嗜铬细胞瘤的诊治体会
作者：廖锦先 任有才 蔡辉勇 邓忠贵
单位：惠州市中心医院泌尿外科(516001)
关键词：手术；嗜铬细胞瘤
广东医学991137 【摘要】 目的 总结肾上腺嗜铬细胞瘤的诊治经验。方法 对13例肾上腺嗜铬细胞瘤应用B超、CT、磁共振结合VMA及临床症状作出诊断，并采用手术治疗。结果 手术治疗均获成功。结论 手术治疗成功的关键在于术前控制血压在正常或接近正常水平、心率正常，补充血容量，手术操作中减少对瘤体的触动，术中术后要严密监测及补充血容量。
我科自1994年3月～1999年3月共收治肾上腺嗜铬细胞瘤13例，现就其诊治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男5例，女8例。年龄15～46岁，平均30岁。病程0.5～5 a。均单发于一侧肾上腺，左侧4例，右侧9例，除一侧肾上腺外无其他部位并发。13例均有不同程度的高血压，其中8例为持续性高血压，5例为阵发性高血压。均有头晕、心悸、出汗及对热敏感等，5例阵发性血压升高时出现头痛、面色苍白、大量出汗、眩晕、视觉模糊，间中有焦虑、四肢发冷，收缩压可骤升到29.3 kPa(220 mmHg)以上。
, 百拇医药
1.2 辅助检查 本组13例作彩色B超、CT检查，4例同时作MRI检查均证实其中一侧肾上腺占位性病变，瘤体大小2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×8.0 cm×7.5 cm，阳性率达100%。10例VMA阳性，3例VMA阴性。
1.3 治疗 术前用α受体阻滞剂哌唑嗪，部分合用心痛定、克甫定及β肾上腺素能受体阻滞剂心得安1～2周，使血压、心率稳定在正常或接近正常水平，体重增加，红细胞压积减少。术前1～2 d输血400～600 mL，以补充一定的血容量。采用气管内麻醉，施麻前做好心电监护，补液中先备好0.01%硝普钠，以防备施行麻醉及手术过程引起的血压骤然升高。作颈内静脉穿刺测定中心静脉压，停留尿管观察尿量。10例作腰部肋缘下入路，3例经腹入路切除肾上腺肿瘤。
2 结果
术中11例血压不稳定，经过补充血容量、静脉滴注0.001%硝普钠等调整。使血压稳定在正常范围。2例术后心率加快达150次/min，在排除心衰情况下，服用心得安后恢复正常。术后1～2周血压恢复正常，症状消失，治愈出院。追踪1～24个月未见症状复发。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 诊断 有典型的发作性高血压，又能触及肿块，则诊断不难。儿茶酚胺明显高于正常时诊断可基本确定，但仍应采用药物抑制试验核对。在有症状但不典型的情况下配合B超、CT、磁共振可作出肾上腺嗜铬细胞瘤的初步诊断，VMA升高可进一步支持。但少部分无症状，VMA不高的情况下，不能排除嗜铬细胞瘤的可能性，因为存在无症状嗜铬细胞瘤。同时要注意到，有极小部分患者有症状但瘤体不在肾上腺部位的异位嗜铬细胞瘤的存在。最后均以病理切片确诊。
3.2 治疗 肾上腺嗜铬细胞瘤的主要治疗手段是手术切除，但手术治疗是一高风险过程，术前的准备直接影响术中及术后的处理，因此要做好如下准备：①血压控制在正常或接近正常。降压，一方面开放机体血管床，减轻心脏负担，增强体液的自我调节进行扩容；另一方面使α受体处于阻滞状态，避免手术中操作挤压使儿茶酚胺进入血中引起严重的高血压。常用的α受体阻滞剂有苯苄胺、哌唑嗪，以苯苄胺为首选。本组因苯苄胺缺药，均使用哌唑嗪，9例效果良好，4例配合心痛定、克甫定后降压效果才满意。血压正常或接近正常，体重增加，红细胞压积减少等是α受体阻滞剂效果满意的主要征象。当存在心律失常或使用α受体阻滞剂引致心动过速时，可使用心得安，但必须在使用α受体阻滞剂之后方可使用，以避免α受体的刺激作用，失去β受体拮抗，使缩血管效应增强，血压进一步升高。本组中5例均服用心得安，效果满意。有报道氨酰心安、美多心安及Esmolol较心得安好[1]。②术前扩充血容量。由于患者儿茶酚胺的水平较高，血管处于收缩状态，因而血容量较正常为低，切除肿瘤，升压物质的突然减少，对血压的影响较大。术前扩充血容量可减少瘤体摘除后儿茶酚胺的下降致低血压，提高手术的安全系数。本组术前2～3 d均输血400～600 mL，输液2 500 mL。③术前、术中如发现有儿茶酚胺心肌炎应暂停手术。儿茶酚胺心肌炎是由于高浓度的儿茶酚胺直接作用于心肌所致，表现为心律失常、心肌梗死、心力衰竭等。因此必须经过严格的治疗，稳定0.5 a以上再择期手术。
, 百拇医药
本组13例均采用气管插管麻，采用气管插管麻可减少对病人的情绪影响、精神刺激，有麻醉效果好、范围大、便于监护等优点。由于患者的血压容易波动，肿瘤血运丰富，和大血管接近，容易引起大量出血。因而良好的麻醉效果，有利于病者体位的稳定、术者手术操作的方便及抢救措施的实施。手术入路有背部、腰部、腹部及胸腹联合切口[2]，本组以腰部为主。切口根据患者的体型、腰部的长短来选择，以达到较好的暴露和方便操作为目的。手术的操作应轻巧准确，尽可能少牵拉、少挤压肿瘤，首先从肿瘤的外周结扎其血管，尽早阻断瘤体儿茶酚胺排入血液通道，避免引起血压的急剧上升。本组10例，在术中有不同程度的血压升高而使用硝普钠降压。术中要对好发部位小心探查，警惕残留或多发肿瘤的存在[3]。术后均采用心电监护，中心静脉压测定，根据血容量的多少、心功能状态进行积极的扩容，可较准确安全地补充血容量。本组中2例术后8 h出现心得安反跳，后使用心得安恢复正常。值得注意的是无症状嗜铬细胞瘤，其表现仅为肾上腺肿瘤，无高血压，儿茶酚胺、VMA均正常。手术前准备常规按嗜铬细胞瘤进行。
参考文献
1 王仁顺.嗜铬细胞瘤的诊断与治疗.中华泌尿外科杂志，1991，12：467
2 梅 骅，主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.17
3 戴宇平，郑克立，董焱鑫.嗜铬细胞瘤的手术治疗.中华泌尿外科杂志，1997，5：262
, 百拇医药
单位：惠州市中心医院泌尿外科(516001)
关键词：手术；嗜铬细胞瘤
广东医学991137 【摘要】 目的 总结肾上腺嗜铬细胞瘤的诊治经验。方法 对13例肾上腺嗜铬细胞瘤应用B超、CT、磁共振结合VMA及临床症状作出诊断，并采用手术治疗。结果 手术治疗均获成功。结论 手术治疗成功的关键在于术前控制血压在正常或接近正常水平、心率正常，补充血容量，手术操作中减少对瘤体的触动，术中术后要严密监测及补充血容量。
我科自1994年3月～1999年3月共收治肾上腺嗜铬细胞瘤13例，现就其诊治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男5例，女8例。年龄15～46岁，平均30岁。病程0.5～5 a。均单发于一侧肾上腺，左侧4例，右侧9例，除一侧肾上腺外无其他部位并发。13例均有不同程度的高血压，其中8例为持续性高血压，5例为阵发性高血压。均有头晕、心悸、出汗及对热敏感等，5例阵发性血压升高时出现头痛、面色苍白、大量出汗、眩晕、视觉模糊，间中有焦虑、四肢发冷，收缩压可骤升到29.3 kPa(220 mmHg)以上。
, 百拇医药
1.2 辅助检查 本组13例作彩色B超、CT检查，4例同时作MRI检查均证实其中一侧肾上腺占位性病变，瘤体大小2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×8.0 cm×7.5 cm，阳性率达100%。10例VMA阳性，3例VMA阴性。
1.3 治疗 术前用α受体阻滞剂哌唑嗪，部分合用心痛定、克甫定及β肾上腺素能受体阻滞剂心得安1～2周，使血压、心率稳定在正常或接近正常水平，体重增加，红细胞压积减少。术前1～2 d输血400～600 mL，以补充一定的血容量。采用气管内麻醉，施麻前做好心电监护，补液中先备好0.01%硝普钠，以防备施行麻醉及手术过程引起的血压骤然升高。作颈内静脉穿刺测定中心静脉压，停留尿管观察尿量。10例作腰部肋缘下入路，3例经腹入路切除肾上腺肿瘤。
2 结果
术中11例血压不稳定，经过补充血容量、静脉滴注0.001%硝普钠等调整。使血压稳定在正常范围。2例术后心率加快达150次/min，在排除心衰情况下，服用心得安后恢复正常。术后1～2周血压恢复正常，症状消失，治愈出院。追踪1～24个月未见症状复发。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 诊断 有典型的发作性高血压，又能触及肿块，则诊断不难。儿茶酚胺明显高于正常时诊断可基本确定，但仍应采用药物抑制试验核对。在有症状但不典型的情况下配合B超、CT、磁共振可作出肾上腺嗜铬细胞瘤的初步诊断，VMA升高可进一步支持。但少部分无症状，VMA不高的情况下，不能排除嗜铬细胞瘤的可能性，因为存在无症状嗜铬细胞瘤。同时要注意到，有极小部分患者有症状但瘤体不在肾上腺部位的异位嗜铬细胞瘤的存在。最后均以病理切片确诊。
3.2 治疗 肾上腺嗜铬细胞瘤的主要治疗手段是手术切除，但手术治疗是一高风险过程，术前的准备直接影响术中及术后的处理，因此要做好如下准备：①血压控制在正常或接近正常。降压，一方面开放机体血管床，减轻心脏负担，增强体液的自我调节进行扩容；另一方面使α受体处于阻滞状态，避免手术中操作挤压使儿茶酚胺进入血中引起严重的高血压。常用的α受体阻滞剂有苯苄胺、哌唑嗪，以苯苄胺为首选。本组因苯苄胺缺药，均使用哌唑嗪，9例效果良好，4例配合心痛定、克甫定后降压效果才满意。血压正常或接近正常，体重增加，红细胞压积减少等是α受体阻滞剂效果满意的主要征象。当存在心律失常或使用α受体阻滞剂引致心动过速时，可使用心得安，但必须在使用α受体阻滞剂之后方可使用，以避免α受体的刺激作用，失去β受体拮抗，使缩血管效应增强，血压进一步升高。本组中5例均服用心得安，效果满意。有报道氨酰心安、美多心安及Esmolol较心得安好[1]。②术前扩充血容量。由于患者儿茶酚胺的水平较高，血管处于收缩状态，因而血容量较正常为低，切除肿瘤，升压物质的突然减少，对血压的影响较大。术前扩充血容量可减少瘤体摘除后儿茶酚胺的下降致低血压，提高手术的安全系数。本组术前2～3 d均输血400～600 mL，输液2 500 mL。③术前、术中如发现有儿茶酚胺心肌炎应暂停手术。儿茶酚胺心肌炎是由于高浓度的儿茶酚胺直接作用于心肌所致，表现为心律失常、心肌梗死、心力衰竭等。因此必须经过严格的治疗，稳定0.5 a以上再择期手术。
, 百拇医药
本组13例均采用气管插管麻，采用气管插管麻可减少对病人的情绪影响、精神刺激，有麻醉效果好、范围大、便于监护等优点。由于患者的血压容易波动，肿瘤血运丰富，和大血管接近，容易引起大量出血。因而良好的麻醉效果，有利于病者体位的稳定、术者手术操作的方便及抢救措施的实施。手术入路有背部、腰部、腹部及胸腹联合切口[2]，本组以腰部为主。切口根据患者的体型、腰部的长短来选择，以达到较好的暴露和方便操作为目的。手术的操作应轻巧准确，尽可能少牵拉、少挤压肿瘤，首先从肿瘤的外周结扎其血管，尽早阻断瘤体儿茶酚胺排入血液通道，避免引起血压的急剧上升。本组10例，在术中有不同程度的血压升高而使用硝普钠降压。术中要对好发部位小心探查，警惕残留或多发肿瘤的存在[3]。术后均采用心电监护，中心静脉压测定，根据血容量的多少、心功能状态进行积极的扩容，可较准确安全地补充血容量。本组中2例术后8 h出现心得安反跳，后使用心得安恢复正常。值得注意的是无症状嗜铬细胞瘤，其表现仅为肾上腺肿瘤，无高血压，儿茶酚胺、VMA均正常。手术前准备常规按嗜铬细胞瘤进行。
参考文献
1 王仁顺.嗜铬细胞瘤的诊断与治疗.中华泌尿外科杂志，1991，12：467
2 梅 骅，主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.17
3 戴宇平，郑克立，董焱鑫.嗜铬细胞瘤的手术治疗.中华泌尿外科杂志，1997，5：262
, 百拇医药