微创腔内隔绝术治疗巨大肝总-腹腔干动脉瘤一例报告
作者：景在平 刘绪舜 徐美英 王振堂 冯翔 冯睿
单位：第二军医大学长海医院血管外科，上海，200433；徐美英 第二军医大学长海医院麻醉科；王振堂 第二军医大学长海医院放射科
关键词：脉瘤；肝总-腹腔干；腔内隔绝术
第二军医大学学报991130 我们应用腔内隔绝术治疗巨大肝总-腹腔干动脉假性动脉瘤1例，经检索查新未发现国内外有同类报道，现报告如下。
1 材料和方法
患者，男性，72岁。1年前接受胃癌根治术后行肝动脉插管留置化疗泵，术后7个月出现右上腹闷胀不适并反复发热，行B超、CT等检查发现肝总动脉形成假性动脉瘤。1个月前在外院接受介入栓塞治疗，未成功。入本院后，患者右上腹胀痛加剧，每天高热呈弛张热型(最高达40℃)。体检：血压正常，右上腹饱胀，肝脾肋下未触及，四肢动脉搏动正常。血常规示：WBC 12.2×109/L,N 0.82。肝功能示：清/球蛋白倒置，血培养查出绿脓杆菌。DSA、Duplex彩超及螺旋CT(CTA)显示肝总动脉瘤已扩张累及腹腔干，形成巨大动脉瘤(10.3 cm×8.5 cm×8.1 cm)，开口于腹主动脉，平第2腰椎体中下1/3平面，距离肠系膜上动脉开口仅0.5 cm(图1A)心、肺、肾功能正常。患者术前经短期静脉营养支持，应用抗生素控制感染。于1999年9月2日手术，行全麻，平卧位，取左腹股沟韧带下纵切口，长约3 cm，显露股动脉。再次测量各项参数，并在监视屏上准确标记瘤体位置。选用长29 mm、直径40 mm的直管型人工血管(超薄涤纶)-内支撑(钛记忆合金)-导鞘(19F硅塑料)复合体(Talent导管)。采用与腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤(AAA)相似的方法导入移植物并释放后[1]，再次行腹主动脉造影，证明内支撑-人工血管已将瘤体与腹主动脉血流完全隔绝而不再显影，双肾动脉及肠系膜上动脉显影良好(图1B)，移植物出入口通畅，无扭曲，拔出导管，缝合股动脉，恢复左下肢血流，逐层缝合切口。
, 百拇医药
图1 肝总-腹腔干动脉瘤腔内隔绝术DSA影像
A：术前
：巨大瘤体及腹腔干开口(瘤口)；
：肠系膜上动脉开口；
B：术后：瘤体被完全隔绝而不再显影；：肠系膜上动脉及双肾动脉血供未受影响
2 结 果
患者术后生命体征平稳，体温恢复正常并无反跳，无肝、脾、胰、残胃、肠缺血表现及其他并发症，血常规及清/球蛋白恢复正常，血培养阴性，拆线后于1999年10月1日顺利出院。术后1周行Duplex彩超及CTA复查，显示内支撑-人工血管通畅，无滑脱及扭曲，原瘤体内充满血栓，未探及返流，肠系膜上动脉显影良好。术后随访2个月，恢复良好。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 传统手术方法与介入治疗的比较与选择 肝总动脉-腹腔干巨大动脉瘤破裂致死的比例很高，病情凶险。传统术式为手术切除，尽可能重建肝、脾等内脏的血供，但手术难度高、风险大，对于象本例瘤体如此巨大且有术后粘连者尤甚。腔内隔绝术和腹腔干-肝动脉栓塞系微创介入治疗，尤其适合于高龄及手术耐受力差的患者，可避免手术大出血的危险，但手术危险性更大，可能导致肝、脾、胰、胃的缺血坏死。另外，栓塞治疗对于象本例瘤颈、瘤口过大者不易成功。
3.2 术前准备 可通过Duplex彩超、DSA、CTA、MRA等多种手段采集瘤体、腹主动脉及主要分支的影像学资料，仔细测量瘤口直径、瘤口与邻近需保护动脉(肠系膜上动脉)的距离及腹主动脉在瘤口水平的横径，其中以CTA最为可靠且无创[2]，应为首选。选用最短的管型复合体，最大限度地减少对腰动脉的遮蔽，避免并发截瘫；复合体口径应大于腹主动脉横径4 mm，以确保导管与动脉壁紧密贴合。
, 百拇医药
3.3 术中操作技巧 (1)为了将移植物置入和固定在预定位置，在本例治疗中，作者首创建立了“单侧股动脉双置管同时造影法”(分别导入瘤体及肠系膜上动脉)和“肠系膜上动脉保留置管动态监控法”，清晰显示了腹腔干开口与肠系膜上动脉开口之间的距离和空间关系，使移植物既能隔绝腹腔干开口(瘤口)，又能精确保护肠系膜上动脉的血供。(2)置入内支撑-人工血管前，在手术台上重新装配Talent系统使移植物的定位标记和裸支架倒转至下端，从而保证将裸支架跨越肠系膜上动脉开口而又不将其遮蔽，为避免动脉瘤远端动脉被误闭积累了经验。
3.4 隔绝物与需保护动脉的安全距离 国际上公认的安全距离为1.5 cm，本例成功突破这一安全距离的临床实践表明，通过术前精确测量，严格选择合适的复合体；术中动态监控，准确定位和采用裸支架跨越需保护动脉法，可以谨慎地尝试缩短动脉瘤与需保护动脉之间的距离，从而为拓宽微创腔内隔绝术的指征奠定了基础。
3.5 隔绝腹腔干后肝、脾、胰、胃的血供 我们大胆提出微创腔内隔绝术封闭腹腔干开口(瘤口)的治疗方案是基于如下分析：患者行胃癌根治术时胃左动脉已被结扎，加之巨大动脉瘤对肝动脉、脾动脉的压迫，可能会促进侧枝循环的形成，且先前栓塞治疗所置入的弹簧圈可能已致肝动脉分支栓塞而进一步促进肝脏侧枝循环的形成。这些侧枝可来自肠系膜上动脉、食管支动脉、门静脉等，使肝、脾、胰、胃在腹腔干开口被封闭后有可能不发生缺血坏死。术后证明这一设想是正确的。
, http://www.100md.com
3.6 移植物与感染 在患者发生败血症的情况下再置入血管移植物是否会加剧感染呢？根据我们对发生继发感染的胸主动脉瘤行腔内隔绝术的成功经验，在大量有效抗生素的作用下，动脉瘤隔绝术后因血流与发生感染之瘤腔完全隔离，感染得到控制[3]。本例的成功，表明对感染性假性动脉瘤可施行微创腔内治疗。
作者简介：景在平，男，1955年11月生，博士，教授，主任医师，博士生导师
中图分类号 R 654.316 文献标识码：B
参考文献
1 景在平，Muller-Wiefel H, Raithel D, 等. 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J]. 中华外科杂志，1998，36(4)：212
2 景在平，赵
，朱文江，等. 螺旋CT在腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤术前评估中的价值[J]. 中华放射学杂志，1998，32(12)：841
3 景在平，冯翔，赵志青，等. 腔内隔绝术治疗胸主动脉瘤一例[J]. 中华外科杂志. 1999，37(7)：431
(1999-10-13收稿，1999-10-20修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院血管外科，上海，200433；徐美英 第二军医大学长海医院麻醉科；王振堂 第二军医大学长海医院放射科
关键词：脉瘤；肝总-腹腔干；腔内隔绝术
第二军医大学学报991130 我们应用腔内隔绝术治疗巨大肝总-腹腔干动脉假性动脉瘤1例，经检索查新未发现国内外有同类报道，现报告如下。
1 材料和方法
患者，男性，72岁。1年前接受胃癌根治术后行肝动脉插管留置化疗泵，术后7个月出现右上腹闷胀不适并反复发热，行B超、CT等检查发现肝总动脉形成假性动脉瘤。1个月前在外院接受介入栓塞治疗，未成功。入本院后，患者右上腹胀痛加剧，每天高热呈弛张热型(最高达40℃)。体检：血压正常，右上腹饱胀，肝脾肋下未触及，四肢动脉搏动正常。血常规示：WBC 12.2×109/L,N 0.82。肝功能示：清/球蛋白倒置，血培养查出绿脓杆菌。DSA、Duplex彩超及螺旋CT(CTA)显示肝总动脉瘤已扩张累及腹腔干，形成巨大动脉瘤(10.3 cm×8.5 cm×8.1 cm)，开口于腹主动脉，平第2腰椎体中下1/3平面，距离肠系膜上动脉开口仅0.5 cm(图1A)心、肺、肾功能正常。患者术前经短期静脉营养支持，应用抗生素控制感染。于1999年9月2日手术，行全麻，平卧位，取左腹股沟韧带下纵切口，长约3 cm，显露股动脉。再次测量各项参数，并在监视屏上准确标记瘤体位置。选用长29 mm、直径40 mm的直管型人工血管(超薄涤纶)-内支撑(钛记忆合金)-导鞘(19F硅塑料)复合体(Talent导管)。采用与腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤(AAA)相似的方法导入移植物并释放后[1]，再次行腹主动脉造影，证明内支撑-人工血管已将瘤体与腹主动脉血流完全隔绝而不再显影，双肾动脉及肠系膜上动脉显影良好(图1B)，移植物出入口通畅，无扭曲，拔出导管，缝合股动脉，恢复左下肢血流，逐层缝合切口。
, 百拇医药
图1 肝总-腹腔干动脉瘤腔内隔绝术DSA影像
A：术前
：巨大瘤体及腹腔干开口(瘤口)；：肠系膜上动脉开口；B：术后
：瘤体被完全隔绝而不再显影；：肠系膜上动脉及双肾动脉血供未受影响2 结 果
患者术后生命体征平稳，体温恢复正常并无反跳，无肝、脾、胰、残胃、肠缺血表现及其他并发症，血常规及清/球蛋白恢复正常，血培养阴性，拆线后于1999年10月1日顺利出院。术后1周行Duplex彩超及CTA复查，显示内支撑-人工血管通畅，无滑脱及扭曲，原瘤体内充满血栓，未探及返流，肠系膜上动脉显影良好。术后随访2个月，恢复良好。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 传统手术方法与介入治疗的比较与选择 肝总动脉-腹腔干巨大动脉瘤破裂致死的比例很高，病情凶险。传统术式为手术切除，尽可能重建肝、脾等内脏的血供，但手术难度高、风险大，对于象本例瘤体如此巨大且有术后粘连者尤甚。腔内隔绝术和腹腔干-肝动脉栓塞系微创介入治疗，尤其适合于高龄及手术耐受力差的患者，可避免手术大出血的危险，但手术危险性更大，可能导致肝、脾、胰、胃的缺血坏死。另外，栓塞治疗对于象本例瘤颈、瘤口过大者不易成功。
3.2 术前准备 可通过Duplex彩超、DSA、CTA、MRA等多种手段采集瘤体、腹主动脉及主要分支的影像学资料，仔细测量瘤口直径、瘤口与邻近需保护动脉(肠系膜上动脉)的距离及腹主动脉在瘤口水平的横径，其中以CTA最为可靠且无创[2]，应为首选。选用最短的管型复合体，最大限度地减少对腰动脉的遮蔽，避免并发截瘫；复合体口径应大于腹主动脉横径4 mm，以确保导管与动脉壁紧密贴合。
, 百拇医药
3.3 术中操作技巧 (1)为了将移植物置入和固定在预定位置，在本例治疗中，作者首创建立了“单侧股动脉双置管同时造影法”(分别导入瘤体及肠系膜上动脉)和“肠系膜上动脉保留置管动态监控法”，清晰显示了腹腔干开口与肠系膜上动脉开口之间的距离和空间关系，使移植物既能隔绝腹腔干开口(瘤口)，又能精确保护肠系膜上动脉的血供。(2)置入内支撑-人工血管前，在手术台上重新装配Talent系统使移植物的定位标记和裸支架倒转至下端，从而保证将裸支架跨越肠系膜上动脉开口而又不将其遮蔽，为避免动脉瘤远端动脉被误闭积累了经验。
3.4 隔绝物与需保护动脉的安全距离 国际上公认的安全距离为1.5 cm，本例成功突破这一安全距离的临床实践表明，通过术前精确测量，严格选择合适的复合体；术中动态监控，准确定位和采用裸支架跨越需保护动脉法，可以谨慎地尝试缩短动脉瘤与需保护动脉之间的距离，从而为拓宽微创腔内隔绝术的指征奠定了基础。
3.5 隔绝腹腔干后肝、脾、胰、胃的血供 我们大胆提出微创腔内隔绝术封闭腹腔干开口(瘤口)的治疗方案是基于如下分析：患者行胃癌根治术时胃左动脉已被结扎，加之巨大动脉瘤对肝动脉、脾动脉的压迫，可能会促进侧枝循环的形成，且先前栓塞治疗所置入的弹簧圈可能已致肝动脉分支栓塞而进一步促进肝脏侧枝循环的形成。这些侧枝可来自肠系膜上动脉、食管支动脉、门静脉等，使肝、脾、胰、胃在腹腔干开口被封闭后有可能不发生缺血坏死。术后证明这一设想是正确的。
, http://www.100md.com
3.6 移植物与感染 在患者发生败血症的情况下再置入血管移植物是否会加剧感染呢？根据我们对发生继发感染的胸主动脉瘤行腔内隔绝术的成功经验，在大量有效抗生素的作用下，动脉瘤隔绝术后因血流与发生感染之瘤腔完全隔离，感染得到控制[3]。本例的成功，表明对感染性假性动脉瘤可施行微创腔内治疗。
作者简介：景在平，男，1955年11月生，博士，教授，主任医师，博士生导师
中图分类号 R 654.316 文献标识码：B
参考文献
1 景在平，Muller-Wiefel H, Raithel D, 等. 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J]. 中华外科杂志，1998，36(4)：212
2 景在平，赵
，朱文江，等. 螺旋CT在腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤术前评估中的价值[J]. 中华放射学杂志，1998，32(12)：8413 景在平，冯翔，赵志青，等. 腔内隔绝术治疗胸主动脉瘤一例[J]. 中华外科杂志. 1999，37(7)：431
(1999-10-13收稿，1999-10-20修回), 百拇医药