真皮下血管网薄皮瓣早期修复手部深度烧伤
作者：梁达荣 罗卓然 邓忠远
单位：广州市红十字会医院烧伤整形科(510220)
关键词：薄皮瓣；修复；手部烧伤
广东医学991121 【摘要】 目的 探讨真皮下血管网薄皮瓣在临床应用的可靠性。方法 选择20例手部深度烧伤住院病人，伤后7 d内行侧胸或腹部薄皮瓣带蒂转移修复术，供瓣面积最大8 cm×15 cm，长宽比例1～3∶1，术后7～10 d断蒂。结果 平均断蒂时间8.2 d，除1例皮瓣远端部分坏死，1例术后意外发生撕脱外，余18块皮瓣均完全成活，疗效满意。结论 与过去的传统皮瓣比较，薄皮瓣断蒂时间明显缩短，外形、功能恢复良好，不需作二期皮瓣修复术，是修复手部深度烧伤较理想的方法之一。
近年来，真皮下血管网薄皮瓣的实验研究和临床实践进展很快[1，2]，真皮下血管网薄皮瓣已广泛应用在临床，尤其在手外科方面更显示出它的优越性。我科于1994年以来应用真皮下血管网薄皮瓣(简称薄皮瓣)修复手部深度烧伤，取得满意疗效。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例；年龄3～46岁。电烧伤4例，热压伤13例，火焰烧伤3例；其中单个手指受伤3例，多个手指受伤5例，伴有手背或手掌烧伤的8例；所有伤者均在伤后7 d内行手部清创薄皮瓣移植覆盖术。只有手指伤的创面一般选用侧胸壁皮瓣覆盖术，其余均取腹部皮瓣。供瓣面积约为2 cm×3 cm～8 cm×15 cm，长宽比例1～3∶1。
1.2 手术方法
1.2.1 清创 术前创面涂SD-AG混悬液，取暴露或半暴露疗法，如属电烧伤创面则于术前1 d注射美蓝溶液于深部组织内染色，以便术中较客观地判断组织活力。术时首先分别用1∶1 000新洁尔灭溶液擦洗3遍，3%双氧水擦洗1遍，外用生理盐水冲洗，然后，常规应用碘酒、酒精消毒铺巾，止血带下，彻底清除坏死组织，使创面暴露出新鲜正常的组织，如有坏死骨外露，则将表层骨皮质剔除，松止血带，再次彻底止血，湿纱块覆盖待皮瓣移植。
, 百拇医药
1.2.2 皮瓣设计与切取 患肢制动以体位舒适为原则进行设计皮瓣。供区皮瓣均取自侧胸或腹部，一般右手选取左侧胸腹，左手选取右侧胸腹。手部创面经清创术后用消毒纸块印模，然后将印模修剪成略大于创面的面积，再将印模置于供区，用龙胆紫按印模的形状、大小标出所取的皮瓣。本组皮瓣长宽比例最小1∶1，最大1∶3，沿设计线将皮肤切开，从皮瓣远端在浅筋膜层下掀起分离至蒂部，修剪过多脂肪，皮瓣远端2/3修薄，以隐约可见真皮下血管网为宜，一般保留脂肪，厚度0.3 cm左右。皮瓣近端1/3修剪脂肪成斜坡形为蒂部。观察皮瓣边缘及远端有渗血，毛细血管按压有反应即可进行移植。供瓣区创面尽可能直接拉拢缝合。
1.3 手术结果 7～12 d断蒂，平均断蒂时间8.2 d。除1例小孩术后将皮瓣撕脱，另1例皮瓣远端部分皮肤坏死外，余18块皮瓣均完全成活。
2 讨论
2.1 手疗创面修复的时机 据临床观察，患手都要经历急性炎症反应期(伤后1～3 d)，此期反应最剧烈在伤后12～48 h。伤后12 h内手部炎症反应较轻，此时手术能最大限度地挽救了“间生态”组织，同时，手术感染率低，皮瓣成活率高。受伤3 d后手术，局部炎症开始消退，正常与坏死组织之间的界面较清晰，组织继发坏死的动向已基本明朗。同时，患者已渡过休克期，此时手术较安全，但术后的感染机会较伤后即时手术者高。急性炎症反应期，因局部肿胀变形，易导致选择皮瓣过大或过小，故本组手术均选择在伤后数小时内或受伤3 d后才进行。
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2.2 薄皮瓣与传统皮瓣的比较 回顾过去我们对手部深度烧伤采用传统皮瓣修复术，存在着外形臃肿，断蒂时间(3～4周)长且往往需作二期，甚至三期手术等缺点。而采用薄皮瓣修复术则一期手术就解决了这些问题，而且其长宽比例还可适当加大。运用薄皮瓣修复手部深度烧伤，在造形和功能恢复方面效果远远超过传统皮瓣。但是，薄皮瓣也不能完全代替传统皮瓣。特别在修复严重的组织缺损方面仍有其优势。
2.3 薄皮瓣选用的长宽比例与断蒂时间 薄皮瓣成活长宽比例一般为2.5∶1。但有的学者报道为4∶1，甚至可达6∶1。本组有2例取长宽比例为3∶1的薄皮瓣，1例为右侧胸，另一例为右下腹。而右侧胸处薄皮瓣远端部分坏死，右下腹处皮瓣则成活。查其原因：右下腹薄皮瓣得以成活可能与此瓣蒂部紧靠髂腹浅动脉，以致血流灌注良好有关，而右胸侧处薄皮瓣则可能是缺乏一条知名动脉的依托。根据有关动物实验研究[1]，薄皮瓣的超长部分的成活除蒂部血供外，仍需受区创缘和基底创面供给营养。而宋业光等[2]则强调皮瓣的成活是皮瓣在良好受床环境下，充分发挥皮瓣中段“中介蒂”的作用，使皮瓣自始至终都有血供。我们的临床观察亦与之相符。手术时皮瓣远端皮缘拭后见有渗血才移转皮瓣，说明皮瓣有一定血供，而这种微弱的血运可能是靠“打包”包扎后创面与皮瓣间微小血管的断端相互早期沟通后才得到增强，从而3 d后就建立了血循环。为此，皮瓣的长宽比例，如受床不理想时不宜过大。
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有学者报道薄皮瓣的断蒂时间可于术后3～5 d，而多数学者主张术后7 d。本组断蒂时间7～12 d，平均8.2 d。据本组观察及根据从皮瓣成活过程所需要的基本时间，我们认为术后7 d才考虑断蒂是合理的。薄皮瓣断蒂时间的选择应受其所处的环境制约，诸如与受床组织血运情况、局部是否存在血肿、有否感染及全身营养状况如何等因素有关。为此应全面考虑、分析，再决定断蒂时间以保证薄皮瓣断蒂后的成活。有的学者主张断蒂前应作皮瓣血运阻断试验。本组曾作此试验，但往往因局部疼痛使病人不愿接受而取消。然而，本组也未见断蒂后皮瓣失活的现象。根据学者们对薄皮瓣血运研究、成活机理的探索以及临床实践的结果来看，正常情况7 d后断蒂是安全的无需作血运阻断试验。
2.4 教训 带蒂薄皮瓣换药后的再固定非常重要。本组1例，术后第5 d，换药见皮瓣色泽红润，压之毛细血管充盈反应良好，计划2 d后断蒂。于是换药后只作简单固定，没想到患儿晚间哭闹、躁动，将带指的腹部皮瓣撕脱。前功尽弃，教训深刻，应引以为戒。
参考文献
1 彭福仁，陈石海，黎 冻，等.真皮下血管网薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1993，9：404
2 宋业光，修志夫，张智勇，等.真皮下血管网薄皮瓣血管构筑变化与纤维细胞生长因子的关系.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：323, http://www.100md.com
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关键词：薄皮瓣；修复；手部烧伤
广东医学991121 【摘要】 目的 探讨真皮下血管网薄皮瓣在临床应用的可靠性。方法 选择20例手部深度烧伤住院病人，伤后7 d内行侧胸或腹部薄皮瓣带蒂转移修复术，供瓣面积最大8 cm×15 cm，长宽比例1～3∶1，术后7～10 d断蒂。结果 平均断蒂时间8.2 d，除1例皮瓣远端部分坏死，1例术后意外发生撕脱外，余18块皮瓣均完全成活，疗效满意。结论 与过去的传统皮瓣比较，薄皮瓣断蒂时间明显缩短，外形、功能恢复良好，不需作二期皮瓣修复术，是修复手部深度烧伤较理想的方法之一。
近年来，真皮下血管网薄皮瓣的实验研究和临床实践进展很快[1，2]，真皮下血管网薄皮瓣已广泛应用在临床，尤其在手外科方面更显示出它的优越性。我科于1994年以来应用真皮下血管网薄皮瓣(简称薄皮瓣)修复手部深度烧伤，取得满意疗效。现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例；年龄3～46岁。电烧伤4例，热压伤13例，火焰烧伤3例；其中单个手指受伤3例，多个手指受伤5例，伴有手背或手掌烧伤的8例；所有伤者均在伤后7 d内行手部清创薄皮瓣移植覆盖术。只有手指伤的创面一般选用侧胸壁皮瓣覆盖术，其余均取腹部皮瓣。供瓣面积约为2 cm×3 cm～8 cm×15 cm，长宽比例1～3∶1。
1.2 手术方法
1.2.1 清创 术前创面涂SD-AG混悬液，取暴露或半暴露疗法，如属电烧伤创面则于术前1 d注射美蓝溶液于深部组织内染色，以便术中较客观地判断组织活力。术时首先分别用1∶1 000新洁尔灭溶液擦洗3遍，3%双氧水擦洗1遍，外用生理盐水冲洗，然后，常规应用碘酒、酒精消毒铺巾，止血带下，彻底清除坏死组织，使创面暴露出新鲜正常的组织，如有坏死骨外露，则将表层骨皮质剔除，松止血带，再次彻底止血，湿纱块覆盖待皮瓣移植。
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1.2.2 皮瓣设计与切取 患肢制动以体位舒适为原则进行设计皮瓣。供区皮瓣均取自侧胸或腹部，一般右手选取左侧胸腹，左手选取右侧胸腹。手部创面经清创术后用消毒纸块印模，然后将印模修剪成略大于创面的面积，再将印模置于供区，用龙胆紫按印模的形状、大小标出所取的皮瓣。本组皮瓣长宽比例最小1∶1，最大1∶3，沿设计线将皮肤切开，从皮瓣远端在浅筋膜层下掀起分离至蒂部，修剪过多脂肪，皮瓣远端2/3修薄，以隐约可见真皮下血管网为宜，一般保留脂肪，厚度0.3 cm左右。皮瓣近端1/3修剪脂肪成斜坡形为蒂部。观察皮瓣边缘及远端有渗血，毛细血管按压有反应即可进行移植。供瓣区创面尽可能直接拉拢缝合。
1.3 手术结果 7～12 d断蒂，平均断蒂时间8.2 d。除1例小孩术后将皮瓣撕脱，另1例皮瓣远端部分皮肤坏死外，余18块皮瓣均完全成活。
2 讨论
2.1 手疗创面修复的时机 据临床观察，患手都要经历急性炎症反应期(伤后1～3 d)，此期反应最剧烈在伤后12～48 h。伤后12 h内手部炎症反应较轻，此时手术能最大限度地挽救了“间生态”组织，同时，手术感染率低，皮瓣成活率高。受伤3 d后手术，局部炎症开始消退，正常与坏死组织之间的界面较清晰，组织继发坏死的动向已基本明朗。同时，患者已渡过休克期，此时手术较安全，但术后的感染机会较伤后即时手术者高。急性炎症反应期，因局部肿胀变形，易导致选择皮瓣过大或过小，故本组手术均选择在伤后数小时内或受伤3 d后才进行。
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2.2 薄皮瓣与传统皮瓣的比较 回顾过去我们对手部深度烧伤采用传统皮瓣修复术，存在着外形臃肿，断蒂时间(3～4周)长且往往需作二期，甚至三期手术等缺点。而采用薄皮瓣修复术则一期手术就解决了这些问题，而且其长宽比例还可适当加大。运用薄皮瓣修复手部深度烧伤，在造形和功能恢复方面效果远远超过传统皮瓣。但是，薄皮瓣也不能完全代替传统皮瓣。特别在修复严重的组织缺损方面仍有其优势。
2.3 薄皮瓣选用的长宽比例与断蒂时间 薄皮瓣成活长宽比例一般为2.5∶1。但有的学者报道为4∶1，甚至可达6∶1。本组有2例取长宽比例为3∶1的薄皮瓣，1例为右侧胸，另一例为右下腹。而右侧胸处薄皮瓣远端部分坏死，右下腹处皮瓣则成活。查其原因：右下腹薄皮瓣得以成活可能与此瓣蒂部紧靠髂腹浅动脉，以致血流灌注良好有关，而右胸侧处薄皮瓣则可能是缺乏一条知名动脉的依托。根据有关动物实验研究[1]，薄皮瓣的超长部分的成活除蒂部血供外，仍需受区创缘和基底创面供给营养。而宋业光等[2]则强调皮瓣的成活是皮瓣在良好受床环境下，充分发挥皮瓣中段“中介蒂”的作用，使皮瓣自始至终都有血供。我们的临床观察亦与之相符。手术时皮瓣远端皮缘拭后见有渗血才移转皮瓣，说明皮瓣有一定血供，而这种微弱的血运可能是靠“打包”包扎后创面与皮瓣间微小血管的断端相互早期沟通后才得到增强，从而3 d后就建立了血循环。为此，皮瓣的长宽比例，如受床不理想时不宜过大。
, http://www.100md.com
有学者报道薄皮瓣的断蒂时间可于术后3～5 d，而多数学者主张术后7 d。本组断蒂时间7～12 d，平均8.2 d。据本组观察及根据从皮瓣成活过程所需要的基本时间，我们认为术后7 d才考虑断蒂是合理的。薄皮瓣断蒂时间的选择应受其所处的环境制约，诸如与受床组织血运情况、局部是否存在血肿、有否感染及全身营养状况如何等因素有关。为此应全面考虑、分析，再决定断蒂时间以保证薄皮瓣断蒂后的成活。有的学者主张断蒂前应作皮瓣血运阻断试验。本组曾作此试验，但往往因局部疼痛使病人不愿接受而取消。然而，本组也未见断蒂后皮瓣失活的现象。根据学者们对薄皮瓣血运研究、成活机理的探索以及临床实践的结果来看，正常情况7 d后断蒂是安全的无需作血运阻断试验。
2.4 教训 带蒂薄皮瓣换药后的再固定非常重要。本组1例，术后第5 d，换药见皮瓣色泽红润，压之毛细血管充盈反应良好，计划2 d后断蒂。于是换药后只作简单固定，没想到患儿晚间哭闹、躁动，将带指的腹部皮瓣撕脱。前功尽弃，教训深刻，应引以为戒。
参考文献
1 彭福仁，陈石海，黎 冻，等.真皮下血管网薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1993，9：404
2 宋业光，修志夫，张智勇，等.真皮下血管网薄皮瓣血管构筑变化与纤维细胞生长因子的关系.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：323, http://www.100md.com