残胃癌的外科治疗体会
作者：陈思潮 石成器 陈文博
单位：福建省南安市医院外科(362300)
关键词：
实用医学杂志991161 我科近10年来共收治胃癌960例，19例为残胃癌，占同期胃癌患者的0.51%。本文重点就其病因、外科治疗、消化道重建方法、预防措施进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例中男16例，女3例，年龄27～72岁，平均年龄49.5岁。首次手术原因：胃溃疡5例，十二指肠溃疡10例，胃癌2例(Ⅰa期低分化腺癌)，贲门癌2例(Ⅲa期溃疡型腺癌)。手术方式：B-Ⅰ式2例，B-Ⅱ式17例，附加布朗吻合1例。首次胃切除距第2次手术间隔时间3～27年，平均15年。
1.2 第2次治疗情况 残胃贲门癌2例，残胃吻合口癌7例，残胃体癌10例。切除组12例(63.2%)，其中根治性切除6例(31.6%)，相对根治性切除4例(21.1%)，姑息性切除2例(10.5%)。探查1例(5.2%)。腹股沟淋巴结化疗术6例(31.6%)，其中腹膜后淋巴结广泛转移3例，盆腔转移1例，心功能不全1例，肝转移1例。
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1.3 手术方式 残胃全切除12例，其中合并脏器切除4例，左上腹内脏联合切除1例(切除范围包括全胃、脾、胰体尾、横结肠及左肾上腺)。消化道重建方式：空肠P袢代胃、消化道Roux-Y重建术(3个吻合口)。
1.4 并发症 本组1例切口感染，无吻合口瘘及胸腹腔感染，无手术死亡。
1.5 预后 残胃全切除12例，存活1年以上7例，2年3例，5年以上2例，最长达7年。左上腹内脏联合切除1例，术后存活2年2个月。姑息切除2例，均于1～3年内死亡。7例非切除病例均在5～6个月内死亡。
2 讨论
2.1 残胃癌病因 残胃癌发生率各家报道不一，国外在0.55%～4.8%，本组0.51%。残胃癌男性多于女性，B-Ⅱ式发生率明显高于B-Ⅰ式，这些均与文献报道相符，残胃癌发生与首次胃切除病变部位和手术方式密切相关。胃空肠吻合术后由于胆汁、肠液、胰液反流入胃，引起碱性胃炎和粘膜息肉样改变是残胃癌发生的重要原因。因此认为这是B-Ⅰ式术低于B-Ⅱ式手术和B-Ⅱ式术附加布朗吻合低于不附加布朗吻合残胃癌发生率的原因之一。由于胃部分切除或胃部其它手术造成低酸或无酸，有利于胃内细菌繁殖和亚硝酸合成而诱发肿瘤发生。长期不愈合的吻合口溃疡或缝线口溃疡，在其瘢痕上发生病变。本组原作B-Ⅱ式17例，B-Ⅰ式2例，因此，作者认为行远侧胃切除，应争取作B-Ⅰ式。
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2.2 手术适应证及手术方法 残胃癌适应证同胃癌一样，只要患者能耐受手术，未见到明显远处转移，争取做根治残胃全切除，即使姑息切除或改道手术，也能为手术创造条件，提高病人生活质量。Ⅲ、Ⅳ期病人或浆膜面浸润较大者常规置腹腔化疗泵或细硅管(直径3mm)，对术后化疗，控制腹水，延长生命均有利。术前辅助检查发现有腹膜后淋巴结广泛转移证据，估计难以切除病灶，无开腹探查条件者，列为腹股沟淋巴结化疗为主外科治疗。手术原则上行残胃全切除，同时根据淋巴结转移规律及癌侵犯周围脏器情况，联合切除胰体尾、脾、横结肠及部分肝脏，清扫胃左、肝总动脉旁、腹腔动脉旁淋巴结(第2站)。消化道重建方式至今有70多种，本院采用P袢空肠代胃、消化道Roux-Y重建术(3个吻合口)。我们体会，以空肠为最佳器官，P袢空肠食管吻合术，具有代胃、抗反流、预防吻合口瘘等优点。
2.3 并发症 术后发生吻合瘘防治：作者多年来采取术中同时置鼻饲硅胶营养管，一旦有瘘发生，只要及时引流，营养管鼻饲照常术后4天开始，避免了小肠手术造瘘。既解决了营养问题，又减轻再次手术痛苦。术后要将防治肺部感染放在首位，心肺功能监测至关重要，应用心电监护仪连续监护；术后3天内常规呼吸道雾化吸入、了解水电解质平衡情况，及时对症处理。, http://www.100md.com
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实用医学杂志991161 我科近10年来共收治胃癌960例，19例为残胃癌，占同期胃癌患者的0.51%。本文重点就其病因、外科治疗、消化道重建方法、预防措施进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例中男16例，女3例，年龄27～72岁，平均年龄49.5岁。首次手术原因：胃溃疡5例，十二指肠溃疡10例，胃癌2例(Ⅰa期低分化腺癌)，贲门癌2例(Ⅲa期溃疡型腺癌)。手术方式：B-Ⅰ式2例，B-Ⅱ式17例，附加布朗吻合1例。首次胃切除距第2次手术间隔时间3～27年，平均15年。
1.2 第2次治疗情况 残胃贲门癌2例，残胃吻合口癌7例，残胃体癌10例。切除组12例(63.2%)，其中根治性切除6例(31.6%)，相对根治性切除4例(21.1%)，姑息性切除2例(10.5%)。探查1例(5.2%)。腹股沟淋巴结化疗术6例(31.6%)，其中腹膜后淋巴结广泛转移3例，盆腔转移1例，心功能不全1例，肝转移1例。
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1.3 手术方式 残胃全切除12例，其中合并脏器切除4例，左上腹内脏联合切除1例(切除范围包括全胃、脾、胰体尾、横结肠及左肾上腺)。消化道重建方式：空肠P袢代胃、消化道Roux-Y重建术(3个吻合口)。
1.4 并发症 本组1例切口感染，无吻合口瘘及胸腹腔感染，无手术死亡。
1.5 预后 残胃全切除12例，存活1年以上7例，2年3例，5年以上2例，最长达7年。左上腹内脏联合切除1例，术后存活2年2个月。姑息切除2例，均于1～3年内死亡。7例非切除病例均在5～6个月内死亡。
2 讨论
2.1 残胃癌病因 残胃癌发生率各家报道不一，国外在0.55%～4.8%，本组0.51%。残胃癌男性多于女性，B-Ⅱ式发生率明显高于B-Ⅰ式，这些均与文献报道相符，残胃癌发生与首次胃切除病变部位和手术方式密切相关。胃空肠吻合术后由于胆汁、肠液、胰液反流入胃，引起碱性胃炎和粘膜息肉样改变是残胃癌发生的重要原因。因此认为这是B-Ⅰ式术低于B-Ⅱ式手术和B-Ⅱ式术附加布朗吻合低于不附加布朗吻合残胃癌发生率的原因之一。由于胃部分切除或胃部其它手术造成低酸或无酸，有利于胃内细菌繁殖和亚硝酸合成而诱发肿瘤发生。长期不愈合的吻合口溃疡或缝线口溃疡，在其瘢痕上发生病变。本组原作B-Ⅱ式17例，B-Ⅰ式2例，因此，作者认为行远侧胃切除，应争取作B-Ⅰ式。
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2.2 手术适应证及手术方法 残胃癌适应证同胃癌一样，只要患者能耐受手术，未见到明显远处转移，争取做根治残胃全切除，即使姑息切除或改道手术，也能为手术创造条件，提高病人生活质量。Ⅲ、Ⅳ期病人或浆膜面浸润较大者常规置腹腔化疗泵或细硅管(直径3mm)，对术后化疗，控制腹水，延长生命均有利。术前辅助检查发现有腹膜后淋巴结广泛转移证据，估计难以切除病灶，无开腹探查条件者，列为腹股沟淋巴结化疗为主外科治疗。手术原则上行残胃全切除，同时根据淋巴结转移规律及癌侵犯周围脏器情况，联合切除胰体尾、脾、横结肠及部分肝脏，清扫胃左、肝总动脉旁、腹腔动脉旁淋巴结(第2站)。消化道重建方式至今有70多种，本院采用P袢空肠代胃、消化道Roux-Y重建术(3个吻合口)。我们体会，以空肠为最佳器官，P袢空肠食管吻合术，具有代胃、抗反流、预防吻合口瘘等优点。
2.3 并发症 术后发生吻合瘘防治：作者多年来采取术中同时置鼻饲硅胶营养管，一旦有瘘发生，只要及时引流，营养管鼻饲照常术后4天开始，避免了小肠手术造瘘。既解决了营养问题，又减轻再次手术痛苦。术后要将防治肺部感染放在首位，心肺功能监测至关重要，应用心电监护仪连续监护；术后3天内常规呼吸道雾化吸入、了解水电解质平衡情况，及时对症处理。, http://www.100md.com