心脏埋藏式起搏器安置术后护理及健康指导
作者：孙晓霞
单位：221009 徐州市第四人民医院介入放射科
关键词：心脏埋藏式起搏器；护理；健康指导
中华护理杂志991106
摘要 通过分析414例安装心脏埋藏式起搏器病人的术后不同阶段所涉及的生理、机械、环境等问题，改进护理方法，加强健康指导。目的是减少术后并发症、排除不良因素干扰，保证起搏器正常工作，确保病人生命安全。
Key words Cardiac implantable pacmaker Nursing Health education
自瑞典Sening医生于1959年在人体胸壁上埋藏了世界上第一只心脏起搏器以来，该项技术得到迅速发展。与此同时手术并发症也随之而来，如导管脱位、皮肤缺血性坏死、溃烂等。尤其当前高科技产品的广泛使用，核磁共振、直线加速器、微波炉等频频走进医院和家庭，它对安装起搏器的病人有一定的威胁，对起搏器的功能有致命性的干扰。为此我科于1991年始，对安装心脏埋藏式起搏器的病人，加强术后护理，并不断更新护理观念，探索新的护理及健康指导方法，实践证明效果明显。
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1 临床资料
收集了1991～1998年共414例住院病人。其中男248例，女166例，男女之比为1.49：1。年龄27～92岁。其中病态窦房结综合征202例；三度房室传导阻滞156例；二度Ⅱ型房室传导阻滞41例；双束支传导阻滞或三束支阻滞14例，顽固性室性心动过速1例。本组起搏方式：VVI405例，DDD6例，VDD2例，ICD1例。
2 术后护理
2.1 体位 对于置入人工心脏埋藏式起搏器患者过去的做法是：术后绝对卧床一周，并限于平卧位或左侧卧位。植入起搏器的同侧肢体要求绝对制动，试图通过限制活动，防止电极移位。我们通过护理观察发现，患者术后久卧病床，制动过久，心理负担加重，且肩关节不能活动，易造成肩关节粘连。在早期开展埋藏式起搏术后护理中，曾发生过3例此类并发病。最近5年我们通过改进护理方法，采取了术后24h内保持卧位，限制活动。[1]24～48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动。临床应用246例，无一例发生以上并发症。
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2.2 皮肤护理 术后次日切口换药时注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿。我们曾在临床发现2例术后有血肿，经报告医生进行局部穿刺抽去积血，加压包扎愈合。对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，起搏器埋藏后局部皮肤张力大，易引起组织缺血缺氧坏死，影响切口愈合，以至起搏器移位漏出皮肤。1991年以前我科发生4例，虽经处理愈合，但增加患者痛苦和经济负担。而以往多采用支持疗法促进切口愈合，实践证明并非如此。我们自1991年开始使用自行研制的体外起搏器托带(图1)，即宽10cm医用弹力绷带，两头缝制尼龙搭扣，以便固定，见图1。临床效果显著，实施后无一例因皮肤张力大发生切口难以愈合而裂开现象。起搏器托带有效地松弛局部皮肤，减少局部张力，固定起搏器，有利于切口愈合，而且这种托带可以长期使用。
1.起搏器 2.起搏器托带 3.尼龙搭扣
图1 体外起搏器托带使用示意图
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2.3 术后心电信息监测 过去认为安装起搏器后是安全的，不要心电监护，有时给予间断心电监护。我们曾发现1例病人术后10h仍感胸闷，经心电监测，发现起搏信号时有时无，后证实为电极移位，经调整后症状消失。此后对术后患者常规进行术后24h心电监护，发现异常及时报告医生。若监测心率低于额定的起搏心率应考虑以下问题：①有起搏信号但其后无心电信号，提示电极刺激心内膜出现的心内膜水肿，导致起搏域值升高的可能；②起搏信号时有时无或完全消失，提示有电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破损可能。③若出现固定频率起搏，而无按需功能，要考虑为起搏器感知不良。我们曾有1例发生电极移位，1例电极部分断裂，均经及时报告医生，进行了紧急处理，使患者转危为安。
3 健康指导
3.1 随访
积极宣传随访的必要性，使患者增强随访意识。我们对每例安装起搏器的患者都要求在2个月内每2～3周门诊随访一次，2个月至一年内1～2个月随访一次，以后每3个月随访一次。待接近起搏器限定年限时，要缩短随访时间，或经电话Holter监测。若自觉心悸、胸闷、头晕、“黑朦”或自测脉搏缓慢，应立即就医。
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3.2 防止社会环境对起搏器的影响 ①医院环境的干扰：医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，若不慎重，可造成严重后果。如：核磁共振，手术电刀，直线加速器，碎石震波焦点，透热理疗，电灼器治疗等。因此，为了保证起搏器功能，置入起搏器者原则上禁止接受以上检查和治疗。确需者，要在严格的心电监护下，并与起搏器保持一定距离方可进行。②家庭及工作环境的干扰：起搏器在设计上尽管专家们也考虑了一些正常电器的影响，如家用电工具、微波炉、低功率电台等，仍要注意在维修电器时应按原设计进行维修，接地可靠，否则电磁波或微波泄漏对起搏器有致命性干扰。另外，雷达、高压电场、移动电话，对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备。
4 讨论
4.1 体位 我们认为心脏埋藏式起搏器术后患者应在24h内限于平卧位或左侧卧位。因起搏器安装早期，由于电极刺激心内膜，表现组织细胞水肿。过早活动可致电极移位(曾有2例合并脑梗塞的患者起搏术后12h内躁动，导致电极移位)。而24h后心内膜组织水肿消失，炎细胞及纤维蛋白渗出逐渐形成纤维包绕。[2]此时电极嵌顿具有稳定性，再过于制动弊多利少。
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4.2 起搏器的保护 对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，可在体外使用起搏器托带。出院后应指导患者在自我皮肤护理时，注意用三指法：即一只手固定起搏器(图2)，另一只手清洗皮肤。其目的是为了防止早期用力后造成起搏器移位。
1.起搏器 2.指点
图2 三指法指点位置
4.3 重视术后随访 术后随访极为重要 有些国产起搏器性能不稳定易给病人带来痛苦。我们随访的414例中，有7例发现起搏器机械故障，并进行了及时处理。我们认为加强随访可使一些亚临床期功能障碍及早发现，保证了起搏器功能正常，也确保了病人的生命安全。
随着高科技产品频频走向医院走向家庭，电磁波干扰问题也日渐严重，尽管起搏器的设计上已考虑到这一问题，但不可能确定生活中所有电磁波干扰源。在某些电磁波干扰源作用下，起搏器出现功能抑制或不同步现象。曾有一例在进行核磁共振检查时发生起搏器功能一过性失灵现象，就是我们在随访中发现的。随访中获得的信息，使我们能及时改进工作。针对上述问题，1992年我们借助Medtronic公司提供的实验信息，加强了埋藏式起搏器术后健康指导，使得患者在生活中，知道如何应用科学知识保护自己，防止电磁波干扰，保证起搏效果。
参考文献
1 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.上海：科技教育出版社，1997.363-365.
2 董郡主编.病理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.62-85.
1998-09-09收稿 1999-02-10修回, http://www.100md.com
单位：221009 徐州市第四人民医院介入放射科
关键词：心脏埋藏式起搏器；护理；健康指导
中华护理杂志991106
摘要 通过分析414例安装心脏埋藏式起搏器病人的术后不同阶段所涉及的生理、机械、环境等问题，改进护理方法，加强健康指导。目的是减少术后并发症、排除不良因素干扰，保证起搏器正常工作，确保病人生命安全。
Key words Cardiac implantable pacmaker Nursing Health education
自瑞典Sening医生于1959年在人体胸壁上埋藏了世界上第一只心脏起搏器以来，该项技术得到迅速发展。与此同时手术并发症也随之而来，如导管脱位、皮肤缺血性坏死、溃烂等。尤其当前高科技产品的广泛使用，核磁共振、直线加速器、微波炉等频频走进医院和家庭，它对安装起搏器的病人有一定的威胁，对起搏器的功能有致命性的干扰。为此我科于1991年始，对安装心脏埋藏式起搏器的病人，加强术后护理，并不断更新护理观念，探索新的护理及健康指导方法，实践证明效果明显。
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1 临床资料
收集了1991～1998年共414例住院病人。其中男248例，女166例，男女之比为1.49：1。年龄27～92岁。其中病态窦房结综合征202例；三度房室传导阻滞156例；二度Ⅱ型房室传导阻滞41例；双束支传导阻滞或三束支阻滞14例，顽固性室性心动过速1例。本组起搏方式：VVI405例，DDD6例，VDD2例，ICD1例。
2 术后护理
2.1 体位 对于置入人工心脏埋藏式起搏器患者过去的做法是：术后绝对卧床一周，并限于平卧位或左侧卧位。植入起搏器的同侧肢体要求绝对制动，试图通过限制活动，防止电极移位。我们通过护理观察发现，患者术后久卧病床，制动过久，心理负担加重，且肩关节不能活动，易造成肩关节粘连。在早期开展埋藏式起搏术后护理中，曾发生过3例此类并发病。最近5年我们通过改进护理方法，采取了术后24h内保持卧位，限制活动。[1]24～48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动。临床应用246例，无一例发生以上并发症。
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2.2 皮肤护理 术后次日切口换药时注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿。我们曾在临床发现2例术后有血肿，经报告医生进行局部穿刺抽去积血，加压包扎愈合。对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，起搏器埋藏后局部皮肤张力大，易引起组织缺血缺氧坏死，影响切口愈合，以至起搏器移位漏出皮肤。1991年以前我科发生4例，虽经处理愈合，但增加患者痛苦和经济负担。而以往多采用支持疗法促进切口愈合，实践证明并非如此。我们自1991年开始使用自行研制的体外起搏器托带(图1)，即宽10cm医用弹力绷带，两头缝制尼龙搭扣，以便固定，见图1。临床效果显著，实施后无一例因皮肤张力大发生切口难以愈合而裂开现象。起搏器托带有效地松弛局部皮肤，减少局部张力，固定起搏器，有利于切口愈合，而且这种托带可以长期使用。
1.起搏器 2.起搏器托带 3.尼龙搭扣
图1 体外起搏器托带使用示意图
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2.3 术后心电信息监测 过去认为安装起搏器后是安全的，不要心电监护，有时给予间断心电监护。我们曾发现1例病人术后10h仍感胸闷，经心电监测，发现起搏信号时有时无，后证实为电极移位，经调整后症状消失。此后对术后患者常规进行术后24h心电监护，发现异常及时报告医生。若监测心率低于额定的起搏心率应考虑以下问题：①有起搏信号但其后无心电信号，提示电极刺激心内膜出现的心内膜水肿，导致起搏域值升高的可能；②起搏信号时有时无或完全消失，提示有电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破损可能。③若出现固定频率起搏，而无按需功能，要考虑为起搏器感知不良。我们曾有1例发生电极移位，1例电极部分断裂，均经及时报告医生，进行了紧急处理，使患者转危为安。
3 健康指导
3.1 随访
积极宣传随访的必要性，使患者增强随访意识。我们对每例安装起搏器的患者都要求在2个月内每2～3周门诊随访一次，2个月至一年内1～2个月随访一次，以后每3个月随访一次。待接近起搏器限定年限时，要缩短随访时间，或经电话Holter监测。若自觉心悸、胸闷、头晕、“黑朦”或自测脉搏缓慢，应立即就医。
, 百拇医药
3.2 防止社会环境对起搏器的影响 ①医院环境的干扰：医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，若不慎重，可造成严重后果。如：核磁共振，手术电刀，直线加速器，碎石震波焦点，透热理疗，电灼器治疗等。因此，为了保证起搏器功能，置入起搏器者原则上禁止接受以上检查和治疗。确需者，要在严格的心电监护下，并与起搏器保持一定距离方可进行。②家庭及工作环境的干扰：起搏器在设计上尽管专家们也考虑了一些正常电器的影响，如家用电工具、微波炉、低功率电台等，仍要注意在维修电器时应按原设计进行维修，接地可靠，否则电磁波或微波泄漏对起搏器有致命性干扰。另外，雷达、高压电场、移动电话，对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备。
4 讨论
4.1 体位 我们认为心脏埋藏式起搏器术后患者应在24h内限于平卧位或左侧卧位。因起搏器安装早期，由于电极刺激心内膜，表现组织细胞水肿。过早活动可致电极移位(曾有2例合并脑梗塞的患者起搏术后12h内躁动，导致电极移位)。而24h后心内膜组织水肿消失，炎细胞及纤维蛋白渗出逐渐形成纤维包绕。[2]此时电极嵌顿具有稳定性，再过于制动弊多利少。
, http://www.100md.com
4.2 起搏器的保护 对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，可在体外使用起搏器托带。出院后应指导患者在自我皮肤护理时，注意用三指法：即一只手固定起搏器(图2)，另一只手清洗皮肤。其目的是为了防止早期用力后造成起搏器移位。
1.起搏器 2.指点
图2 三指法指点位置
4.3 重视术后随访 术后随访极为重要 有些国产起搏器性能不稳定易给病人带来痛苦。我们随访的414例中，有7例发现起搏器机械故障，并进行了及时处理。我们认为加强随访可使一些亚临床期功能障碍及早发现，保证了起搏器功能正常，也确保了病人的生命安全。
随着高科技产品频频走向医院走向家庭，电磁波干扰问题也日渐严重，尽管起搏器的设计上已考虑到这一问题，但不可能确定生活中所有电磁波干扰源。在某些电磁波干扰源作用下，起搏器出现功能抑制或不同步现象。曾有一例在进行核磁共振检查时发生起搏器功能一过性失灵现象，就是我们在随访中发现的。随访中获得的信息，使我们能及时改进工作。针对上述问题，1992年我们借助Medtronic公司提供的实验信息，加强了埋藏式起搏器术后健康指导，使得患者在生活中，知道如何应用科学知识保护自己，防止电磁波干扰，保证起搏效果。
参考文献
1 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.上海：科技教育出版社，1997.363-365.
2 董郡主编.病理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.62-85.
1998-09-09收稿 1999-02-10修回, http://www.100md.com