老年人自发性蛛网膜下腔出血21例
作者：李桂强
单位：广东省鹤山市人民医院(529700)
关键词：
实用医学杂志991128 自发性蛛网膜下腔出血为神经内科常见的急症之一，可发生于任何年龄，临床上以青壮年多见。而老年人发病则以其诱因、发生率与病因有一定的关系。本文就老年人自发性蛛网膜下腔出血作一分析，探讨其特点。资料来自1995～1998年我院收治的自发性蛛网膜下腔出血患者共86例，其中61岁以上21例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例。年龄61～71岁，全部为首次出血。急性起病18例，缓慢起病3例，活动时起病16例，安静时起病5例。有诱因15例，其中情绪紧张、兴奋、激动和劳累过度9例，排便用力3例，饮酒2例，受寒1例。病前已明确诊断患高血压、脑动脉硬化16例(其中4例合并冠心病)。
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1.2 症状和体征 头痛15例，其中剧烈头痛7例，非剧烈头痛8例。呕吐14例，病情中有意识障碍15例，其中嗜睡8例，朦胧4例，昏迷3例，颈项强直16例，克氏征阳性14例，轻度肢体瘫痪6例，眼底检查有改变18例，其中高血压、眼底动脉硬化14例，视乳头水肿2例，眼底出血2例。心电图检查11例，正常7例，异常4例，主要表现为T波低平，S-T段改变，左室肥大、劳损。
1.3 脑脊液检查 均在病后24～72小时内进行，21例均为血性脑脊液，脊液均见红细胞，蛋白>450 mg/L，脑压>2 kPa。CT检查16例，均在72小时内进行，其结果两侧侧脑池高密度影12例，鞍上池高密度影11例，双侧侧脑室高密度影9例，受检病例中，脑实质均无密度增高或减低影。
2 结果
本组21例中，痊愈6例，占28.6%，好转9例，占42.8%，死亡6例，占28.6%。死亡原因脑疝2例，再出血2例，肺部感染2例。
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3 讨论
蛛网膜下腔出血多发生于20～50岁的青壮年，其常见的病因是颅内动脉瘤破裂，文献报道约占51%，其次原因是脑血管畸形约占6%～9%，而老年人发病则以高血压动脉硬化为多见。本组21例为老年人，占同期蛛网膜下腔出血86例中的24.4%。
3.1 发病及临床特点 (1)老年患者的病因：高血压、脑动脉硬化是发生蛛网膜下腔出血的主要原因，产生机制是动脉硬化引起小动脉及微动脉形成广泛多发性粟粒状动脉瘤，当血压升高时，微小动脉瘤破裂而造成弥漫性蛛网膜下腔出血[1]。这与青壮年患者的主要病因为先天性动脉瘤或脑血管畸形所致不同。(2)起病前多有诱因：本组有诱因者占71.4%，诱因中以情绪紧张、兴奋、激怒为多见，其次为用力过猛，再次为饮酒。(3)头痛发生率较低，其程度亦较轻，本组有头痛者占71.4%，而剧烈头痛仅占33.3%。这可能与老年人痛阈降低有关。亦可能因老年患者意识障碍较多而且发生早，头痛症状有可能被掩盖。本组病人出现呕吐占66.7%，有脑膜刺激征者占76.2%，亦略低于青年患者。(4)意识障碍多见：意识障碍与病情有关，也与年龄有密切关系，一般认为年龄越大，出现意识障碍者越多见。本组有不同程度的意识障碍占71.4%，比青壮年患者发生率高。其原因可能老年人脑细胞功能减退，脑动脉硬化较明显，导致慢性脑供血不足，对脑缺氧的敏感性较高之故。(5)病死率高：本病之老年患者病死率较高，本组死亡6例，病死率为28.6%，死亡原因多为脑疝再出血及并发症。老年患者病死率高的原因，除老年患者机体各器官功能减退、并发症较多外，亦因其临床症状不典型，易延误诊断有关。
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3.2 诊断 自发性蛛网膜下腔出血的诊断主要依据是：(1)突然剧烈的头痛后几分钟出现意识障碍和脑膜刺激征；(2)患者表现为兴奋，烦躁不安，检查不合作；(3)CT检查：脑沟、脑池裂可见积血。脑脊液检查呈血性或黄色，脑压异常增高超过2 kPa。加上病人有高血压动脉硬化，发病前有明显诱因，如剧烈运动，重体力劳动、情绪激动或饮酒等一般诊断不难，但对非典型病例，尤其是老年人，多有脑室萎缩，蛛网膜下腔出血有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜不同程度的退化、敏感与反应较迟钝，头痛发生率少程度较轻，由于生理特点的不同，因此在发病时其临床症状有不同于青壮年发病的特点。故在临床诊断过程中要综合分析，特别是有呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性病人，要早期作CT、脑脊液检查，以免造成不必要的误诊和延误诊治时机。
3.3 治疗
3.3.1 止血与颅内高压的处理 止血药主要选用抗纤溶药物，目前常用的6-氨基己酸，多数主张动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血时应使用以推迟再出血的时间，可根据病情轻、重延长治疗时间及调整剂量，6-氨基己酸每天用量可达24～36 g。甘露醇为颅内高压的首选脱水药物，多与速尿交替使用，甘露醇具有脱水降压，清除自由基保护脑细胞的作用，对心肾功能不全的病人慎用或改用速尿。我们认为，甘露醇每次用量为125 ml+速尿40 mg快速静脉滴注效果较好，且副作用较少。有作者认为，出血量大颅内高压明显的可行腰椎穿刺引流或侧脑室引流以降低颅内压。
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3.3.2 防治脑血管痉挛、预防并发症 蛛网膜下腔出血后常伴发严重的脑血管痉挛，持续数天至数周是病人致残和致死的重要原因。山莨菪碱、尼莫地平、维生素E在预防和治疗脑血管痉挛有一定的疗效且比较肯定，应早期使用，一般疗程2～3周。老年人并发症的防治，由于长时间的卧床及脱水治疗，易并发肺部、尿路感染、褥疮、低钾血症。本文6例死亡原因，其中2例为肺部感染，因此发病时应积极加强预防感染，选用疗效较为理想的抗生素，同时加强护理、预防褥疮的发生，对脱水治疗的患者监测血电解质，常规补钾。
3.3.3 治疗原发病 老年患者多有伴发病，本组21例患者中，发病前已明确诊断有高血压、脑动脉硬化者16例占76.2%，高血压患者应将血压控制在<21/13.3 kPa。蛛网膜下腔出血易于病程4周内发生再出血，且死亡率可高达70%～80%。本文2例再出血者均死亡，2例病程复发均发生在3周以内，所以在急性期内特别强调绝对卧床休息4周，同时保持大便通畅，避免情绪激动，精神紧张，可适当予以镇静剂，避免和清除一切导致脑血管压力增高的因素，严防再出血。
4 参考文献
1 李 廷，范宝瑜，赵欣春，等. 自发性蛛网膜下腔出血1 000例的CT诊断. 中华放射科杂志，1999，33(2)：94～96., http://www.100md.com
单位：广东省鹤山市人民医院(529700)
关键词：
实用医学杂志991128 自发性蛛网膜下腔出血为神经内科常见的急症之一，可发生于任何年龄，临床上以青壮年多见。而老年人发病则以其诱因、发生率与病因有一定的关系。本文就老年人自发性蛛网膜下腔出血作一分析，探讨其特点。资料来自1995～1998年我院收治的自发性蛛网膜下腔出血患者共86例，其中61岁以上21例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例。年龄61～71岁，全部为首次出血。急性起病18例，缓慢起病3例，活动时起病16例，安静时起病5例。有诱因15例，其中情绪紧张、兴奋、激动和劳累过度9例，排便用力3例，饮酒2例，受寒1例。病前已明确诊断患高血压、脑动脉硬化16例(其中4例合并冠心病)。
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1.2 症状和体征 头痛15例，其中剧烈头痛7例，非剧烈头痛8例。呕吐14例，病情中有意识障碍15例，其中嗜睡8例，朦胧4例，昏迷3例，颈项强直16例，克氏征阳性14例，轻度肢体瘫痪6例，眼底检查有改变18例，其中高血压、眼底动脉硬化14例，视乳头水肿2例，眼底出血2例。心电图检查11例，正常7例，异常4例，主要表现为T波低平，S-T段改变，左室肥大、劳损。
1.3 脑脊液检查 均在病后24～72小时内进行，21例均为血性脑脊液，脊液均见红细胞，蛋白>450 mg/L，脑压>2 kPa。CT检查16例，均在72小时内进行，其结果两侧侧脑池高密度影12例，鞍上池高密度影11例，双侧侧脑室高密度影9例，受检病例中，脑实质均无密度增高或减低影。
2 结果
本组21例中，痊愈6例，占28.6%，好转9例，占42.8%，死亡6例，占28.6%。死亡原因脑疝2例，再出血2例，肺部感染2例。
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3 讨论
蛛网膜下腔出血多发生于20～50岁的青壮年，其常见的病因是颅内动脉瘤破裂，文献报道约占51%，其次原因是脑血管畸形约占6%～9%，而老年人发病则以高血压动脉硬化为多见。本组21例为老年人，占同期蛛网膜下腔出血86例中的24.4%。
3.1 发病及临床特点 (1)老年患者的病因：高血压、脑动脉硬化是发生蛛网膜下腔出血的主要原因，产生机制是动脉硬化引起小动脉及微动脉形成广泛多发性粟粒状动脉瘤，当血压升高时，微小动脉瘤破裂而造成弥漫性蛛网膜下腔出血[1]。这与青壮年患者的主要病因为先天性动脉瘤或脑血管畸形所致不同。(2)起病前多有诱因：本组有诱因者占71.4%，诱因中以情绪紧张、兴奋、激怒为多见，其次为用力过猛，再次为饮酒。(3)头痛发生率较低，其程度亦较轻，本组有头痛者占71.4%，而剧烈头痛仅占33.3%。这可能与老年人痛阈降低有关。亦可能因老年患者意识障碍较多而且发生早，头痛症状有可能被掩盖。本组病人出现呕吐占66.7%，有脑膜刺激征者占76.2%，亦略低于青年患者。(4)意识障碍多见：意识障碍与病情有关，也与年龄有密切关系，一般认为年龄越大，出现意识障碍者越多见。本组有不同程度的意识障碍占71.4%，比青壮年患者发生率高。其原因可能老年人脑细胞功能减退，脑动脉硬化较明显，导致慢性脑供血不足，对脑缺氧的敏感性较高之故。(5)病死率高：本病之老年患者病死率较高，本组死亡6例，病死率为28.6%，死亡原因多为脑疝再出血及并发症。老年患者病死率高的原因，除老年患者机体各器官功能减退、并发症较多外，亦因其临床症状不典型，易延误诊断有关。
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3.2 诊断 自发性蛛网膜下腔出血的诊断主要依据是：(1)突然剧烈的头痛后几分钟出现意识障碍和脑膜刺激征；(2)患者表现为兴奋，烦躁不安，检查不合作；(3)CT检查：脑沟、脑池裂可见积血。脑脊液检查呈血性或黄色，脑压异常增高超过2 kPa。加上病人有高血压动脉硬化，发病前有明显诱因，如剧烈运动，重体力劳动、情绪激动或饮酒等一般诊断不难，但对非典型病例，尤其是老年人，多有脑室萎缩，蛛网膜下腔出血有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜不同程度的退化、敏感与反应较迟钝，头痛发生率少程度较轻，由于生理特点的不同，因此在发病时其临床症状有不同于青壮年发病的特点。故在临床诊断过程中要综合分析，特别是有呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性病人，要早期作CT、脑脊液检查，以免造成不必要的误诊和延误诊治时机。
3.3 治疗
3.3.1 止血与颅内高压的处理 止血药主要选用抗纤溶药物，目前常用的6-氨基己酸，多数主张动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血时应使用以推迟再出血的时间，可根据病情轻、重延长治疗时间及调整剂量，6-氨基己酸每天用量可达24～36 g。甘露醇为颅内高压的首选脱水药物，多与速尿交替使用，甘露醇具有脱水降压，清除自由基保护脑细胞的作用，对心肾功能不全的病人慎用或改用速尿。我们认为，甘露醇每次用量为125 ml+速尿40 mg快速静脉滴注效果较好，且副作用较少。有作者认为，出血量大颅内高压明显的可行腰椎穿刺引流或侧脑室引流以降低颅内压。
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3.3.2 防治脑血管痉挛、预防并发症 蛛网膜下腔出血后常伴发严重的脑血管痉挛，持续数天至数周是病人致残和致死的重要原因。山莨菪碱、尼莫地平、维生素E在预防和治疗脑血管痉挛有一定的疗效且比较肯定，应早期使用，一般疗程2～3周。老年人并发症的防治，由于长时间的卧床及脱水治疗，易并发肺部、尿路感染、褥疮、低钾血症。本文6例死亡原因，其中2例为肺部感染，因此发病时应积极加强预防感染，选用疗效较为理想的抗生素，同时加强护理、预防褥疮的发生，对脱水治疗的患者监测血电解质，常规补钾。
3.3.3 治疗原发病 老年患者多有伴发病，本组21例患者中，发病前已明确诊断有高血压、脑动脉硬化者16例占76.2%，高血压患者应将血压控制在<21/13.3 kPa。蛛网膜下腔出血易于病程4周内发生再出血，且死亡率可高达70%～80%。本文2例再出血者均死亡，2例病程复发均发生在3周以内，所以在急性期内特别强调绝对卧床休息4周，同时保持大便通畅，避免情绪激动，精神紧张，可适当予以镇静剂，避免和清除一切导致脑血管压力增高的因素，严防再出血。
4 参考文献
1 李 廷，范宝瑜，赵欣春，等. 自发性蛛网膜下腔出血1 000例的CT诊断. 中华放射科杂志，1999，33(2)：94～96., http://www.100md.com