静脉包埋神经片段急诊修复指神经缺损
作者：汪王平 金重山 郝鹏
单位：安徽省马鞍山马钢总公司医院骨科(243000)
关键词：指；周围神经系统疾病；神经再生；静脉；神经系统；组织包埋
实用医学杂志991106 摘 要 目的：观察静脉包埋神经片段急诊修复指神经缺损效果。方法：采用静脉包埋神经片段，如撕脱的指神经、残指的指神经、指背神经及伤指非重要侧缺损神经的远端，修复指神经缺损4例6指。结果：修复4例6指，效果满意。结论：该术式通过静脉提供生长通道，诱导因子定向扩散，神经片段经瓦勒变性，提供基底膜，雪旺细胞增殖，引导轴索生长，营养轴索促进生长。静脉包埋神经片段为周围神经缺损提供一种新的修复方法。
周围神经缺损的修复是显微外科难题之一，目前较为常用的方法仍是通过桥接体进行修复，对桥接体的实验和研究也是多种多样[1～2]。作者从1996～1998年采用静脉包埋神经片段修复指神经缺损4例，取得了较好的疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例，年龄16～42岁，平均28岁。受伤至手术时间4～10小时，平均6.5小时。伤因、伤情及处理，见表1。
表1 伤因、伤情及处理 例
伤因
伤 情
处 理
1
皮带
绞伤
右拇指近节完全离断，尺侧指神经缺损2.5cm，桡侧指神经缺损1.8cm。
, 百拇医药 取指背皮神经修剪成神经片段，用前臂掌侧静脉包埋，套接两侧指神经。
2
轧花
机伤
右2～5指中节完全离断，食指尺侧指神经缺损2cm，桡侧指神经缺损3cm，中指桡侧指神经缺损2.5cm，尺侧指神经缺损3.5cm。
用废弃的环小指指背静脉包埋被轧碎的指神经片断分别套接食中指两侧的指神经断端。
3
车门
夹伤
右食中指自近指关节处脱套，完全离断，二指尺桡侧指神经近端拽出2～2.5cm，呈马尾状。
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将撕脱的马尾状神经清理后，修剪成片段，包埋入前臂掌侧静脉内，分别将4条指神经套接。
4
齿轮
绞伤
右食指近节完全离断，尺侧指神经缺损2cm，桡侧指神经缺损2.5cm。
切取其尺侧远端指神经6mm剪成片段，前臂掌侧静脉包埋，接两侧指神经。
1.2 手术方法 在手术显微镜下，先解剖出损伤神经的远近端，显露正常神经乳头，测量出神经缺损的长度，桥接的静脉每一段都应比缺损的神经长4～6 mm，在静脉的近心端做标记，将选用的神经切成长1 mm的片断，用显微外科镊子从近心端将神经片段装入管腔内，若缺损段太长，可在静脉管壁上做小切口将神经片段装入管腔，再将切开的管壁缝合好，在管腔内神经片段与片段间隔5 mm，神经的近心端应放在静脉的远心端，将损伤的神经近端套入包埋有神经片段的静脉的远心端，远端套入静脉的近心端，神经断端套入静脉长约2～3 mm，将静脉的管壁与神经外膜缝合固定。
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2 结果
4例6指经6个月～2年的随访，有5指感觉完全恢复，1指恢复部分感觉(例3中指尺侧感觉未完全恢复)。
3 讨论
3.1 静脉包埋神经片段桥接神经缺损理论依据 桥接神经缺损的移植体应具备以下几个条件[1]：(1)能作为引导再生神经纤维的通道，使神经远端分泌的神经诱导因子定向扩散，并能防止再生神经纤维被瘢痕组织干扰及神经纤维瘤形成；(2)具有促进神经纤维再生的基底膜成分；(3)具有雪旺细胞及其分泌的神经营养因子(NTF)。静脉包埋神经片段中的静脉管腔为神经纤维提供生长的通道，并维持了腔内神经诱导因子的浓度和定向扩散，静脉管腔内的神经片段发生瓦勒变性，能提供神经生长必需的基底膜成分，还能产生大量的雪旺细胞。动物试验表明，当神经损伤退变时，位于神经管内的雪旺细胞就出现分裂增殖，雪旺细胞对周围神经再生有趋化和营养作用[3，4]，能直接或间接地促进神经的再生。
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3.2 静脉包埋神经片段修复神经缺损的优点及存在的问题 与单纯的静脉套接修复神经缺损相比，静脉包埋神经片段有两大优点：(1)因为管腔内放有神经片段，静脉管腔不易塌陷，神经再生的通道更为通畅；(2)神经片段的植入更有利于神经纤维的再生。动物试验表明，远近端神经如隔开1 cm以上，超过了趋化物质的扩散距离，再生神经便不能长入远端，Smahel在2 cm长的移植管道中加入取自远端的一块神经，再生神经成功过度到远端[5]。与骨骼肌桥接相比，除有以上两个优点外，还有利于神经诱导因子的浓度集中和定向扩散。与自体神经移植相比，不需要牺牲其它神经，只需将缺损的神经远段切取缺损长度的20%。与硅胶管相比，静脉有更好的通透性，更有利于神经纤维的再生。由于静脉包埋神经片段还没有在临床推广应用，治疗效果还有待进一步检验。对陈旧性神经缺损或没有可利用神经的急诊病人，必需切取远端神经，增加了神经缺损的长度。
3.3 静脉包埋神经片段急诊修复指神经缺损的可行性 感觉是手指的一个重要功能，在复杂断指再植过程中，常发现指神经缺损。自体静脉来源广，取材简单，对供区影响不大，并且有较好的组织相容性。急诊指神经缺损的病人，神经片断可用以下几种方式获得：(1)撕脱的神经经清创整理后可修剪成神经片段；(2)无再生条件的残指可取出神经供利用；(3)指背神经；(4)伤指非重要侧离断神经的远端。由于这种方法比较简单，桥接体有来源，且无并发症，因此在方法学上是可行的。
, 百拇医药
综上所述，静脉包埋神经片段修复神经缺损，从理论上分析是有依据的；从方法学方面来讲是可行的；从修复的4例6条指神经恢复效果看是满意的。但由于手术后时间不长，因此还应作进一步观察和研究，为周围神经缺损提供一种新的修复方法。
4 参考文献
1 万志勇，张 帆，赵仲生，等，骨骼肌包埋自体神经片段修复周围神经缺损的实验研究. 中华骨科杂志，1996，16：164.
2 陈书连，贺长清，吴学建. 翻转静脉桥接修复周围神经缺损的实验研究. 中华显微外科杂志，1998，31：208.
3 高 贵，朱家恺，顾小飞，等. 雪旺细胞源神经营养蛋白的纯化及其体外生物活性的研究. 中华显微外科杂志，1996，19：115.
4 高 贵，朱家恺，顾小飞. 雪旺细胞源运动神经营养蛋白对周围神经再生的影响. 中华显微外科杂志，1996，19：200.
5 Smahel J,Jentsch B. Stimulation of perpheral nerve regeneration by an iaolated nerve segment. Ann Plast Surg,1986,16(6):494～501.
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单位：安徽省马鞍山马钢总公司医院骨科(243000)
关键词：指；周围神经系统疾病；神经再生；静脉；神经系统；组织包埋
实用医学杂志991106 摘 要 目的：观察静脉包埋神经片段急诊修复指神经缺损效果。方法：采用静脉包埋神经片段，如撕脱的指神经、残指的指神经、指背神经及伤指非重要侧缺损神经的远端，修复指神经缺损4例6指。结果：修复4例6指，效果满意。结论：该术式通过静脉提供生长通道，诱导因子定向扩散，神经片段经瓦勒变性，提供基底膜，雪旺细胞增殖，引导轴索生长，营养轴索促进生长。静脉包埋神经片段为周围神经缺损提供一种新的修复方法。
周围神经缺损的修复是显微外科难题之一，目前较为常用的方法仍是通过桥接体进行修复，对桥接体的实验和研究也是多种多样[1～2]。作者从1996～1998年采用静脉包埋神经片段修复指神经缺损4例，取得了较好的疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例，年龄16～42岁，平均28岁。受伤至手术时间4～10小时，平均6.5小时。伤因、伤情及处理，见表1。
表1 伤因、伤情及处理 例
伤因
伤 情
处 理
1
皮带
绞伤
右拇指近节完全离断，尺侧指神经缺损2.5cm，桡侧指神经缺损1.8cm。
, 百拇医药 取指背皮神经修剪成神经片段，用前臂掌侧静脉包埋，套接两侧指神经。
2
轧花
机伤
右2～5指中节完全离断，食指尺侧指神经缺损2cm，桡侧指神经缺损3cm，中指桡侧指神经缺损2.5cm，尺侧指神经缺损3.5cm。
用废弃的环小指指背静脉包埋被轧碎的指神经片断分别套接食中指两侧的指神经断端。
3
车门
夹伤
右食中指自近指关节处脱套，完全离断，二指尺桡侧指神经近端拽出2～2.5cm，呈马尾状。
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将撕脱的马尾状神经清理后，修剪成片段，包埋入前臂掌侧静脉内，分别将4条指神经套接。
4
齿轮
绞伤
右食指近节完全离断，尺侧指神经缺损2cm，桡侧指神经缺损2.5cm。
切取其尺侧远端指神经6mm剪成片段，前臂掌侧静脉包埋，接两侧指神经。
1.2 手术方法 在手术显微镜下，先解剖出损伤神经的远近端，显露正常神经乳头，测量出神经缺损的长度，桥接的静脉每一段都应比缺损的神经长4～6 mm，在静脉的近心端做标记，将选用的神经切成长1 mm的片断，用显微外科镊子从近心端将神经片段装入管腔内，若缺损段太长，可在静脉管壁上做小切口将神经片段装入管腔，再将切开的管壁缝合好，在管腔内神经片段与片段间隔5 mm，神经的近心端应放在静脉的远心端，将损伤的神经近端套入包埋有神经片段的静脉的远心端，远端套入静脉的近心端，神经断端套入静脉长约2～3 mm，将静脉的管壁与神经外膜缝合固定。
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2 结果
4例6指经6个月～2年的随访，有5指感觉完全恢复，1指恢复部分感觉(例3中指尺侧感觉未完全恢复)。
3 讨论
3.1 静脉包埋神经片段桥接神经缺损理论依据 桥接神经缺损的移植体应具备以下几个条件[1]：(1)能作为引导再生神经纤维的通道，使神经远端分泌的神经诱导因子定向扩散，并能防止再生神经纤维被瘢痕组织干扰及神经纤维瘤形成；(2)具有促进神经纤维再生的基底膜成分；(3)具有雪旺细胞及其分泌的神经营养因子(NTF)。静脉包埋神经片段中的静脉管腔为神经纤维提供生长的通道，并维持了腔内神经诱导因子的浓度和定向扩散，静脉管腔内的神经片段发生瓦勒变性，能提供神经生长必需的基底膜成分，还能产生大量的雪旺细胞。动物试验表明，当神经损伤退变时，位于神经管内的雪旺细胞就出现分裂增殖，雪旺细胞对周围神经再生有趋化和营养作用[3，4]，能直接或间接地促进神经的再生。
, http://www.100md.com
3.2 静脉包埋神经片段修复神经缺损的优点及存在的问题 与单纯的静脉套接修复神经缺损相比，静脉包埋神经片段有两大优点：(1)因为管腔内放有神经片段，静脉管腔不易塌陷，神经再生的通道更为通畅；(2)神经片段的植入更有利于神经纤维的再生。动物试验表明，远近端神经如隔开1 cm以上，超过了趋化物质的扩散距离，再生神经便不能长入远端，Smahel在2 cm长的移植管道中加入取自远端的一块神经，再生神经成功过度到远端[5]。与骨骼肌桥接相比，除有以上两个优点外，还有利于神经诱导因子的浓度集中和定向扩散。与自体神经移植相比，不需要牺牲其它神经，只需将缺损的神经远段切取缺损长度的20%。与硅胶管相比，静脉有更好的通透性，更有利于神经纤维的再生。由于静脉包埋神经片段还没有在临床推广应用，治疗效果还有待进一步检验。对陈旧性神经缺损或没有可利用神经的急诊病人，必需切取远端神经，增加了神经缺损的长度。
3.3 静脉包埋神经片段急诊修复指神经缺损的可行性 感觉是手指的一个重要功能，在复杂断指再植过程中，常发现指神经缺损。自体静脉来源广，取材简单，对供区影响不大，并且有较好的组织相容性。急诊指神经缺损的病人，神经片断可用以下几种方式获得：(1)撕脱的神经经清创整理后可修剪成神经片段；(2)无再生条件的残指可取出神经供利用；(3)指背神经；(4)伤指非重要侧离断神经的远端。由于这种方法比较简单，桥接体有来源，且无并发症，因此在方法学上是可行的。
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综上所述，静脉包埋神经片段修复神经缺损，从理论上分析是有依据的；从方法学方面来讲是可行的；从修复的4例6条指神经恢复效果看是满意的。但由于手术后时间不长，因此还应作进一步观察和研究，为周围神经缺损提供一种新的修复方法。
4 参考文献
1 万志勇，张 帆，赵仲生，等，骨骼肌包埋自体神经片段修复周围神经缺损的实验研究. 中华骨科杂志，1996，16：164.
2 陈书连，贺长清，吴学建. 翻转静脉桥接修复周围神经缺损的实验研究. 中华显微外科杂志，1998，31：208.
3 高 贵，朱家恺，顾小飞，等. 雪旺细胞源神经营养蛋白的纯化及其体外生物活性的研究. 中华显微外科杂志，1996，19：115.
4 高 贵，朱家恺，顾小飞. 雪旺细胞源运动神经营养蛋白对周围神经再生的影响. 中华显微外科杂志，1996，19：200.
5 Smahel J,Jentsch B. Stimulation of perpheral nerve regeneration by an iaolated nerve segment. Ann Plast Surg,1986,16(6):494～501.
, 百拇医药