经皮导管Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损
作者：黄奕高 黄 涛 詹贤章 黄新胜 何亚乐 董太明 侯跃双
单位：广东省人民医院心内科(510080)
关键词：房间隔缺损；Amplatzer封堵器
广东医学991112 【摘要】 目的 介绍Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损的方法，并对其疗效作初步评价，同时对其适应证、注意事项进行探讨。方法 对13例房间隔缺损19～32 cm的患者，在X线透视和经胸超声心动图监视下经股静脉插入的导管送入Amplatzer封堵器堵闭房间隔缺损，术后24～48 h和1个月行超声心动图及心胸X线照片评价治疗效果。结果 12例堵闭成功，1例失败，3例术中出现短阵房室传导文氏现象；术后24 h及1个月复查全部病例未发现残余分流。结论 经导管Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损是一种安全、简便、创伤小的非外科手术方法，近期疗效肯定，远期疗效有待随访。
, 百拇医药
随着介入性心脏病学的迅速发展，医疗器械的研制应用推陈出新，房间隔缺损(ASD)的介入治疗方法[1～5]日趋完善。我科于1998年8月～1999年2月应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损13例，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 材料 经食管超声心动图(TEE)筛选中央型ASD 13例，男4例，女9例，年龄16～65岁，TEE测缺损最大径23.34±3.22 mm(16～28 mm)，术中球囊测缺损延伸直径26.16±3.36 mm(19～32 mm)，其中肺动脉压正常4例，轻度升高4例，中度升高3例，重度升高2例。选用美国AGA公司制造的Amplatzer房间隔封堵器，其材料结构是强记忆性的镍钛合金线编织成的双盘网状结构，双盘及腰部铺上海锦状高分子聚合材料。
1.2 方法 局麻下穿刺右股静脉，建立股静脉→右房→左房→左上肺静脉的轨道，经轨道送入测量球囊，超声心动图引导下测量ASD延伸直径，根据实际大小选择相应型号的封堵器，然后经轨道交换10F的输送器外鞘，远端置于左上肺静脉出口处，撤除轨道导丝，用输送器把在水中排清气体的封堵器经长鞘送到左房，先释放出远端大盘和腰部，远端轻顶左房壁使封堵器成型，在经胸彩色超声心动图和X线监视下回拉输送器，使封堵器腰部卡于缺损处，大盘处于ASD的左房侧，再释放出近端小盘于ASD的右房侧并塑型；超声心动图证实封堵器位置好，无房水平残余分流后撤除输送器，手术结束。术后24 h及1个月复查超声心动图、心电图、X线心胸照片与术前对比评价疗效。
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2 结果
2.1 手术效果 13例ASD堵闭12例成功，成功率92.3%，不成功1例，原因在于缺损口最大径和最小径相差悬殊，属于适应证掌握及病例选择的问题。13例封堵术中，3例出现短阵房室传导文氏现象，发生率23.1%，无严重并发症。
2.2 随访 术后24 h复查，超声心动图显示12例患者房水平分流消失；与术前对比，肺动脉瓣血流速度1.23±0.11 m/s减慢到0.88±0.09 m/s(P<0.01)，肺动脉主干25.53±2.24 mm缩小到22.78±2.06 mm(P<0.01)；X线胸片提示，7例原肺动脉压正常或轻度升高者肺血恢复正常，5例中度以上肺动脉压升高者肺血比术前明显减少；心电图术前术后对比无明显改变。1个月随访无出现残余分流和封堵器移位，各指标与术后对比无明显差别。
, http://www.100md.com A：操作中的封堵器 B：成形后的封堵器
3 讨论
3.1 治疗方法及疗效评价 应用Amplatzer封堵器治疗先天性房间隔缺损是心脏病介入治疗新技术，它与较早的纽扣式补片法[1]、Cardio-SEAL双面伞房缺封堵术[3]一样，具有不用开胸手术创伤，安全、康复快的优点；输送封堵器的长鞘只有10F大，对血管的损伤更小；封堵器的结构和原理决定了这种技术操作更简单，残余分流少，术中不需要TEE，只需要经胸超声心动图监测。本组12例治疗结构提示，术后无残余分流，肺动脉血流速度减慢，肺动脉主干缩小，说明其近期效果显著。
3.2 适应证 Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损的适应证包括：球囊测量直径≤34 mm的中央型ASD，缺损边缘距房室瓣、冠状静脉窦≥5 mm，存在左向右分流的ASD。原发孔型ASD和上腔型ASD不列入适应证，其它条件应在临床实践中逐步探索和总结。
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3.3 并发症及对策 这种方法主要并发症是封堵器脱落，一旦脱落，应马上用导管把封堵器固定在肺动脉主干壁，尽量减少对血流影响，然后由心外科开胸取出。其次是房室传导阻滞，术中出现Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞，可回收封堵器，调整位置或更换小1～2 mm的封堵器。潜在并发症是栓塞，置入封堵器前空气未排清可引起气栓；封堵器是网状结构异物，容易血栓形成，血栓脱落后可导致重要器官栓塞；封堵器置入前彻底排清气体，术后3个月内每天给100 mg阿司匹林口服，可避免出现栓塞。
3.4 注意事项 应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损是一种新技术，尚无成熟的临床经验报道，开展这项技术应注意：①治疗对象必须经TEE检查筛选，除上述适应证外，即使ASD很小，但最大径与最小径相差悬殊，也不建议采用此法。这种情况可令球囊测量结果偏小，封堵器选择偏小，而导致封堵器脱落和术后残余分流。②术中球囊测量和封堵ASD过程必须经彩色超声心动图监视以保证其准确性和可靠性。③在未确定封堵器位置准确及不影响房室瓣功能之前，不能撤除输送器，以免失去补救机会。④封堵器置入前排清空气和术后抗凝治疗是预防栓塞并发症的关键。
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参考文献
1 Sideris EB, Sideris SE, Thanpoulos BD, et al. Transvenous atrial septal defects occlusion by the buttoned device. Am J Cardiol, 1990,66:1524
2 Das GS, Vos G, Jarvis G, et al. Experimental atrial septal defects closure with a new, transcatheter, self-centering device. Circulation, 1993,88:1754
3 Rome JJ, Keane IF, Perry SB, et al. Double-umbralla closure of atrial septal defect: initial clinical application. Circulation,1990,82:751
, 百拇医药
4 Sideris EB, Maurice Leung, Chen CR, et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience. Am Heart J,1996,131:356
5 Masure J, Gavora P, Formank A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:388, 百拇医药
单位：广东省人民医院心内科(510080)
关键词：房间隔缺损；Amplatzer封堵器
广东医学991112 【摘要】 目的 介绍Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损的方法，并对其疗效作初步评价，同时对其适应证、注意事项进行探讨。方法 对13例房间隔缺损19～32 cm的患者，在X线透视和经胸超声心动图监视下经股静脉插入的导管送入Amplatzer封堵器堵闭房间隔缺损，术后24～48 h和1个月行超声心动图及心胸X线照片评价治疗效果。结果 12例堵闭成功，1例失败，3例术中出现短阵房室传导文氏现象；术后24 h及1个月复查全部病例未发现残余分流。结论 经导管Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损是一种安全、简便、创伤小的非外科手术方法，近期疗效肯定，远期疗效有待随访。
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随着介入性心脏病学的迅速发展，医疗器械的研制应用推陈出新，房间隔缺损(ASD)的介入治疗方法[1～5]日趋完善。我科于1998年8月～1999年2月应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损13例，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 材料 经食管超声心动图(TEE)筛选中央型ASD 13例，男4例，女9例，年龄16～65岁，TEE测缺损最大径23.34±3.22 mm(16～28 mm)，术中球囊测缺损延伸直径26.16±3.36 mm(19～32 mm)，其中肺动脉压正常4例，轻度升高4例，中度升高3例，重度升高2例。选用美国AGA公司制造的Amplatzer房间隔封堵器，其材料结构是强记忆性的镍钛合金线编织成的双盘网状结构，双盘及腰部铺上海锦状高分子聚合材料。
1.2 方法 局麻下穿刺右股静脉，建立股静脉→右房→左房→左上肺静脉的轨道，经轨道送入测量球囊，超声心动图引导下测量ASD延伸直径，根据实际大小选择相应型号的封堵器，然后经轨道交换10F的输送器外鞘，远端置于左上肺静脉出口处，撤除轨道导丝，用输送器把在水中排清气体的封堵器经长鞘送到左房，先释放出远端大盘和腰部，远端轻顶左房壁使封堵器成型，在经胸彩色超声心动图和X线监视下回拉输送器，使封堵器腰部卡于缺损处，大盘处于ASD的左房侧，再释放出近端小盘于ASD的右房侧并塑型；超声心动图证实封堵器位置好，无房水平残余分流后撤除输送器，手术结束。术后24 h及1个月复查超声心动图、心电图、X线心胸照片与术前对比评价疗效。
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2 结果
2.1 手术效果 13例ASD堵闭12例成功，成功率92.3%，不成功1例，原因在于缺损口最大径和最小径相差悬殊，属于适应证掌握及病例选择的问题。13例封堵术中，3例出现短阵房室传导文氏现象，发生率23.1%，无严重并发症。
2.2 随访 术后24 h复查，超声心动图显示12例患者房水平分流消失；与术前对比，肺动脉瓣血流速度1.23±0.11 m/s减慢到0.88±0.09 m/s(P<0.01)，肺动脉主干25.53±2.24 mm缩小到22.78±2.06 mm(P<0.01)；X线胸片提示，7例原肺动脉压正常或轻度升高者肺血恢复正常，5例中度以上肺动脉压升高者肺血比术前明显减少；心电图术前术后对比无明显改变。1个月随访无出现残余分流和封堵器移位，各指标与术后对比无明显差别。
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3 讨论
3.1 治疗方法及疗效评价 应用Amplatzer封堵器治疗先天性房间隔缺损是心脏病介入治疗新技术，它与较早的纽扣式补片法[1]、Cardio-SEAL双面伞房缺封堵术[3]一样，具有不用开胸手术创伤，安全、康复快的优点；输送封堵器的长鞘只有10F大，对血管的损伤更小；封堵器的结构和原理决定了这种技术操作更简单，残余分流少，术中不需要TEE，只需要经胸超声心动图监测。本组12例治疗结构提示，术后无残余分流，肺动脉血流速度减慢，肺动脉主干缩小，说明其近期效果显著。
3.2 适应证 Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损的适应证包括：球囊测量直径≤34 mm的中央型ASD，缺损边缘距房室瓣、冠状静脉窦≥5 mm，存在左向右分流的ASD。原发孔型ASD和上腔型ASD不列入适应证，其它条件应在临床实践中逐步探索和总结。
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3.3 并发症及对策 这种方法主要并发症是封堵器脱落，一旦脱落，应马上用导管把封堵器固定在肺动脉主干壁，尽量减少对血流影响，然后由心外科开胸取出。其次是房室传导阻滞，术中出现Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞，可回收封堵器，调整位置或更换小1～2 mm的封堵器。潜在并发症是栓塞，置入封堵器前空气未排清可引起气栓；封堵器是网状结构异物，容易血栓形成，血栓脱落后可导致重要器官栓塞；封堵器置入前彻底排清气体，术后3个月内每天给100 mg阿司匹林口服，可避免出现栓塞。
3.4 注意事项 应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损是一种新技术，尚无成熟的临床经验报道，开展这项技术应注意：①治疗对象必须经TEE检查筛选，除上述适应证外，即使ASD很小，但最大径与最小径相差悬殊，也不建议采用此法。这种情况可令球囊测量结果偏小，封堵器选择偏小，而导致封堵器脱落和术后残余分流。②术中球囊测量和封堵ASD过程必须经彩色超声心动图监视以保证其准确性和可靠性。③在未确定封堵器位置准确及不影响房室瓣功能之前，不能撤除输送器，以免失去补救机会。④封堵器置入前排清空气和术后抗凝治疗是预防栓塞并发症的关键。
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参考文献
1 Sideris EB, Sideris SE, Thanpoulos BD, et al. Transvenous atrial septal defects occlusion by the buttoned device. Am J Cardiol, 1990,66:1524
2 Das GS, Vos G, Jarvis G, et al. Experimental atrial septal defects closure with a new, transcatheter, self-centering device. Circulation, 1993,88:1754
3 Rome JJ, Keane IF, Perry SB, et al. Double-umbralla closure of atrial septal defect: initial clinical application. Circulation,1990,82:751
, 百拇医药
4 Sideris EB, Maurice Leung, Chen CR, et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience. Am Heart J,1996,131:356
5 Masure J, Gavora P, Formank A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:388, 百拇医药