两性畸形8例分析
作者：林炎坤
单位：广东省妇幼保健院小儿外科(510010)
关键词：两性畸形
广东医学991131 【摘要】 目的 探讨两性畸形成因、分类和治疗。方法 对8例患者进行染色体分类并就其遗传原因、基因定位进行分析，其中真两性畸性3例，46XX男性综合征2例，女性假两性畸形2例，男性假两性畸形1例。结果 3例真两性，2例变为女性，1例变为男性。结论 对于外生殖器畸形患者均应进行染色体检查，再根据外生殖器情况进行性腺活检，根据性腺活检结果与社会性别确定性别定型。大部分真两性畸形都向女性方向矫正。对于两性畸形患者，越早确定其性别越好，有利于其身心健康发展，术后的心理治疗仍然十分艰巨。
两性畸形在社会上并不少见，但临床就诊病例则较少，大部分于儿童时期就诊，成年后由于心理障碍则较少就诊。我院1998年共收治8例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组真两性畸形3例，年龄1岁9个月～5岁，女性假两性畸形2例，分别为6岁11个月和16岁4个月，男性假两性畸形1例，年龄为5岁7个月，2例46XX男性综合征分别为1岁4个月和15岁4个月。
1.2 临床表现 真两性畸形中2例，外生殖器均模棱两可，有类似阴茎体、阴茎下曲、重型尿道下裂，有阴道开口或尿道与阴道共一开口，均有阴道盲端。1例有阴茎样物，重型尿道下裂，无阴道口，双侧阴唇样改变，隐睾。3例均有一侧疝。46XX男性综合征则表现为单纯阴茎下曲或阴茎及睾丸细小。其余男性或女性假两性畸形为尿道下裂或阴蒂发育似阴茎。
1.3 3例真两性畸形术中探查及病理结果 术中均见有始基子宫，性腺病理结果(左侧/右侧)：卵睾/卵巢1例，卵睾/卵睾1例，睾丸/睾丸1例。
1.4 染色体分布情况 真两性畸形，A与B染色体为46XX，C为46XX/46XY，两例46XX男性综合征为46XX，G显带阴性，其余3例为正常所属染色体。
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1.5 结果 3例真两性畸形除一例染色体46XX/46XY变为男性外，其余两例均术后定型为女性，46XX男性综合征仍为男性，其余假两性性别为原本性别。
2 讨论
两性畸形包括各种因性染色体异常，性腺发育异常及其有关连的内分泌混乱引起的内、外生殖器官和第2性征的发育畸形。正常情况下只有一条性染色体。有Y染色体则胚胎睾丸在6～8周形成；如果有两条X性染色体而无Y染色体则胚胎卵巢在7～9周间形成。此后将引导内外生殖器官发育。如果在此过程中，因性染色体异常、性腺发育异常、有关内分泌混乱，则必将导致内外生殖器官和第2性征发育畸形。真两性畸形是由于性染色体异常引起性腺发育异常，造成内外生殖器模棱两可，其在临床分类为性腺发育异常，常见核型半数为46XX，推测其中性染色体可能嵌合有Y基因，某些片断或性别决定基因发育突变，故形成睾丸或卵巢/卵睾、睾丸/卵巢。至于性腺发育不良的另一类型，混合性腺发育不良，则在其性腺所分泌睾酮不足引起外生殖器模棱两可，其核型为45XO/46XY或46XY，只要有Y基因存在，便有睾丸组织存在[1]，本组3例真两性畸形均有性腺、疝出情况，说明其男性倾向。因此46XX/46XY，则较好解释卵睾形成。本组有两例46XX男性综合征是较罕见，近年来陆续有发现，其形成可能是：①睾丸决定因子1A1从Y染色体易位至X染色体相应位置[2]；②常染色体上与决定性别有关基因发生突变，使原来受控于Y染色体的睾丸决定因子的“应答基因”自行表达[3]；③存在Y基因的嵌合体，但数量少，目前未能识别[4]。新近使用DNA探针可检出46XX男性综合征有两型，即Y-DNA阳性与Y-DNA阴性两类，阳性者则属于Y-X易位类，阴性者则属于第2类，即基因突变类。Y-DNA阴性者，部分病例有尿道下裂[5]。本组1例可能属于此类，另一例仅有睾丸、阴茎发育不良。以此类推，可能存在46XY女性综合征现象，这一点已被遗传学家证实。谢家伦[3]报道4例46XX男性综合征中有一例有子宫内膜结构，这一类病人性别与染色体反转情况，应归属于真两性畸形中染色体异常这一类。
, http://www.100md.com
在临床中，对于有外生殖器异常者， 不能单凭染色体检查而确定性别，应同时进行性腺探查活检。否则单靠染色体检查很难鉴别46XX男性综合征和46XY女性真正性别。因此，对此类患者应同时做盆腔B超检查，以了解内生殖器情况，测定尿17-酮、尿17-羟、血性激素6项检查。在确定性别时，性腺活检必不可少，这对手术选择性别以及鉴别真假两性畸形起了重要作用，一般对于真两性畸形，性腺检查结果与社会性别基本上决定了性别选择。本组真两性畸形一例染色体为46XX/46XY嵌合体，外生殖器有重型尿道下裂阴茎下曲、双侧隐睾、一侧疝，阴茎发育良好。其父母将其作男性抚养，术中剖腹探查：发现双侧性腺均为幼稚睾丸组织，有始基子宫、输卵管未发现有卵巢，根据性腺情况决定行双侧隐睾下降固定术，3个月后做膀胱粘膜尿道成形，将其确定为男性。本例依其染色体与性腺确定为真两性畸形，若是根据临床表现应为假两性畸形。根据术中情况估计其术后有男性功能，将其体内睾丸下降至阴囊，符合性别选择与治疗原则。一般来说，真两性畸形大部分向女性方向矫正。
对于两性畸形患儿，越早确定性别越好。本文1例46XX男性综合征，因其有阴囊、睾丸、阴茎下曲、轻型尿道下裂，认为男性将其作为男性抚养，其后就诊，经查染色体为46XX，又将其改变性别作为女性抚养，严重影响其心身正常成长。临床上我们发现两性畸形患儿心理状态有两个极端，要么胆小怕事，要么有攻击行为。年龄越小，则改变不明显，年龄越大，则改变越明显。大部分为性格内向、害羞。两性畸形的心理治疗，特别是决定性别术后心理治疗仍然是个艰巨问题。
, 百拇医药
本组8例两性畸形，外生殖表现为多样化，以及染色体检查有反转情况存在，因此，对于所有外生殖畸形患者均应行染色体检查，再根据生殖器官外型情况进行性腺活检。
参考文献
1 苏宇滨，摘.Y染色体结构异常与男性决定因子定位. 国外医学遗传学分册，1983，(6)：1
2 王国良，摘.性染色体嵌合体和性染色体型与表型不一致男性的临床处理问题.国外医学遗传学分册，1992(4)：217
3 谢家伦.46XX男性综合征4例报告.中华小儿外科杂志，1997，8：45
4 肖广惠，熊正刚，赖伏真，等.6例性反转综合征患者的分子遗传学分析.遗传学报，1993，20：201
5 Fechner PY, Marcanonic SM, Jaswaneyv, et al. The role of the sex-deter mining regiony gene, in the etiology of 46XX maleness, J Clini Endocrihol Metab, 1993, 76:690, 百拇医药
单位：广东省妇幼保健院小儿外科(510010)
关键词：两性畸形
广东医学991131 【摘要】 目的 探讨两性畸形成因、分类和治疗。方法 对8例患者进行染色体分类并就其遗传原因、基因定位进行分析，其中真两性畸性3例，46XX男性综合征2例，女性假两性畸形2例，男性假两性畸形1例。结果 3例真两性，2例变为女性，1例变为男性。结论 对于外生殖器畸形患者均应进行染色体检查，再根据外生殖器情况进行性腺活检，根据性腺活检结果与社会性别确定性别定型。大部分真两性畸形都向女性方向矫正。对于两性畸形患者，越早确定其性别越好，有利于其身心健康发展，术后的心理治疗仍然十分艰巨。
两性畸形在社会上并不少见，但临床就诊病例则较少，大部分于儿童时期就诊，成年后由于心理障碍则较少就诊。我院1998年共收治8例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组真两性畸形3例，年龄1岁9个月～5岁，女性假两性畸形2例，分别为6岁11个月和16岁4个月，男性假两性畸形1例，年龄为5岁7个月，2例46XX男性综合征分别为1岁4个月和15岁4个月。
1.2 临床表现 真两性畸形中2例，外生殖器均模棱两可，有类似阴茎体、阴茎下曲、重型尿道下裂，有阴道开口或尿道与阴道共一开口，均有阴道盲端。1例有阴茎样物，重型尿道下裂，无阴道口，双侧阴唇样改变，隐睾。3例均有一侧疝。46XX男性综合征则表现为单纯阴茎下曲或阴茎及睾丸细小。其余男性或女性假两性畸形为尿道下裂或阴蒂发育似阴茎。
1.3 3例真两性畸形术中探查及病理结果 术中均见有始基子宫，性腺病理结果(左侧/右侧)：卵睾/卵巢1例，卵睾/卵睾1例，睾丸/睾丸1例。
1.4 染色体分布情况 真两性畸形，A与B染色体为46XX，C为46XX/46XY，两例46XX男性综合征为46XX，G显带阴性，其余3例为正常所属染色体。
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1.5 结果 3例真两性畸形除一例染色体46XX/46XY变为男性外，其余两例均术后定型为女性，46XX男性综合征仍为男性，其余假两性性别为原本性别。
2 讨论
两性畸形包括各种因性染色体异常，性腺发育异常及其有关连的内分泌混乱引起的内、外生殖器官和第2性征的发育畸形。正常情况下只有一条性染色体。有Y染色体则胚胎睾丸在6～8周形成；如果有两条X性染色体而无Y染色体则胚胎卵巢在7～9周间形成。此后将引导内外生殖器官发育。如果在此过程中，因性染色体异常、性腺发育异常、有关内分泌混乱，则必将导致内外生殖器官和第2性征发育畸形。真两性畸形是由于性染色体异常引起性腺发育异常，造成内外生殖器模棱两可，其在临床分类为性腺发育异常，常见核型半数为46XX，推测其中性染色体可能嵌合有Y基因，某些片断或性别决定基因发育突变，故形成睾丸或卵巢/卵睾、睾丸/卵巢。至于性腺发育不良的另一类型，混合性腺发育不良，则在其性腺所分泌睾酮不足引起外生殖器模棱两可，其核型为45XO/46XY或46XY，只要有Y基因存在，便有睾丸组织存在[1]，本组3例真两性畸形均有性腺、疝出情况，说明其男性倾向。因此46XX/46XY，则较好解释卵睾形成。本组有两例46XX男性综合征是较罕见，近年来陆续有发现，其形成可能是：①睾丸决定因子1A1从Y染色体易位至X染色体相应位置[2]；②常染色体上与决定性别有关基因发生突变，使原来受控于Y染色体的睾丸决定因子的“应答基因”自行表达[3]；③存在Y基因的嵌合体，但数量少，目前未能识别[4]。新近使用DNA探针可检出46XX男性综合征有两型，即Y-DNA阳性与Y-DNA阴性两类，阳性者则属于Y-X易位类，阴性者则属于第2类，即基因突变类。Y-DNA阴性者，部分病例有尿道下裂[5]。本组1例可能属于此类，另一例仅有睾丸、阴茎发育不良。以此类推，可能存在46XY女性综合征现象，这一点已被遗传学家证实。谢家伦[3]报道4例46XX男性综合征中有一例有子宫内膜结构，这一类病人性别与染色体反转情况，应归属于真两性畸形中染色体异常这一类。
, http://www.100md.com
在临床中，对于有外生殖器异常者， 不能单凭染色体检查而确定性别，应同时进行性腺探查活检。否则单靠染色体检查很难鉴别46XX男性综合征和46XY女性真正性别。因此，对此类患者应同时做盆腔B超检查，以了解内生殖器情况，测定尿17-酮、尿17-羟、血性激素6项检查。在确定性别时，性腺活检必不可少，这对手术选择性别以及鉴别真假两性畸形起了重要作用，一般对于真两性畸形，性腺检查结果与社会性别基本上决定了性别选择。本组真两性畸形一例染色体为46XX/46XY嵌合体，外生殖器有重型尿道下裂阴茎下曲、双侧隐睾、一侧疝，阴茎发育良好。其父母将其作男性抚养，术中剖腹探查：发现双侧性腺均为幼稚睾丸组织，有始基子宫、输卵管未发现有卵巢，根据性腺情况决定行双侧隐睾下降固定术，3个月后做膀胱粘膜尿道成形，将其确定为男性。本例依其染色体与性腺确定为真两性畸形，若是根据临床表现应为假两性畸形。根据术中情况估计其术后有男性功能，将其体内睾丸下降至阴囊，符合性别选择与治疗原则。一般来说，真两性畸形大部分向女性方向矫正。
对于两性畸形患儿，越早确定性别越好。本文1例46XX男性综合征，因其有阴囊、睾丸、阴茎下曲、轻型尿道下裂，认为男性将其作为男性抚养，其后就诊，经查染色体为46XX，又将其改变性别作为女性抚养，严重影响其心身正常成长。临床上我们发现两性畸形患儿心理状态有两个极端，要么胆小怕事，要么有攻击行为。年龄越小，则改变不明显，年龄越大，则改变越明显。大部分为性格内向、害羞。两性畸形的心理治疗，特别是决定性别术后心理治疗仍然是个艰巨问题。
, 百拇医药
本组8例两性畸形，外生殖表现为多样化，以及染色体检查有反转情况存在，因此，对于所有外生殖畸形患者均应行染色体检查，再根据生殖器官外型情况进行性腺活检。
参考文献
1 苏宇滨，摘.Y染色体结构异常与男性决定因子定位. 国外医学遗传学分册，1983，(6)：1
2 王国良，摘.性染色体嵌合体和性染色体型与表型不一致男性的临床处理问题.国外医学遗传学分册，1992(4)：217
3 谢家伦.46XX男性综合征4例报告.中华小儿外科杂志，1997，8：45
4 肖广惠，熊正刚，赖伏真，等.6例性反转综合征患者的分子遗传学分析.遗传学报，1993，20：201
5 Fechner PY, Marcanonic SM, Jaswaneyv, et al. The role of the sex-deter mining regiony gene, in the etiology of 46XX maleness, J Clini Endocrihol Metab, 1993, 76:690, 百拇医药