吗啡、氟哌啶硬膜外自控镇痛效果分析
作者：陈志慧 肖剑鸿
单位：中山医科大学深圳泌尿外科医院(518001)
关键词：镇痛，硬膜外；吗啡；副作用；氟哌利多；副作用
实用医学杂志991111 摘 要 目的：探讨术后硬膜外注射吗啡并用氟哌啶或单纯吗啡的镇痛效果与不良反应。方法：选择心肺功能正常，ASA 1～2级的成人手术患者100例，随机分成两组，每组各50例，Ⅰ组为吗啡，Ⅱ组吗啡与氟哌啶。观察至术后48小时。结果：两组患者术后镇痛总体满意度均在95%以上。Ⅰ组恶心、呕吐的发生率明显高于Ⅱ组(P<0.01)。结论：硬膜外吗啡有非常明显的镇痛效果，但恶心、呕吐率比较高，首量加用氟哌啶2 mg能有效抑制恶心、呕吐的发生。
成人术后伤口疼痛，是病人难于忍受的痛苦，过去多采用肌注镇痛药来达到止痛效果，但维持时间短，副作用大且病人不能自控镇痛，常有呼吸、循环抑制等缺点。采用术后硬膜外镇痛(PCEA)，操作简单，用药量少，镇痛效果确切，安全性大，有利于术后病人迅速康复。本组用吗啡、氟哌啶硬膜外自控镇痛，效果满意，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择ASA 1～2级手术病人100例，其中男70例，女30例，年龄18～75岁，平均45.8岁，体重55.3(42～82.5)kg。手术种类：泌尿外科手术60例，腹部手术40例。
1.2 方法 病人均在硬膜外麻醉下完成手术。术毕保留硬膜外导管做术后镇痛用。分两组进行对比分析。Ⅰ组用药配制：0.25%布比卡因19 ml+吗啡1 ml(含10 mg)共20 ml，首量为4 ml(含吗啡2 mg、布比卡因10 mg)；Ⅱ组吗啡加氟哌啶(首量同Ⅰ组，另含氟哌啶2 mg)，两组首量药物于手术结束时注入硬膜外腔，其余约16 ml装入人工自控泵。当患者感到伤口疼痛时，自行按压自控泵，注入药液0.5 ml(含吗啡0.25 mg、布比卡因1.25 mg)，自锁时间5分钟。于镇痛后4、10、20、32和48小时进行随访，同时记录以下指标：(1)PCEA用药量；(2)各时间点VAS评分。镇痛效果按0～3为优，4～5为良，6分以上为差；(3)各时间点镇静状态，采用Ramsay评分法：1分为不安静、烦燥，2分为安静合作，3分为嗜睡、能听从命令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为深睡眠、呼唤反应迟钝，6分为深睡眠或麻醉状态。1分为无镇静，2～3分镇静满意，4～5分镇静过度。记录上臂动脉平均压、脉率、呼吸率、SpO2以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应情况。
, 百拇医药
1.3 统计方法 用方差及χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组病人一般情况比较 见表1。
表1 患者48小时镇痛药液累积用量(
±s，ml) 镇痛时间(h)
Ⅰ组(n=50)
Ⅱ组(n=50)
4
0
0
10
, http://www.100md.com
1.5±0.5
1.5±0.5
20
4.0±2.0
4.5±2.5
32
7.0±3.5
6.5±3.5
48
9±4.5
8±5.0
两组比较，P>0.05
, http://www.100md.com 2.2 VAS及Ramsay评分 见表2。
表2 两组48小时VAS及Ramsay程度评分(±s) 时间(h)
Ⅰ组(n=50)
Ⅱ组(n=50)
4
VAS
1.02±0.14
1.03±0.15
Ramsay
2.5±0.5
, http://www.100md.com
2.6±0.4
10
VAS
1.27±0.26
1.28±0.28
Ramsay
2.8±0.6
2.7±0.7
20
VAS
1.18±0.33
1.19±0.34
, 百拇医药
Ramsay
3.2±0.8
3.2±0.9
32
VAS
2.25±0.43
2.28±0.45
Ramsay
3.8±1.2
3.9±1.4
48
VAS
, 百拇医药 3.0±0.65
3.02±0.63
Ramsay
4.0±0.8
4.1±0.9
两组比较P>0.05
2.3 两组镇痛总体满意程度 Ⅰ、Ⅱ组分别为优92%、90%，良各为6%，一般2%、4%。两组镇痛满意程度比较，P>0.05。两组治疗期间各参数与麻醉前比较差异无统计学意义。
2.4 副反应发生率 Ⅰ、Ⅱ组分别为恶心70%、24%，呕吐32%、4%，皮肤瘙痒40%、42%，尿潴留36%、32%。Ⅰ组恶心、呕吐的发生率明显高于Ⅱ组，两者比较差异有显著性意义(P<0.01)。尿潴留、皮肤瘙痒两组比较，P>0.05。
, http://www.100md.com
3 讨论
本研究结果表明硬膜外注入低浓度的麻醉镇痛药(吗啡和布比卡因)，可使患者得到良好的术后镇痛[1，2]。麻醉性镇痛药吗啡可选择性地阻滞脊髓传导的特殊阿片受体，而低浓度的布比卡因主要阻滞感觉神经的传导，可使镇痛效果更加确切。吗啡引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应已有不少报道[3]。本组观察结果亦发现：恶心、呕吐发生率以Ⅰ组为高，而Ⅱ组明显减低(P<0.01)，表明使用氟哌啶(首量)可大大降低恶心、呕吐的发生率。
本组PCEA治疗期间，皮肤瘙痒多见于48小时后，可自动消失，重者可肌注苯海拉明20 mg或非那根25 mg；产生尿潴留的因素很多，与手术刺激、麻醉等有关，应用吗啡为其最常见原因。对于吗啡副作用的解决有待进一步的探讨。Ⅱ组加用氟哌啶2 mg与Ⅰ组的Ramsay评分无差异，可能氟哌啶应用于硬膜外腔其主要作用不是镇静，而是明显减少吗啡产生的恶心、呕吐作用，且本药安全、价格低廉，病人可接受，易于广泛推广应用。
4 参考文献
1 Nordberg G. Pharmacokinetic aspects of epidural morphine analgesia.Anesthesiol,1983,58:545.
2 Katz J. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anaesth,1982,6:1.
3 张晓丽，杜冬萍，徐惠芳，等. 静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的评价. 中华麻醉学杂志，1998，18(4)：251～253., 百拇医药
单位：中山医科大学深圳泌尿外科医院(518001)
关键词：镇痛，硬膜外；吗啡；副作用；氟哌利多；副作用
实用医学杂志991111 摘 要 目的：探讨术后硬膜外注射吗啡并用氟哌啶或单纯吗啡的镇痛效果与不良反应。方法：选择心肺功能正常，ASA 1～2级的成人手术患者100例，随机分成两组，每组各50例，Ⅰ组为吗啡，Ⅱ组吗啡与氟哌啶。观察至术后48小时。结果：两组患者术后镇痛总体满意度均在95%以上。Ⅰ组恶心、呕吐的发生率明显高于Ⅱ组(P<0.01)。结论：硬膜外吗啡有非常明显的镇痛效果，但恶心、呕吐率比较高，首量加用氟哌啶2 mg能有效抑制恶心、呕吐的发生。
成人术后伤口疼痛，是病人难于忍受的痛苦，过去多采用肌注镇痛药来达到止痛效果，但维持时间短，副作用大且病人不能自控镇痛，常有呼吸、循环抑制等缺点。采用术后硬膜外镇痛(PCEA)，操作简单，用药量少，镇痛效果确切，安全性大，有利于术后病人迅速康复。本组用吗啡、氟哌啶硬膜外自控镇痛，效果满意，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择ASA 1～2级手术病人100例，其中男70例，女30例，年龄18～75岁，平均45.8岁，体重55.3(42～82.5)kg。手术种类：泌尿外科手术60例，腹部手术40例。
1.2 方法 病人均在硬膜外麻醉下完成手术。术毕保留硬膜外导管做术后镇痛用。分两组进行对比分析。Ⅰ组用药配制：0.25%布比卡因19 ml+吗啡1 ml(含10 mg)共20 ml，首量为4 ml(含吗啡2 mg、布比卡因10 mg)；Ⅱ组吗啡加氟哌啶(首量同Ⅰ组，另含氟哌啶2 mg)，两组首量药物于手术结束时注入硬膜外腔，其余约16 ml装入人工自控泵。当患者感到伤口疼痛时，自行按压自控泵，注入药液0.5 ml(含吗啡0.25 mg、布比卡因1.25 mg)，自锁时间5分钟。于镇痛后4、10、20、32和48小时进行随访，同时记录以下指标：(1)PCEA用药量；(2)各时间点VAS评分。镇痛效果按0～3为优，4～5为良，6分以上为差；(3)各时间点镇静状态，采用Ramsay评分法：1分为不安静、烦燥，2分为安静合作，3分为嗜睡、能听从命令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为深睡眠、呼唤反应迟钝，6分为深睡眠或麻醉状态。1分为无镇静，2～3分镇静满意，4～5分镇静过度。记录上臂动脉平均压、脉率、呼吸率、SpO2以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应情况。
, 百拇医药
1.3 统计方法 用方差及χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组病人一般情况比较 见表1。
表1 患者48小时镇痛药液累积用量(
±s，ml) 镇痛时间(h)Ⅰ组(n=50)
Ⅱ组(n=50)
4
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1.5±0.5
1.5±0.5
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4.0±2.0
4.5±2.5
32
7.0±3.5
6.5±3.5
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9±4.5
8±5.0
两组比较，P>0.05
, http://www.100md.com 2.2 VAS及Ramsay评分 见表2。
表2 两组48小时VAS及Ramsay程度评分(
±s) 时间(h)Ⅰ组(n=50)
Ⅱ组(n=50)
4
VAS
1.02±0.14
1.03±0.15
Ramsay
2.5±0.5
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2.6±0.4
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VAS
1.27±0.26
1.28±0.28
Ramsay
2.8±0.6
2.7±0.7
20
VAS
1.18±0.33
1.19±0.34
, 百拇医药
Ramsay
3.2±0.8
3.2±0.9
32
VAS
2.25±0.43
2.28±0.45
Ramsay
3.8±1.2
3.9±1.4
48
VAS
, 百拇医药 3.0±0.65
3.02±0.63
Ramsay
4.0±0.8
4.1±0.9
两组比较P>0.05
2.3 两组镇痛总体满意程度 Ⅰ、Ⅱ组分别为优92%、90%，良各为6%，一般2%、4%。两组镇痛满意程度比较，P>0.05。两组治疗期间各参数与麻醉前比较差异无统计学意义。
2.4 副反应发生率 Ⅰ、Ⅱ组分别为恶心70%、24%，呕吐32%、4%，皮肤瘙痒40%、42%，尿潴留36%、32%。Ⅰ组恶心、呕吐的发生率明显高于Ⅱ组，两者比较差异有显著性意义(P<0.01)。尿潴留、皮肤瘙痒两组比较，P>0.05。
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3 讨论
本研究结果表明硬膜外注入低浓度的麻醉镇痛药(吗啡和布比卡因)，可使患者得到良好的术后镇痛[1，2]。麻醉性镇痛药吗啡可选择性地阻滞脊髓传导的特殊阿片受体，而低浓度的布比卡因主要阻滞感觉神经的传导，可使镇痛效果更加确切。吗啡引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应已有不少报道[3]。本组观察结果亦发现：恶心、呕吐发生率以Ⅰ组为高，而Ⅱ组明显减低(P<0.01)，表明使用氟哌啶(首量)可大大降低恶心、呕吐的发生率。
本组PCEA治疗期间，皮肤瘙痒多见于48小时后，可自动消失，重者可肌注苯海拉明20 mg或非那根25 mg；产生尿潴留的因素很多，与手术刺激、麻醉等有关，应用吗啡为其最常见原因。对于吗啡副作用的解决有待进一步的探讨。Ⅱ组加用氟哌啶2 mg与Ⅰ组的Ramsay评分无差异，可能氟哌啶应用于硬膜外腔其主要作用不是镇静，而是明显减少吗啡产生的恶心、呕吐作用，且本药安全、价格低廉，病人可接受，易于广泛推广应用。
4 参考文献
1 Nordberg G. Pharmacokinetic aspects of epidural morphine analgesia.Anesthesiol,1983,58:545.
2 Katz J. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anaesth,1982,6:1.
3 张晓丽，杜冬萍，徐惠芳，等. 静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的评价. 中华麻醉学杂志，1998，18(4)：251～253., 百拇医药