结肠造口闭合术的应用
作者：刘连杰 屠岳 孟荣贵 金国祥
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：结肠造口闭合术
第二军医大学学报991134 结肠造口闭合术可使患者消除腹部造口带来的不便,免除众多造口并发症,减轻造口所致心理创伤。不少外科医师常视造口闭合术为简单手术，报道较少。然而文献报道造口闭合术有 24%的高病死率[1]。本研究对本院 1983年至 1998年间 46例结肠造口闭合术病例进行了临床分析，探讨手术指征及其经验教训。
1 临床资料
46例患者,男 29例,女 17例，年龄 21～ 88岁。其中良性疾病 13例，包括结肠炎症性病变 3例，外伤 6例，巨结肠病 1例，直肠膀胱瘘 1例，直肠瘘 1例,胆囊结肠瘘 1例；大肠癌 33例，包括直肠癌Dixon术后并发吻合口瘘后近端结肠造口 19例，Hartmann术后、仿Hartmann术后14例。大肠癌患者中 Dukes A期 2例、 Dukes B 期 20例，Dukes C期11例。造口闭合术距造口时间为 2周至 46个月，平均6.3个月。并存病：高血压2例，糖尿病 2例，老年性痴呆 1例。
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46例患者行闭合手术治疗,硬膜外麻醉 28例,全身麻醉 18例。单纯袢式造口闭合术 24例，升结肠-直肠吻合术 3例，横结肠-横结肠吻合术 2例，横结肠-降结肠吻合术 1例，横结肠-乙状结肠吻合术 3例，横结肠-直肠吻合术 6例，降结肠-直肠吻合术 7例。手术时间 1～5.5 h,平均2.2 h。术后并发症：伤口感染 1例，脂肪液化 1例，吻合口狭窄 1例，并发肾功能衰竭死亡 1例，闭合术后再行造口 2例。并发症发生率为10.9%，死亡率为2.1%。住院时间7～155 d，平均 17.8 d。
2 讨 论
结肠造口闭合术作为一些疾病治疗的善后阶段,临床医师需严格掌握其适应证及手术时机。造口闭合时机取决于3个因素：(1)伤口、腹腔、肠道的炎症情况；(2)患者全身情况；(3)原疾病情况。一般认为，造口术后 6周至6个月可行闭合手术。作者认为，闭合手术时机应个体化，对于手术本身而言可于造口术后 2周即行闭合术[2]，但由于诸多因素常使造口时间延长，如腹腔污染严重，直肠吻合口瘘愈合较慢；结肠炎症性病变需在内科治疗病情稳定后再考虑手术治疗；肿瘤患者常伴贫血、低蛋白血症，且应观察肿瘤有无复发和转移。不应过于追求早期还纳。本组病例多数在造口半年后才施行闭合术。一位患者坚持提肛功能训练，术后近 4年才闭合造口，肛门括约肌功能良好。
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施行造口闭合术前均需进行系统检查[3]。肠镜检查近端和远端肠腔有无炎症、梗阻、狭窄或肿瘤复发。钡灌肠检查近端或远端肠管的长度、形态，近远侧残端的距离，以协助选择切口及术式。直肠肛门检查包括指诊、直肠镜、肛门直肠功能检查。肿瘤患者除常规检查外，还需检查CEA,CA19-9。一般认为对Dukes A、Dukes B期患者应积极行造口闭合术，Dukes C期患者应慎重，Dukes D期及姑息手术后禁行闭合术。有报道Dukes B期肠癌患者3个月内行闭合术预后变差，复发率增高[4]。女性患者应进行妇科检查。怀疑盆腔复发者须行CT检查。钡灌肠、排粪造影并不能准确判断小的直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、吻合口瘘是否已经愈合，肠镜下充气检查较有意义。膀胱造影比直肠造影更易于诊断直肠膀胱瘘。本组有 2例在直肠瘘并未愈合情况下行造口闭合术，术后被迫再行造口，教训深刻。本组无闭合术后因肿瘤复发而再次造口病例，这是严格掌握手术指征的结果。
结肠造口闭合术具有其不定型性。袢式结肠造口闭合术因肠管连续性无破坏，手术难度较小。而在Hartmann术或仿Hartmann术后，造口闭合术可能遇到各种困难。因此，应重视该手术的难度，造口闭合术决不是小手术。术者应尽可能详细了解前次手术情况，最好由上次手术的术者主刀或参加手术，术前即应充分考虑到手术的复杂性和困难性，配备好手术力量。吻合器及双吻合器的应用为直肠吻合提供了很大方便，在保护好周围器官后可在直肠盲端或前壁进行吻合。升结肠-直肠吻合时可采用原位转移后吻合，或盲肠-直肠逆向吻合法。横结肠与直肠吻合如张力过大可将结肠及其系膜穿过小肠系膜靠后方的无血管区后与直肠吻合。通过上述方法一般均能顺利恢复肠道的连续性。
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中图分类号 R 656.9 文献标识码：B
作者简介：刘连杰，男，1967年8月生，博士，主治医师
参考文献
1 Khoury DA, Beck DE,Opelka FG,et al.Colostomy closure. Ochsner clinic experience[J]. Dis Colon Rectum, 1996, 39(6): 605
2 Velmahos GC, Degiannis E, Wells M, et al. Early closure of colostomies in trauma patients——a prospective randomized trial[J]. Surgery, 1995, 118(11): 815
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3 Berne JD,Velmahos GC, Chan LS,et al. The high morbidity of colostomy closure after trauma: further support for the primary repair of colon injuries[J]. Surgery, 1998, 123(2): 157
4 Meleagros L, Varty PP, Delrio P,et al. Influence of temporary faecal diversion on long-term survival after curative surgery for colorectal cancer[J]. Br J Surg, 1995, 82(1): 21
(1999-06-21收稿，1999-08-31修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：结肠造口闭合术
第二军医大学学报991134 结肠造口闭合术可使患者消除腹部造口带来的不便,免除众多造口并发症,减轻造口所致心理创伤。不少外科医师常视造口闭合术为简单手术，报道较少。然而文献报道造口闭合术有 24%的高病死率[1]。本研究对本院 1983年至 1998年间 46例结肠造口闭合术病例进行了临床分析，探讨手术指征及其经验教训。
1 临床资料
46例患者,男 29例,女 17例，年龄 21～ 88岁。其中良性疾病 13例，包括结肠炎症性病变 3例，外伤 6例，巨结肠病 1例，直肠膀胱瘘 1例，直肠瘘 1例,胆囊结肠瘘 1例；大肠癌 33例，包括直肠癌Dixon术后并发吻合口瘘后近端结肠造口 19例，Hartmann术后、仿Hartmann术后14例。大肠癌患者中 Dukes A期 2例、 Dukes B 期 20例，Dukes C期11例。造口闭合术距造口时间为 2周至 46个月，平均6.3个月。并存病：高血压2例，糖尿病 2例，老年性痴呆 1例。
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46例患者行闭合手术治疗,硬膜外麻醉 28例,全身麻醉 18例。单纯袢式造口闭合术 24例，升结肠-直肠吻合术 3例，横结肠-横结肠吻合术 2例，横结肠-降结肠吻合术 1例，横结肠-乙状结肠吻合术 3例，横结肠-直肠吻合术 6例，降结肠-直肠吻合术 7例。手术时间 1～5.5 h,平均2.2 h。术后并发症：伤口感染 1例，脂肪液化 1例，吻合口狭窄 1例，并发肾功能衰竭死亡 1例，闭合术后再行造口 2例。并发症发生率为10.9%，死亡率为2.1%。住院时间7～155 d，平均 17.8 d。
2 讨 论
结肠造口闭合术作为一些疾病治疗的善后阶段,临床医师需严格掌握其适应证及手术时机。造口闭合时机取决于3个因素：(1)伤口、腹腔、肠道的炎症情况；(2)患者全身情况；(3)原疾病情况。一般认为，造口术后 6周至6个月可行闭合手术。作者认为，闭合手术时机应个体化，对于手术本身而言可于造口术后 2周即行闭合术[2]，但由于诸多因素常使造口时间延长，如腹腔污染严重，直肠吻合口瘘愈合较慢；结肠炎症性病变需在内科治疗病情稳定后再考虑手术治疗；肿瘤患者常伴贫血、低蛋白血症，且应观察肿瘤有无复发和转移。不应过于追求早期还纳。本组病例多数在造口半年后才施行闭合术。一位患者坚持提肛功能训练，术后近 4年才闭合造口，肛门括约肌功能良好。
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施行造口闭合术前均需进行系统检查[3]。肠镜检查近端和远端肠腔有无炎症、梗阻、狭窄或肿瘤复发。钡灌肠检查近端或远端肠管的长度、形态，近远侧残端的距离，以协助选择切口及术式。直肠肛门检查包括指诊、直肠镜、肛门直肠功能检查。肿瘤患者除常规检查外，还需检查CEA,CA19-9。一般认为对Dukes A、Dukes B期患者应积极行造口闭合术，Dukes C期患者应慎重，Dukes D期及姑息手术后禁行闭合术。有报道Dukes B期肠癌患者3个月内行闭合术预后变差，复发率增高[4]。女性患者应进行妇科检查。怀疑盆腔复发者须行CT检查。钡灌肠、排粪造影并不能准确判断小的直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、吻合口瘘是否已经愈合，肠镜下充气检查较有意义。膀胱造影比直肠造影更易于诊断直肠膀胱瘘。本组有 2例在直肠瘘并未愈合情况下行造口闭合术，术后被迫再行造口，教训深刻。本组无闭合术后因肿瘤复发而再次造口病例，这是严格掌握手术指征的结果。
结肠造口闭合术具有其不定型性。袢式结肠造口闭合术因肠管连续性无破坏，手术难度较小。而在Hartmann术或仿Hartmann术后，造口闭合术可能遇到各种困难。因此，应重视该手术的难度，造口闭合术决不是小手术。术者应尽可能详细了解前次手术情况，最好由上次手术的术者主刀或参加手术，术前即应充分考虑到手术的复杂性和困难性，配备好手术力量。吻合器及双吻合器的应用为直肠吻合提供了很大方便，在保护好周围器官后可在直肠盲端或前壁进行吻合。升结肠-直肠吻合时可采用原位转移后吻合，或盲肠-直肠逆向吻合法。横结肠与直肠吻合如张力过大可将结肠及其系膜穿过小肠系膜靠后方的无血管区后与直肠吻合。通过上述方法一般均能顺利恢复肠道的连续性。
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中图分类号 R 656.9 文献标识码：B
作者简介：刘连杰，男，1967年8月生，博士，主治医师
参考文献
1 Khoury DA, Beck DE,Opelka FG,et al.Colostomy closure. Ochsner clinic experience[J]. Dis Colon Rectum, 1996, 39(6): 605
2 Velmahos GC, Degiannis E, Wells M, et al. Early closure of colostomies in trauma patients——a prospective randomized trial[J]. Surgery, 1995, 118(11): 815
, 百拇医药
3 Berne JD,Velmahos GC, Chan LS,et al. The high morbidity of colostomy closure after trauma: further support for the primary repair of colon injuries[J]. Surgery, 1998, 123(2): 157
4 Meleagros L, Varty PP, Delrio P,et al. Influence of temporary faecal diversion on long-term survival after curative surgery for colorectal cancer[J]. Br J Surg, 1995, 82(1): 21
(1999-06-21收稿，1999-08-31修回), http://www.100md.com