胎心监护对胎儿窘迫的诊断价值
作者：梁慧超
单位：广州市妇婴医院(510180)
关键词：胎儿窘迫；胎儿监护
广东医学991120 【摘要】 目的 探讨胎心率监护对胎儿窘迫的诊断价值及其对分娩方式和围产儿预后的影响。方法 对我院1997年住院分娩196例胎儿窘迫进行分析。取同期正常足月分娩200例作对照组。对两组胎监异常图形及手术产率进行比较。并对研究组不同程度胎心率变化的三组胎儿窘迫相关因素及新生儿预后进行对比分析。结果 研究组无负荷试验(NST)无反应型、乳房刺激试验(BST)变异减速、宫缩应激试验(CST)或催产素应激试验(OCT)变异减速及晚期减速发生率明显高于对照组。研究组中A组胎儿窘迫相关因素及新生儿窒息比例高于B、C组。结论 胎心率监护仍是临床预测胎儿窘迫的敏感指标。
对我院1997年1～12月住院分娩的196例胎儿窘迫进行分析，探讨胎儿监护对胎儿窘迫的诊断价值。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择我院1997年1～12月住院分娩的足月妊娠产妇，产后确诊胎儿窘迫196例作研究组。并随机抽取同期足月分娩无明显高危因素产妇200例作对照组。
1.2 方法 两组产妇未临产前均行无负荷试验(NST)检查，NST无反应型者行乳房刺激试验(BST)检查。第一产程均行宫缩应激试验(CST)检查，每30 min听胎心率一次。点滴催产素者均行催产素应激试验(OCT)检查。第二产程持续胎心率监护，经腹壁对胎心率和宫缩进行监测，每次监测20～30 min，有可疑者延长至40～60 min。
1.3 判断标准 羊水Ⅱ～Ⅲ度污染伴胎心率减速，或羊水轻度污染伴明显胎心率减速，持续10 min以上者诊断胎儿窘迫。按以下标准将研究组产妇分为三组。A组胎心率明显异常，基线<100次/min，频发减速，最低<80次/min，持续10 min以上。B组胎心轻度异常，基线100～119次/min，胎心增快>160次/min或轻度过缓，伴偶发减速。C组单纯羊水Ⅲ度污染。
, 百拇医药
1.4 统计方法 以u检验作显著性检验。
2 结果
2.1 两组胎心监护比较 研究组NST无反应型，BST变异减速，CST或OCT变异减速(VD)、晚期减速(LD)发生率明显高于对照组。见表1。
表1 两组胎心监护比较 [例(%)] 组别
例数
产前
产时
NST无反应型
BST
VD
LD
, 百拇医药
研究组
196
18(9.18)
14(7.14)
22(11.22)
12(6.12)
对照组
200
8(4.00)
5(2.50)
8(4.00)
2(1.00)
, 百拇医药
P值
<0.05
<0.05
<0.01
<0.01
2.2 两组分娩方式比较 研究组钳产率及剖宫产率均明显高于对照组。见表2。表2 两组分娩方式比较 [例(%)] 组别
例数
顺产
钳产
剖宫产
研究组
196
, http://www.100md.com
69(85.2)
39(19.9)
88(44.9)
对照组
200
118(59.00)
18(9.0)
64(32.0)
P值
<0.01
<0.01
<0.01
, http://www.100md.com 2.3 新生儿预后比较 A组胎儿窘迫相关因素及新生儿Apgar<7分比例高于B，C组。见表3。表3 不同程度胎儿窘迫相关因素及新生儿预后比较 [例(%)] 组
别
例
数
相关
因素
Apgar
<7
低体
重儿
新生儿
肺炎
, 百拇医药
胎儿
畸形
A
89
48(53.93)
23(25.84)
6(6.74)
0(0)
3(3.37)
B
42
11(26.19)
4(9.52)
, http://www.100md.com
2(4.76)
2(4.76)
1(2.38)
C
65
13(20.00)
2(3.08)
0(0)
0(0)
0(0)
P值
<0.01
<0.05
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 胎心监护对胎儿窘迫的预测 本文统计表明，研究组产前NST无反应型明显高于对照组。但由于NST受胎儿生理性醒-睡周期、胎儿神经系统功能及母体状态、药物使用等因素影响，假阳性率较高[1]。因此，对NST无反应型，无禁忌证者，行BST检查有助于进一步明确诊断。本文研究组BST变异减速、晚期减速高于对照组。BST异常病例中新生儿窒息4例较BST正常者明显上升。可见BST出现变异减速、晚期减速者在阴道试产过程中要加倍注意胎心率变化及产程进展。本组病例产时CST或OCT出现变异减速22例，新生儿重度窒息4例，占本组病例80%，可见产时CST出现变异减速应高度警惕胎儿窘迫。同时，在预测胎儿窘迫时不能只重视胎监评分，更应注意胎监的具体图形。据文献报道，变异减速波型中U型、恢复迟缓型和超过或未达型提示胎儿明显缺氧，W型提示胎儿轻度缺氧[3]。此外，有报道可用声振刺激诱发胎动法配合诊断胎儿窘迫，以减低胎监诊断的假阳性率[3]。
, 百拇医药
3.2 胎儿监护对分娩方式的影响 本组病例剖宫产率达44.9%，钳产率19.9%，合计占半数以上。但剖宫产分娩新生儿窒息发生率明显低于阴道分娩。产时胎监出现晚期减速12例，其中钳产3例，剖宫产9例，无一例新生儿窒息。可见，胎监出现晚期减速者及时终止妊娠可改善围产儿预后。
3.3 胎儿窘迫相关因素与新生儿预后 A组胎儿窘迫相关因素明显高于B、C组。A组新生儿窒息发生率明显高于B、C组。与文献报道相符[4]。A组重度窒息3例，2例阴道分娩；轻度窒息20例，16例阴道分娩。可见对于胎心率明显异常者，剖宫产相对安全。B组无新生儿重度窒息，轻度4例，均伴脐带绕颈或扭转。胎心率轻度异常者应注意脐带因素。此外，胎心率轻度异常还与宫缩时胎盘血流减少、产妇疲劳、酸中毒、脱水等因素有关。可在严密胎心监护下予吸氧、补液、改变体位等治疗，缩短产程[1]。C组新生儿重度窒息1例，轻度1例。因此，对于不伴胎心率改变的单纯羊水Ⅲ°污染者，仍应积极处理。
, 百拇医药
3.4 胎儿窘迫的多种预测方法的比较 除胎监外，临床上还常用胎动计数、羊膜镜、血或尿雌三醇测定、胎儿头皮血测定、脐血血气分析、心钠素测定、B超及脐血流测定来辅助诊断胎儿窘迫。胎动计数易受孕妇主观因素影响，准确性不高。宜作为入院前孕妇自我监测手段。羊膜镜检一方面可能引起感染，另一方面羊水污染可能由于胎儿成熟或一过性脐带受压致胎儿迷走神经兴奋引起排便反射所致，有假阳性可能。血尿E3或HPL、Ap1测定需进行连续性测定才能预测胎盘功能[4]。只宜用于有相关因素的病例作产前监测。本组病例HPL、Sp1研究组与对照组无差异，可能与例数少及无动态监测有关。胎儿头皮血pH值测定有增加损伤和感染的可能。脐血血气分析近年研究较多。据统计pH<7.20，提示胎儿窘迫。除辅助诊断外，还有助于指导新生儿抢救及预后评价[5]。近年有研究表明，胎儿窘迫时脐静脉心钠素水平明显升高，比pH值下降早约30 min出现，较pH值敏感，可作为早期诊断的指标。但此法的检验标准及准确性有待进一步研究[6]。彩色多普勒检查提示：在胎儿窘迫时，脐动脉、肾动脉血流阻力升高，大脑中动脉阻力下降。这是由于胎儿缺氧时体内血液重新分布，供应主要器官所致。统计指出该项检测对重度胎儿窘迫预测准确性高。胎儿血流速度波形变化早于胎监，比NST更敏感，更准确[7]。此外，脐动脉血流收缩期与舒张期振幅之比(S/D)测定与胎监相比，假阳性率低，敏感性及阳性预测值高[8]。虽然近年来报道胎监假阳性率高[9]。但胎心监护作为一种简便、经济、无损伤的方法，仍然是指导临床工作的一项重要指标。
, 百拇医药
参考文献
1 王若楷.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1996.188～191，296～299
2 金延泽.可变减速波型与脐带绕颈性胎儿缺氧264例分析.中国实用妇科与产科杂志，1998，(3)：165
3 金振杰.产间声振胎动监护效果分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(1)：37
4 郭玉清.胎儿窘迫孕妇剖宫产110例分析.中国妇产科杂志，1995，30(2)：87
5 扬梦庚.脐血血气分析及其临床意义.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(1)：22
6 刘见桥.心钠素与胎儿窘迫关系的研究.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(1)：22
7 李笑天.高危妊娠胎儿血流速度波形与不同程度胎儿窘迫的关系.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：219
8 李之芬.正常晚期妊娠胎儿脐动脉、大脑中动脉及腹主动脉血流速度波形与胎儿血气相关性探讨.中华妇产科杂志，1998，33(1)：23
9 窦友莲.超声多普勒脐动脉血流S/D测定对围产儿结局的预测价值.贵州医药，1994，18(5)：455, http://www.100md.com
单位：广州市妇婴医院(510180)
关键词：胎儿窘迫；胎儿监护
广东医学991120 【摘要】 目的 探讨胎心率监护对胎儿窘迫的诊断价值及其对分娩方式和围产儿预后的影响。方法 对我院1997年住院分娩196例胎儿窘迫进行分析。取同期正常足月分娩200例作对照组。对两组胎监异常图形及手术产率进行比较。并对研究组不同程度胎心率变化的三组胎儿窘迫相关因素及新生儿预后进行对比分析。结果 研究组无负荷试验(NST)无反应型、乳房刺激试验(BST)变异减速、宫缩应激试验(CST)或催产素应激试验(OCT)变异减速及晚期减速发生率明显高于对照组。研究组中A组胎儿窘迫相关因素及新生儿窒息比例高于B、C组。结论 胎心率监护仍是临床预测胎儿窘迫的敏感指标。
对我院1997年1～12月住院分娩的196例胎儿窘迫进行分析，探讨胎儿监护对胎儿窘迫的诊断价值。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 选择我院1997年1～12月住院分娩的足月妊娠产妇，产后确诊胎儿窘迫196例作研究组。并随机抽取同期足月分娩无明显高危因素产妇200例作对照组。
1.2 方法 两组产妇未临产前均行无负荷试验(NST)检查，NST无反应型者行乳房刺激试验(BST)检查。第一产程均行宫缩应激试验(CST)检查，每30 min听胎心率一次。点滴催产素者均行催产素应激试验(OCT)检查。第二产程持续胎心率监护，经腹壁对胎心率和宫缩进行监测，每次监测20～30 min，有可疑者延长至40～60 min。
1.3 判断标准 羊水Ⅱ～Ⅲ度污染伴胎心率减速，或羊水轻度污染伴明显胎心率减速，持续10 min以上者诊断胎儿窘迫。按以下标准将研究组产妇分为三组。A组胎心率明显异常，基线<100次/min，频发减速，最低<80次/min，持续10 min以上。B组胎心轻度异常，基线100～119次/min，胎心增快>160次/min或轻度过缓，伴偶发减速。C组单纯羊水Ⅲ度污染。
, 百拇医药
1.4 统计方法 以u检验作显著性检验。
2 结果
2.1 两组胎心监护比较 研究组NST无反应型，BST变异减速，CST或OCT变异减速(VD)、晚期减速(LD)发生率明显高于对照组。见表1。
表1 两组胎心监护比较 [例(%)] 组别
例数
产前
产时
NST无反应型
BST
VD
LD
, 百拇医药
研究组
196
18(9.18)
14(7.14)
22(11.22)
12(6.12)
对照组
200
8(4.00)
5(2.50)
8(4.00)
2(1.00)
, 百拇医药
P值
<0.05
<0.05
<0.01
<0.01
2.2 两组分娩方式比较 研究组钳产率及剖宫产率均明显高于对照组。见表2。表2 两组分娩方式比较 [例(%)] 组别
例数
顺产
钳产
剖宫产
研究组
196
, http://www.100md.com
69(85.2)
39(19.9)
88(44.9)
对照组
200
118(59.00)
18(9.0)
64(32.0)
P值
<0.01
<0.01
<0.01
, http://www.100md.com 2.3 新生儿预后比较 A组胎儿窘迫相关因素及新生儿Apgar<7分比例高于B，C组。见表3。表3 不同程度胎儿窘迫相关因素及新生儿预后比较 [例(%)] 组
别
例
数
相关
因素
Apgar
<7
低体
重儿
新生儿
肺炎
, 百拇医药
胎儿
畸形
A
89
48(53.93)
23(25.84)
6(6.74)
0(0)
3(3.37)
B
42
11(26.19)
4(9.52)
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2(4.76)
2(4.76)
1(2.38)
C
65
13(20.00)
2(3.08)
0(0)
0(0)
0(0)
P值
<0.01
<0.05
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 胎心监护对胎儿窘迫的预测 本文统计表明，研究组产前NST无反应型明显高于对照组。但由于NST受胎儿生理性醒-睡周期、胎儿神经系统功能及母体状态、药物使用等因素影响，假阳性率较高[1]。因此，对NST无反应型，无禁忌证者，行BST检查有助于进一步明确诊断。本文研究组BST变异减速、晚期减速高于对照组。BST异常病例中新生儿窒息4例较BST正常者明显上升。可见BST出现变异减速、晚期减速者在阴道试产过程中要加倍注意胎心率变化及产程进展。本组病例产时CST或OCT出现变异减速22例，新生儿重度窒息4例，占本组病例80%，可见产时CST出现变异减速应高度警惕胎儿窘迫。同时，在预测胎儿窘迫时不能只重视胎监评分，更应注意胎监的具体图形。据文献报道，变异减速波型中U型、恢复迟缓型和超过或未达型提示胎儿明显缺氧，W型提示胎儿轻度缺氧[3]。此外，有报道可用声振刺激诱发胎动法配合诊断胎儿窘迫，以减低胎监诊断的假阳性率[3]。
, 百拇医药
3.2 胎儿监护对分娩方式的影响 本组病例剖宫产率达44.9%，钳产率19.9%，合计占半数以上。但剖宫产分娩新生儿窒息发生率明显低于阴道分娩。产时胎监出现晚期减速12例，其中钳产3例，剖宫产9例，无一例新生儿窒息。可见，胎监出现晚期减速者及时终止妊娠可改善围产儿预后。
3.3 胎儿窘迫相关因素与新生儿预后 A组胎儿窘迫相关因素明显高于B、C组。A组新生儿窒息发生率明显高于B、C组。与文献报道相符[4]。A组重度窒息3例，2例阴道分娩；轻度窒息20例，16例阴道分娩。可见对于胎心率明显异常者，剖宫产相对安全。B组无新生儿重度窒息，轻度4例，均伴脐带绕颈或扭转。胎心率轻度异常者应注意脐带因素。此外，胎心率轻度异常还与宫缩时胎盘血流减少、产妇疲劳、酸中毒、脱水等因素有关。可在严密胎心监护下予吸氧、补液、改变体位等治疗，缩短产程[1]。C组新生儿重度窒息1例，轻度1例。因此，对于不伴胎心率改变的单纯羊水Ⅲ°污染者，仍应积极处理。
, 百拇医药
3.4 胎儿窘迫的多种预测方法的比较 除胎监外，临床上还常用胎动计数、羊膜镜、血或尿雌三醇测定、胎儿头皮血测定、脐血血气分析、心钠素测定、B超及脐血流测定来辅助诊断胎儿窘迫。胎动计数易受孕妇主观因素影响，准确性不高。宜作为入院前孕妇自我监测手段。羊膜镜检一方面可能引起感染，另一方面羊水污染可能由于胎儿成熟或一过性脐带受压致胎儿迷走神经兴奋引起排便反射所致，有假阳性可能。血尿E3或HPL、Ap1测定需进行连续性测定才能预测胎盘功能[4]。只宜用于有相关因素的病例作产前监测。本组病例HPL、Sp1研究组与对照组无差异，可能与例数少及无动态监测有关。胎儿头皮血pH值测定有增加损伤和感染的可能。脐血血气分析近年研究较多。据统计pH<7.20，提示胎儿窘迫。除辅助诊断外，还有助于指导新生儿抢救及预后评价[5]。近年有研究表明，胎儿窘迫时脐静脉心钠素水平明显升高，比pH值下降早约30 min出现，较pH值敏感，可作为早期诊断的指标。但此法的检验标准及准确性有待进一步研究[6]。彩色多普勒检查提示：在胎儿窘迫时，脐动脉、肾动脉血流阻力升高，大脑中动脉阻力下降。这是由于胎儿缺氧时体内血液重新分布，供应主要器官所致。统计指出该项检测对重度胎儿窘迫预测准确性高。胎儿血流速度波形变化早于胎监，比NST更敏感，更准确[7]。此外，脐动脉血流收缩期与舒张期振幅之比(S/D)测定与胎监相比，假阳性率低，敏感性及阳性预测值高[8]。虽然近年来报道胎监假阳性率高[9]。但胎心监护作为一种简便、经济、无损伤的方法，仍然是指导临床工作的一项重要指标。
, 百拇医药
参考文献
1 王若楷.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1996.188～191，296～299
2 金延泽.可变减速波型与脐带绕颈性胎儿缺氧264例分析.中国实用妇科与产科杂志，1998，(3)：165
3 金振杰.产间声振胎动监护效果分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(1)：37
4 郭玉清.胎儿窘迫孕妇剖宫产110例分析.中国妇产科杂志，1995，30(2)：87
5 扬梦庚.脐血血气分析及其临床意义.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(1)：22
6 刘见桥.心钠素与胎儿窘迫关系的研究.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(1)：22
7 李笑天.高危妊娠胎儿血流速度波形与不同程度胎儿窘迫的关系.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：219
8 李之芬.正常晚期妊娠胎儿脐动脉、大脑中动脉及腹主动脉血流速度波形与胎儿血气相关性探讨.中华妇产科杂志，1998，33(1)：23
9 窦友莲.超声多普勒脐动脉血流S/D测定对围产儿结局的预测价值.贵州医药，1994，18(5)：455, http://www.100md.com