性手术治疗是胃原发性恶性淋巴瘤的首要选择。术中切缘须行冰冻活检以确定切除范围。不能轻易放弃切除肿物的机会。
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胃原发性恶性淋巴瘤临床少见，据文献报道约占胃恶性肿瘤1%～7%[1]。我院从1990年1月～1998年1月共收治12例，占同期收治胃恶性肿瘤的2.5%。目前胃恶性淋巴瘤误诊率高，且治疗方案尚未统一。本文结合新近文献资料，就其诊断和外科治疗作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男7例，女5例，年龄35～70岁，平均57岁。12例均给予手术治疗，术后病理诊断证实。全部病例均符合Damson原发性胃淋巴瘤诊断的五条标准[2]，按目前外科常用Ann Arbor会议分期标准分期来评价治疗效果。
1.2 临床表现 上腹痛10例，消化道出血4例，体重减轻7例，食欲减退7例，腹部触及包块4例，乏力2例。
1.3 术前主要检查结果 术前钡餐及胃镜检查诊断为胃癌4例，胃镜并活检示慢性炎症3例，其中有1例钡餐示胃癌。未有检查1例，胃镜活检诊断胃淋巴瘤4例。误诊率66.7%(8/12)。
, 百拇医药
1.4 手术探查与临床分期 病变位于胃体大弯侧2例，小弯侧2例，胃窦部6例，胃窦及胃体同时受累2例。瘤体最大10 cm×8 cm，最小1 cm×1 cm，平均5 cm×7 cm。临床分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例，Ⅳ期3例。12例均行手术治疗。3例胃镜活检示粘膜慢性炎症，1例因钡餐示胃癌予手术探查，2例因上消化道出血控制不佳而行手术探查，这3例术中冰冻均示胃淋巴瘤。手术方式行根治性胃大部分切除6例，全胃切除2例，单纯性胃大部分切除1例，姑息性全胃切除食管空肠吻合术1例，剖腹探查单纯活检2例。9例术后接受CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗。
1.5 随访 10例术后随访3年，随访率83%。3年生存率：Ⅰ期2例均生存，Ⅱ期6例生存4例，Ⅲ期1例生存，Ⅳ期1例无生存。
3 讨论
文献认为原发性胃淋巴瘤患者性别差异不大，男稍多于女，发病年龄40～70岁[2]，与本组病例大致相符。该病临床表现主要为上腹痛，消瘦，以穿孔多见，而消化道出血少见[2]。本组病人腹痛、消瘦、消化道出血多见，未见胃穿孔。因此，对不明原因的上消化道出血，须警惕本病存在的可能。
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本病的预后与病理临床分期密切相关，提高本病早期诊断率是预后良好的关键。本病缺乏特有的临床症状，且早期全身情况相对较胃癌好。因而患者多未及时就诊。就诊后易被误诊为其它疾病，术前诊断较困难。本组12例病人误诊率达66.7%。目前对本病的诊断主要依赖胃钡餐X线检查及胃镜、局部活检。由于肿瘤早期呈粘膜下生长，并在粘膜与肌层间浸润，有时很难与胃炎相鉴别。结合本组病例胃钡餐及胃镜下的表现，胃恶性淋巴瘤有如下改变：肿瘤多发性，胃壁僵硬，可跨幽门，或呈不规则的图形、火山口状溃疡，粘膜皱壁粗大，鹅卵石样等表现使其有别于胃癌或胃溃疡。活检取样，必须同一部位反复钳取，直到粘膜下[3]。据报道内镜活检阳性率可达60%～90%[4]，本组胃镜活检阳性率37%，较低。有人把肿瘤大小作为诊断参考依据，Saddle曾提出直径大于15 cm的肿瘤基本为胃淋巴瘤，小于5 cm的则为癌。随着胃镜及活检技术的提高，早期诊断率得以提高，其大小已不能成为诊断的依据。本组病例有2例肿瘤直径小于5 cm。
原发性胃淋巴瘤的治疗，目前大多数学者认为针对不同的分期行不同的方案，但手术治疗应是该病治疗的首要选择。Ⅰ期，主张仅用外科手术治疗，尽可能行根治性胃大部分切除。手术治疗对Ⅰ期患者已足够，且根治性胃大部分切除或胃全部切除能为该病的临床分期提供依据[5]。本组Ⅰ期2例患者术后未行化疗，生存至今3年，未有复发迹象。Ⅱ期，主张根治性胃大部分切除(或胃全部切除)，术后辅以化疗。若肿瘤累及胃体，应考虑行根治性胃全部切除。由于该病在粘膜下沿纵轴浸润扩散，边界肉眼不易判定，术中需行活组织冰冻切片以决定切除范围，以免肿瘤残留。本组有1例术中冰冻切缘残留肿瘤而最终改行根治性胃全部切除。Ⅲ期、Ⅳ期，主张手术治疗，术后辅以化疗和/或放疗。术中不能由于肿瘤体积较大或侵犯其附近器官而放弃切除机会。若有附近器官受累，应争取原发病灶与附近受累器官联合切除。由于肿瘤主要呈推挤方式生长，故其体积虽较大，大多仍可切除。据报道，其切除率达70%以上。本组Ⅲ期1例，Ⅳ期1例，肿物体积均在7 cm×8 cm以上，与周围组织粘连，最终都获完整切除，生存均在2年以上。Ⅳ期患者应尽量争取切除原发病灶，改善生活质量，减少消化道出血、穿孔、梗阻等并发症。目前，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，文献报道，术后辅以化疗和/或放疗可提高5年生存率[1，4]。本组Ⅱ期5例及Ⅲ、Ⅳ期4例术后均予CHOP方案化疗。
, http://www.100md.com
因原发性胃淋巴瘤较少见，其治疗方案尚在不断探索中。Rodriguez等[6]报道Ⅰ、Ⅱ期患者的预后与幽门螺杆菌感染、浆膜层浸润与否，肿瘤分化有关，而与术后化疗、手术方式、切缘浸润有否无关。Fischbach[7]报道，对低度恶性的粘膜相关淋巴瘤(Ⅰ期)患者，幽门螺杆菌消除是治疗的重要选择，通过消除幽门螺杆菌可使肿物消除[7]。此观点为胃恶性淋巴瘤的治疗开拓了新领域。
4 参考文献
1 吴建生，丁广汉. 胃原发性恶性淋巴瘤的治疗体会(附25例报告). 上海医学，1997，20(6)：352～353.
2 郑其田，主编. 胃肠病变. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1992. 780～796.
3 陈卫昌，蔡衍郎. 内镜诊断胃原发性恶性淋巴瘤9例. 中华消化内镜杂志，1997，14(1)：14.
, 百拇医药
4 叶圣诞，曾和平，王世绅. 原发性胃恶性淋巴瘤的诊断和治疗. 中国普通外科杂志，1998，7(4)：228～229.
5 Kodera Y,Yamamura Y,Nakamura S,et al. The role of radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy for the diagnosis and treatment of primary gastric lymphoma. Ann Surg,1998,227(1):45～50.
6 Rodriguez Sangjuan JC,Alvarez Canas C，Casado F,et al. Results and prognostic factors in stage Ⅰ(E)-Ⅱ(E) primary gastric lymphoma after gastrectomy. J Am Coll Surg,1999,188(3):296～303.
7 Fischbach W,Helicobacter and lymphoma. Chirurg. 1998,69(3):249～251., http://www.100md.com