胰十二指肠切除术252例回顾
作者：胡志浩 胡先贵 唐岩 张怡杰 刘瑞 王本茂
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：胰十二指肠切除术
第二军医大学学报991143 胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围恶性肿瘤的常用术式，偶尔也用于治疗该部位的良性病变，如胰头肿块型慢性胰腺炎、壶腹部良性肿瘤等。近半个世纪以来曾对此术式进行了改进，手术切除率有了明显提高，并发症发生率和死亡率也逐步下降[1]。本文对我院近10年来胰十二指肠切除术进行回顾分析，并作一初步的总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1989年1月至1998年12月共施行胰十二指肠切除术252例，男性177例，女性75例，年龄17～84岁，平均(57.02±11.59)岁。因某种原因在第一次手术时未能切除的肿瘤经我们再次手术行胰十二指肠切除术的有18例，其中先期行胆囊空肠吻合术6例、胆囊切除加胆管空肠吻合术6例、胆总管T型管引流术4例、剖腹探查1例、胰管空肠吻合术1例。再手术距前一次手术时间为1～14 个月，平均3.4 个月。
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1.2 术前检查 术前常规行B超、CT、血清肿瘤标记物CA19-9检查，有选择性地行逆行胰胆管造影检查和穿刺细胞学检查。术前确诊219例(87.9%)。
1.3 手术情况 本组病例中，行常规胰十二指肠切除术(Whipple)172例，保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)67例，胰十二指肠切除加淋巴廓清术13例。其中包括切除一段血管的胰十二指肠切除术21例(门静脉或肠系膜上静脉14例、肠系膜上动脉3例、肝动脉2例、同时切除肠系膜上动静脉2例)，血管切除后行端端吻合重建血供。
我院在1995年以前采用PPPD术式较多，手术指征包括壶腹癌、十二指肠乳头癌、肿块较小的胰头癌及良性病变，1995年以后主要对良性病变施行该手术。胰肠吻合主要采用胰管空肠粘膜对粘膜吻合方式，并放置胰管内支撑。对于胆管直径<1 cm者，放置T管支撑。常规在右肝下放置一根双套管引流。部分PPPD患者放置胃造瘘管。手术操作时间及手术当日输血量自1989年以来逐年降低，1989年平均手术操作时间为(512.5±118.25) min，平均术日输血量为(1 400±692.82) ml，1998年平均手术操作时间为(285.52±68) min，平均术日输血量(476.6±359.78) ml。
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1.4 术后病理 252例患者中，恶性病变233例(92.5%)，良性病变19例(7.5%)。胰头癌的肿块直径为2.5～7.4 cm。病理分类如下：恶性病变中，胰头癌137例，胰头转移癌1例，壶腹癌55例，十二指肠乳头癌24例，胆管癌4例，十二指肠癌4例，十二指肠平滑肌肉瘤1例，胰腺囊腺癌3例，恶性胰岛细胞瘤2例，胃癌侵犯胰头2例。良性病变中，慢性胰腺炎16例，胆管炎性狭窄1例，壶腹部炎性狭窄1例，壶腹部平滑肌瘤1例。
1.5 术后并发症和死亡率 并发症发生率30.95%(78/252)，其中胃潴留发生率10.71%(27/252)，上消化道出血4.37%(11/252)，肺部感染3.57%(9/252)，切口裂开2.38%(6/252)，腹腔内出血1.98%(5/252)，胆瘘1.59%(4/252)，胰瘘1.59%(4/252)。其他并发症还有多器官功能衰竭、胃肠吻合口瘘、肝脓肿、肝昏迷、膈下脓肿等，共占4.77%。死亡率3.97%(10/252)。
, http://www.100md.com PPPD术后胃潴留的发病率为26.87%(18/67)，明显高于其他手术方式的4.87%(9/185)(P<0.01)。上消化道出血的主要原因有应激性溃疡、胃肠吻合口出血、胃造瘘口出血、胰肠吻合口出血等。同时行血管切除者并发症的发生率为19.0%(4/21)，与未行血管切除者无明显差别(P>0.05)；死亡率9.5%(2/21)，明显高于未行血管切除者(P<0.01)。10年来并发症发生率及住院时间呈下降趋势，1989年并发症发生率为75.0%(9/12)，平均住院时间为(54.89±18.45) d，1998年并发症发生率为11.27%(8/71)，平均住院时间为(28.58±11.72)d。
2 讨 论
胰十二指肠切除术操作环节多、创伤大，其并发症发生率和死亡率涉及术前、术中和术后的多个环节。要降低并发症发生率和死亡率，必须抓好每一个环节，包括选择合适的病例和术式、做好围手术期处理等。由于患者年龄多偏大，一般状况较差，常常不能耐受多重打击。尽量缩短手术操作时间，减少术中出血，以降低手术创伤是非常重要的。手术创伤大，术后并发症发生的机会也必然增加，多重打击常常是患者致死的重要原因。这要求手术人员术前有良好的准备，熟悉局部解剖，手术操作轻巧仔细，手术人员配合默契，以减少失误和不必要的损伤。我院10年来并发症发生率不断下降，一个重要的因素就是建立胰腺外科专业组和围手术期处理规范化。同时由于病例相对集中，手术人员积累了一定的经验和技巧，手术时间和出血量有了明显减少[2]。
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在本组病例中，胃潴留并发症发生率最高，这与我院前5年较多采用PPPD有一定关系。PPPD术后患者能很快地恢复良好的营养状态，但有较高的胃潴留发生率，本组PPPD组病例为26.87%。尽管有静脉高营养的支持，胃潴留均能在2～4周内自动消失，但住院时间长，医疗费用高，长期的胃肠减压使患者不适。因此我们现在对PPPD的适应证主要为需行胰十二指肠切除术的良性病变或低度恶性肿瘤。术中最好做胃造瘘以备较长时期的胃肠减压，如有既可行胃肠减压，又能进行空肠营养的双腔管则更好。
术后上消化道出血在本组前5年病例中也有一定的发生率，对于胃肠吻合口出血和胃造瘘口出血，只要手术人员思想重视、操作仔细，完全可以预防。非PPPD病例也毋需行胃造瘘。对于胰肠吻合口出血的预防，我们主张采用端侧胰肠吻合，尽量采用胰管空肠粘膜对粘膜吻合。由于胰腺断面被空肠浆膜包埋，创面被胰液腐蚀出血的机会减少。本组胰瘘发生率较低，可能也与采用端侧吻合有一定关系。
术后肺部感染是本组病例的第三大并发症，都发生于老年患者，也是手术死亡的重要因素之一，预防措施是加强围手术期处理。另外值得一提的是术后肝脓肿，患者术前多有胆道感染史。肝脓肿虽然发生率不高，但却非常危险。对于术前有胆道感染史的患者，建议先行鼻胆管引流，术后应密切观察。
, 百拇医药
在壶腹周围肿瘤中，胰腺癌的治疗效果最差，切除率较低，切除手术相对较其他肿瘤复杂。大多数患者都是在出现临床症状后才来医院就诊，确诊时多属于比较晚期的胰腺癌。由于胰腺周围解剖关系的复杂性，手术切除范围受到限制，就绝大多数胰腺癌而言，胰十二指肠切除术基本上是一种姑息性的切除手术。我们认为，即使是姑息性切除手术，对于胰腺癌患者只要有手术切除的条件，而又没有明显的远处转移，手术切除仍然是一种有效的治疗措施，它能明显地提高生存率，改善患者的生活质量。只要患者一般情况尚好，没有远处转移，不应放弃手术切除治疗。对于肿瘤局限者，术中附加淋巴结清扫，有可能提高胰腺癌患者的术后5年生存率[3]。
胰头癌不能切除的重要原因是大范围或多血管的侵犯，要提高胰头癌的切除率，关键是手术中探查方法正确。在我们施行18例姑息手术后再手术的患者中，术中术者都认为肿瘤侵犯血管而无法切除。我们发现这些患者在前一次手术时没有进行广泛的分离。游离十二指肠后的扪诊并不能正确判断血管是否侵犯或其侵犯的范围。进一步的探查应该分离胰颈下缘的肠系膜上静脉和上缘的门静脉。一般而言，能分出该两根血管，即使有血管侵犯，也有切除的机会。最终正确的判断要待胰颈切断之后，但此时已经没有退路，因此当上述两根血管分出后，如仍然不能确定血管是否受侵犯时，应该在做好切血管的准备后，才能切断胰颈。相对而言，肠系膜上动脉被侵犯的机会则少得多，也较易在术前影像学上得到正确的判断。
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目前对包括切除一段血管的胰十二指肠切除术是否能延长患者的生存期仍有争议[4,5]。Evans等[6]认为，肠系膜上静脉-门静脉局部受侵犯并不一定是晚期肿瘤的标志，在同时行血管切除术后，部分患者的生存期可以与其他血管未受侵犯的患者相同。本组行血管切除的患者术后均有良好的生活质量。在随访的8名病例中，生存期为6～18个月，平均(13.3±3.39)个月，总体上不如肿瘤未侵犯血管者，但优于仅行姑息性内引流术者。我们认为开展此项手术至少有以下意义：(1)可以提高胰头癌的手术切除率，手术能切除一些局部比较晚期的病灶；(2)有助于处理可能在手术中出现的一些尴尬局面；(3)在术中探查时能比较果断地决定能否切除肿瘤；(4)能改善患者的生存质量，如改善饮食、缓解疼痛等；(5)能延长患者的生存期。由于切除血管的并发症发生率和死亡率要高于其他术式，特别是血管侵犯范围大或多血管受侵犯，应该严格掌握手术指征，并有较高的技术条件。一般要求血管被侵犯的周径小于1/2，被侵犯的上下范围不超过1.2 cm。当肿瘤累及多个血管时，避免同时阻断切除。血管切除范围在4 cm以内者，不需移植物，均能行端端吻合。
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由于诊断或手术条件的限制，部分患者就诊时已经作了姑息手术。在我们施行18例再手术的患者中，术后并发症和死亡率均无明显增加。但对这些再手术患者的术前可切除性判断应更加仔细，详细了解前次术中的发现，以及再次CT检查等，以了解胰头部肿瘤与重要血管间的关系，手术指征要严格掌握，以免给患者增加不必要的痛苦和经济损失。
中图分类号 R 735.31 文献标识码：B
作者简介：胡志浩，男，1963年7月生，博士，主治医师
参考文献
1 Yeo CJ. The Whipple procedure in the 1990s[J]. Adv Surg, 1999,32:271
2 张怡杰，唐 岩，王本茂,等. 胰十二指肠切除术153例临床分析[J]. 中华外科杂志， 1997,35(3):140
, http://www.100md.com
3 Imaizumi T, Hanyu F, Harada N, et al. Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: operative procedure and results[J]. Dig Surg, 1998,15(4):299
4 Hamson LE, Klimstra DS, Brennan MF.Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma. A contraindication for resection[J]? Ann Surg,1996,224(3):342
5 Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, et al. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein[J]. Ann Surg,1992,215(3):231
6 Evans DB, Lee JE, Pisters PWT. Resection of the superior mesenteric-portal vein confluence during pancreaticoduodenectomy[M]. In: Hanyu F, Takasaki K Eds Pancreato-duodenectomy. Tokyo: Springer, 1997. 215～225
(1999-06-18收稿，1999-09-14修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：胰十二指肠切除术
第二军医大学学报991143 胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围恶性肿瘤的常用术式，偶尔也用于治疗该部位的良性病变，如胰头肿块型慢性胰腺炎、壶腹部良性肿瘤等。近半个世纪以来曾对此术式进行了改进，手术切除率有了明显提高，并发症发生率和死亡率也逐步下降[1]。本文对我院近10年来胰十二指肠切除术进行回顾分析，并作一初步的总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1989年1月至1998年12月共施行胰十二指肠切除术252例，男性177例，女性75例，年龄17～84岁，平均(57.02±11.59)岁。因某种原因在第一次手术时未能切除的肿瘤经我们再次手术行胰十二指肠切除术的有18例，其中先期行胆囊空肠吻合术6例、胆囊切除加胆管空肠吻合术6例、胆总管T型管引流术4例、剖腹探查1例、胰管空肠吻合术1例。再手术距前一次手术时间为1～14 个月，平均3.4 个月。
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1.2 术前检查 术前常规行B超、CT、血清肿瘤标记物CA19-9检查，有选择性地行逆行胰胆管造影检查和穿刺细胞学检查。术前确诊219例(87.9%)。
1.3 手术情况 本组病例中，行常规胰十二指肠切除术(Whipple)172例，保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)67例，胰十二指肠切除加淋巴廓清术13例。其中包括切除一段血管的胰十二指肠切除术21例(门静脉或肠系膜上静脉14例、肠系膜上动脉3例、肝动脉2例、同时切除肠系膜上动静脉2例)，血管切除后行端端吻合重建血供。
我院在1995年以前采用PPPD术式较多，手术指征包括壶腹癌、十二指肠乳头癌、肿块较小的胰头癌及良性病变，1995年以后主要对良性病变施行该手术。胰肠吻合主要采用胰管空肠粘膜对粘膜吻合方式，并放置胰管内支撑。对于胆管直径<1 cm者，放置T管支撑。常规在右肝下放置一根双套管引流。部分PPPD患者放置胃造瘘管。手术操作时间及手术当日输血量自1989年以来逐年降低，1989年平均手术操作时间为(512.5±118.25) min，平均术日输血量为(1 400±692.82) ml，1998年平均手术操作时间为(285.52±68) min，平均术日输血量(476.6±359.78) ml。
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1.4 术后病理 252例患者中，恶性病变233例(92.5%)，良性病变19例(7.5%)。胰头癌的肿块直径为2.5～7.4 cm。病理分类如下：恶性病变中，胰头癌137例，胰头转移癌1例，壶腹癌55例，十二指肠乳头癌24例，胆管癌4例，十二指肠癌4例，十二指肠平滑肌肉瘤1例，胰腺囊腺癌3例，恶性胰岛细胞瘤2例，胃癌侵犯胰头2例。良性病变中，慢性胰腺炎16例，胆管炎性狭窄1例，壶腹部炎性狭窄1例，壶腹部平滑肌瘤1例。
1.5 术后并发症和死亡率 并发症发生率30.95%(78/252)，其中胃潴留发生率10.71%(27/252)，上消化道出血4.37%(11/252)，肺部感染3.57%(9/252)，切口裂开2.38%(6/252)，腹腔内出血1.98%(5/252)，胆瘘1.59%(4/252)，胰瘘1.59%(4/252)。其他并发症还有多器官功能衰竭、胃肠吻合口瘘、肝脓肿、肝昏迷、膈下脓肿等，共占4.77%。死亡率3.97%(10/252)。
, http://www.100md.com PPPD术后胃潴留的发病率为26.87%(18/67)，明显高于其他手术方式的4.87%(9/185)(P<0.01)。上消化道出血的主要原因有应激性溃疡、胃肠吻合口出血、胃造瘘口出血、胰肠吻合口出血等。同时行血管切除者并发症的发生率为19.0%(4/21)，与未行血管切除者无明显差别(P>0.05)；死亡率9.5%(2/21)，明显高于未行血管切除者(P<0.01)。10年来并发症发生率及住院时间呈下降趋势，1989年并发症发生率为75.0%(9/12)，平均住院时间为(54.89±18.45) d，1998年并发症发生率为11.27%(8/71)，平均住院时间为(28.58±11.72)d。
2 讨 论
胰十二指肠切除术操作环节多、创伤大，其并发症发生率和死亡率涉及术前、术中和术后的多个环节。要降低并发症发生率和死亡率，必须抓好每一个环节，包括选择合适的病例和术式、做好围手术期处理等。由于患者年龄多偏大，一般状况较差，常常不能耐受多重打击。尽量缩短手术操作时间，减少术中出血，以降低手术创伤是非常重要的。手术创伤大，术后并发症发生的机会也必然增加，多重打击常常是患者致死的重要原因。这要求手术人员术前有良好的准备，熟悉局部解剖，手术操作轻巧仔细，手术人员配合默契，以减少失误和不必要的损伤。我院10年来并发症发生率不断下降，一个重要的因素就是建立胰腺外科专业组和围手术期处理规范化。同时由于病例相对集中，手术人员积累了一定的经验和技巧，手术时间和出血量有了明显减少[2]。
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在本组病例中，胃潴留并发症发生率最高，这与我院前5年较多采用PPPD有一定关系。PPPD术后患者能很快地恢复良好的营养状态，但有较高的胃潴留发生率，本组PPPD组病例为26.87%。尽管有静脉高营养的支持，胃潴留均能在2～4周内自动消失，但住院时间长，医疗费用高，长期的胃肠减压使患者不适。因此我们现在对PPPD的适应证主要为需行胰十二指肠切除术的良性病变或低度恶性肿瘤。术中最好做胃造瘘以备较长时期的胃肠减压，如有既可行胃肠减压，又能进行空肠营养的双腔管则更好。
术后上消化道出血在本组前5年病例中也有一定的发生率，对于胃肠吻合口出血和胃造瘘口出血，只要手术人员思想重视、操作仔细，完全可以预防。非PPPD病例也毋需行胃造瘘。对于胰肠吻合口出血的预防，我们主张采用端侧胰肠吻合，尽量采用胰管空肠粘膜对粘膜吻合。由于胰腺断面被空肠浆膜包埋，创面被胰液腐蚀出血的机会减少。本组胰瘘发生率较低，可能也与采用端侧吻合有一定关系。
术后肺部感染是本组病例的第三大并发症，都发生于老年患者，也是手术死亡的重要因素之一，预防措施是加强围手术期处理。另外值得一提的是术后肝脓肿，患者术前多有胆道感染史。肝脓肿虽然发生率不高，但却非常危险。对于术前有胆道感染史的患者，建议先行鼻胆管引流，术后应密切观察。
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在壶腹周围肿瘤中，胰腺癌的治疗效果最差，切除率较低，切除手术相对较其他肿瘤复杂。大多数患者都是在出现临床症状后才来医院就诊，确诊时多属于比较晚期的胰腺癌。由于胰腺周围解剖关系的复杂性，手术切除范围受到限制，就绝大多数胰腺癌而言，胰十二指肠切除术基本上是一种姑息性的切除手术。我们认为，即使是姑息性切除手术，对于胰腺癌患者只要有手术切除的条件，而又没有明显的远处转移，手术切除仍然是一种有效的治疗措施，它能明显地提高生存率，改善患者的生活质量。只要患者一般情况尚好，没有远处转移，不应放弃手术切除治疗。对于肿瘤局限者，术中附加淋巴结清扫，有可能提高胰腺癌患者的术后5年生存率[3]。
胰头癌不能切除的重要原因是大范围或多血管的侵犯，要提高胰头癌的切除率，关键是手术中探查方法正确。在我们施行18例姑息手术后再手术的患者中，术中术者都认为肿瘤侵犯血管而无法切除。我们发现这些患者在前一次手术时没有进行广泛的分离。游离十二指肠后的扪诊并不能正确判断血管是否侵犯或其侵犯的范围。进一步的探查应该分离胰颈下缘的肠系膜上静脉和上缘的门静脉。一般而言，能分出该两根血管，即使有血管侵犯，也有切除的机会。最终正确的判断要待胰颈切断之后，但此时已经没有退路，因此当上述两根血管分出后，如仍然不能确定血管是否受侵犯时，应该在做好切血管的准备后，才能切断胰颈。相对而言，肠系膜上动脉被侵犯的机会则少得多，也较易在术前影像学上得到正确的判断。
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目前对包括切除一段血管的胰十二指肠切除术是否能延长患者的生存期仍有争议[4,5]。Evans等[6]认为，肠系膜上静脉-门静脉局部受侵犯并不一定是晚期肿瘤的标志，在同时行血管切除术后，部分患者的生存期可以与其他血管未受侵犯的患者相同。本组行血管切除的患者术后均有良好的生活质量。在随访的8名病例中，生存期为6～18个月，平均(13.3±3.39)个月，总体上不如肿瘤未侵犯血管者，但优于仅行姑息性内引流术者。我们认为开展此项手术至少有以下意义：(1)可以提高胰头癌的手术切除率，手术能切除一些局部比较晚期的病灶；(2)有助于处理可能在手术中出现的一些尴尬局面；(3)在术中探查时能比较果断地决定能否切除肿瘤；(4)能改善患者的生存质量，如改善饮食、缓解疼痛等；(5)能延长患者的生存期。由于切除血管的并发症发生率和死亡率要高于其他术式，特别是血管侵犯范围大或多血管受侵犯，应该严格掌握手术指征，并有较高的技术条件。一般要求血管被侵犯的周径小于1/2，被侵犯的上下范围不超过1.2 cm。当肿瘤累及多个血管时，避免同时阻断切除。血管切除范围在4 cm以内者，不需移植物，均能行端端吻合。
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由于诊断或手术条件的限制，部分患者就诊时已经作了姑息手术。在我们施行18例再手术的患者中，术后并发症和死亡率均无明显增加。但对这些再手术患者的术前可切除性判断应更加仔细，详细了解前次术中的发现，以及再次CT检查等，以了解胰头部肿瘤与重要血管间的关系，手术指征要严格掌握，以免给患者增加不必要的痛苦和经济损失。
中图分类号 R 735.31 文献标识码：B
作者简介：胡志浩，男，1963年7月生，博士，主治医师
参考文献
1 Yeo CJ. The Whipple procedure in the 1990s[J]. Adv Surg, 1999,32:271
2 张怡杰，唐 岩，王本茂,等. 胰十二指肠切除术153例临床分析[J]. 中华外科杂志， 1997,35(3):140
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3 Imaizumi T, Hanyu F, Harada N, et al. Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: operative procedure and results[J]. Dig Surg, 1998,15(4):299
4 Hamson LE, Klimstra DS, Brennan MF.Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma. A contraindication for resection[J]? Ann Surg,1996,224(3):342
5 Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, et al. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein[J]. Ann Surg,1992,215(3):231
6 Evans DB, Lee JE, Pisters PWT. Resection of the superior mesenteric-portal vein confluence during pancreaticoduodenectomy[M]. In: Hanyu F, Takasaki K Eds Pancreato-duodenectomy. Tokyo: Springer, 1997. 215～225
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