DSA在腹主动脉瘤腔内隔绝术中的应用价值
作者：景在平 赵 王振堂
单位：第二军医大学长海医院血管外科，上海，2000433 王振堂 叶华 第二军医大学长海医院放射科
关键词：数字减影血管造影；主动脉瘤；腹部；腔内隔绝术
第二军医大学学报991104 摘要 目的:探讨数字减影血管造影(DSA)在腔内隔绝术(EVGE)治疗腹主动脉瘤(AAA)中的应用价值。方法:DSA监控下将人造血管-支架复合体导入动脉瘤腔内,造影及透视下定位,使移植物固定于瘤体上下两端,将瘤腔与主动脉血流隔绝。结果：38例中，即时操作成功率为94.74%，并发内漏4例，中转手术1例，移植物内血栓形成2例，死亡3例。结论:DSA可实时、全程监控腔内隔绝术操作,在术中发挥测量、定位、即时评估、发现并发症并监控纠正的作用。DSA视野开阔,使用方便,是实施EVGE的重要监控手段。
中图分类号 R 654.316 文献标识码：A
, 百拇医药
DSA in endovascular graft exclusion for abdominal aortic aneurysms
Jing Zaiping, Zhao Jun, Wang Zhentang, Yie Hua, Bao Junmin, Zhao Zhiqing, Xu Bin (Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective: To evaluate the role of DSA (digital subtraction angiography)in management of Endovascular Grafting Exclusion (EVGE) for abdominal aortic aneurysms. Methods: Monitored by DSA and fluorlscopy, stent-graft complex was translated into the aneurysm sac via femoral arteries and were deployed at the proximal and distal necks to exclude the sac from circulation. Results: The success ratio of deployment was 94.74%. Endoleaks occured in 4 cases. One case was converted to open surgery because of sac rupture 4 days after deployment. Thromboses occurred in 2 cases. Three patients died. Conclusion: DSA can monitor EVGE on real-time throughout the whole procedure. It can meet the needs of measurement, location, evaluation, detecting and correcting complications. Moreover, it provides large visual field and operating space, making it a very important monitoring method for EVGE.
, 百拇医药
KEY WORDS digital subtraction angiography; aortic aneurysm, abdomen; endovascular graft exclusion
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 834～837]
腔内隔绝术(endovascular graft exclusion， EVGE)是近年来在腔内血管外科及介入放射学技术不断发展基础上新开展的治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)的一种微创新术式[1,2]。其监控方式主要有数字减影血管造影 (digital subtraction angiography， DSA)、腔内超声等[3]。我院自1997年3月以来已完成了38例DSA监控下的EVGE术[4],现结合具体步骤探讨DSA在EVGE中的价值。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 肾下型AAA接受EVGE患者38例,男36例,女2例。年龄57～80岁,平均65.5岁。并发病及高危因素:心功能减退、冠心病、心律失常、肺功能减退、陈旧性肺结核、胸膜肥厚、慢性阻塞性肺病、高血压病、肝肾功能减退、糖尿病、中风史、下肢动脉硬化性狭窄、严重贫血、腹股沟疝、肝肾囊肿等。总并发病率84.21%(32/38),其中有较重并发病而不适合传统手术指征者22例(57.89%)。
1.2 设备 治疗器具:人造血管-内支架复合体(stent-graft complex,简称移植物)产品名Vanguard(美国Boston Scientific 公司)及Talent(美国World Medical 公司),分直型及分叉型两种规格。监控设备：DSA机,DSA工作站由美国Sun公司提供。另备各种超硬、超滑、超长导丝,各种型号造影管、导管、球囊导管等。
1.3 方法 解剖一侧股总动脉长3 cm,需分叉型移植物者同时解剖对侧股动脉。Seldinger技术主动脉造影,定位双肾动脉、髂动脉等重要分支血管;测量肾动脉开口下缘至髂内动脉开口各段的自然长度;了解诸如腰动脉、肠系膜下动脉通畅度。肾动脉的定位方法有刻度尺法、标记法、骨性标志法等。长度测量方法有导丝法、导管法、导管加导丝法。切开一侧股总动脉, 移植物导入瘤腔,使其上缘与肾动脉开口下缘平齐;从对侧以Seldinger技术将另一监测导管置于肾动脉上方2 cm处,手推造影剂显示肾动脉并定位移植物。缓慢后撤外导鞘,可见网格状支架呈伞状张开。当支架张开长度达1/3时,退出监测导管,以导载系统所附球囊扩张支架张开部分2～3次,使其近心段与血管壁可靠固定。然后全部释放移植物,逐段球囊扩张。分叉型移植物置入分两个步骤,首先置放主干及其延续的单肢,方法如上述。然后经对侧股动脉切口将对侧单肢导入瘤腔,与主干的开口连接(图1A，B)。此步骤常耗时较多,因为主动脉血流从主干开口向下冲击使导丝不易从下方进入移植物。DSA监控下的解决办法有三:(1)对侧法:从对侧将导丝跨越分叉位置导入操作侧股动脉。(2)导管法:从对侧或操作侧将Cobra或“猪尾”导管置于开口附近,以利于导丝方向的固定。(3)肱动脉法:经肱动脉置入导丝，使其沿血流向下漂行， 易于穿出主干开口而进入股动脉。移植物长度不够时可再连接延伸用单肢(extension)以达完全隔绝目的。置入完成后DSA了解移植物形态、位置、有无内漏、狭窄、血栓等并发症。内漏发生时采用以下方法进行处理：(1)球囊扩张法。于内漏处以球囊充分扩张支架,使人造血管与血管壁贴附紧密,可封闭漏口。(2)支架法。远、近端内漏可置入另一短支架(未包裹人造血管),起恒定支撑与扩张作用。另外,对于因髂动脉狭窄及扭曲而造成的移植物扭曲影响通畅度者,也可采用此法以加强张力,校正狭窄(图2A,B)。(3)移植物法。对于隔绝不完全(或用于固定移植物的正常血管段长度不够)、内漏量较大者,再次置入另一同型号或直径稍大的移植物,扩大固定面积并增加支撑张力,可封闭漏口(图3A，B)。(4)栓塞法:用于因粗大的腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉内血液返流量较大者,可经侧支循环将导管送入瘤腔,向返流血管内注射栓塞材料将其逐一栓堵,消除返流。
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图1 X线监控下的EVGE操作
Fig 1 Deployment is monitored under X-ray
in the operation
A：When the stent begins to extend, balloon extension is
needed；B： Graft is totally deployed
图2 移植物狭窄的处理
Fig 2 Management when graft stenosis
, 百拇医药
A：DSA shows the graft stenosis in left iliac artery；
B： The blood flow is blocked
图3 移植物远端内漏(返流)的处理
Fig 3 Management when distal reflux occurs
A：DSA shows that the blood flows into the aneurysm sac； B： Insert an extension distally on each side to seal the endoleak. Internal iliac artery is reconstructed to maintain the pelvic blood flow
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2 结 果
2.1 操作成功率 38例DSA监控下的EVGE即时操作成功36例(94.74%)。并发内漏4例，中转手术1例，移植物内血栓形成2例，死亡2例(6.67%)，其他原因死亡1例。
2.2 并发症及其处理 (1)内漏(endoleak):出现4例。1例Ⅰ型AAA采用直型移植物者于近端出现内漏,量较小,未处理,3个月后彩超示内漏自行愈合。1例Ⅰ型AAA远端内漏量较大，于下方再置入一直型移植物,消除了远端内漏,但两移植物连接处又产生新的内漏(图4)。4 d后因瘤体破裂而改作传统手术治愈。1例ⅡA型内漏，位于主干与单肢连接处，1例ⅡB型腰动脉返流,量较少，均随访中。(2)髂动脉内移植物变形:2例ⅡC型因髂动脉硬化严重,致移植物置入后变形而影响血流通畅度。其中1例置入Wallstent支架扩张成功(图2)。另1例移植物内血栓形成,溶栓无效加做股-股交叉转流,术后发生肾衰、下肢缺血再灌注损伤、严重肺部感染而死亡。
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图4 两移植物连接处内漏量较大，DSA动态电影
方式回放可见造影剂瞬间充盈瘤腔
Fig 4 Large volume endoleak occurred at the junction
between 2 stents. Dynamic DSA shows that
the contrast fills the sac immediately
3 讨 论
DSA技术已从最初以诊断为主发展到目前的诊断及治疗并举，在血管病方面仍具有“金标准”的地位。近年来开展的新术式EVGE使DSA的功能得到进一步发挥，主要体现在以下方面。
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3.1 监控作用 EVGE必须在影像设备的有效监控下才能准确完成。DSA通过床移、球管距离及角度变换、造影方式的转换,可全程实时监控指导EVGE全过程。
3.2 分支血管的评估 EVGE前先行主动脉DSA能使主动脉分支血管充分显示,可根据腰动脉、肠系膜下动脉的通畅情况决定是否预先采取介入措施将其栓塞，以预防可能发生的返流;以Road-mapping技术了解自髂总动脉以下动脉的情况,可帮助选择移植导入途径并对导入通道的病变进行处理,保证手术顺利进行。
3.3 定位作用 (1)肾动脉开口的定位：定位肾动脉开口是EVGE过程中的一个最关键的步骤。我们体会,刻度尺法常因术前粘贴位置与目的位置有所出入而使定位有一定误差;屏幕标记法一旦标定后,球管高度、角度、DSA台均不可再移动,这就使操作变得不方便。体表标记后,虽能移床,但球管位置仍需固定。骨性标志法虽然不够精确,但应用反而简便，在导入过程中通过手推造影剂实时监控引导，较灵活准确。(2)长度的测量：肾动脉开口至瘤体下缘及髂内动脉开口的自然长度(并非直线距离)决定了选用移植物的长度。导管法应用简便,但刻度读数一般只精确至1 cm。导丝法测量精度能以毫米计算,但易受血流冲击而移位。导管加导丝法既存在自然弯曲,测量精度也较高。(3)移植物的定位：透视下根据标志物判断移植物位置、开口扩张程度、引导对侧单肢的顺利连接、判断移植物是否有旋转、扭曲。这样,在二维的屏幕上可根据这些标志物的位置及互相距离关系建立“三维”概念,从而保证移植物置放准确。
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3.4 内漏判断及处理 EVGE最常见的并发症之一是内漏。术毕立即造影,通过DSA工作站即时处理数据后进行图像回放,采用电影方式实时回放、慢速动画方式帧回放、正进、反进等方式可观察是否发生内漏(瘤腔内充盈对比剂)、内漏位置及粗略估计内漏量,决定是否采取措施。
3.5 其他优点 投照区域的选择可由术者亲自控制,灵活方便,视野开阔。球管位于上方,占用空间小,对手术者站位及操作的影响小,尤其对于占动脉瘤绝大多数的肾下AAA来说,此优越性更能得到充分体现。
3.6 缺点及解决办法 对于射线暴露问题,应通过加强防护措施来解决。对于对比剂可能引起的药物反应、肾功能损害等问题,采用低渗、低浓度、不含碘对比剂可有效减少其发生率。
综上所述,DSA下进行EVGE术,可实时、全程进行监控,在术前、术中、术后进行即时评估,对重要血管及移植物进行有效定位,发现并及时处理并发症,保证手术顺利完成。另外,设备使用方便,对术者操作影响小,是EVGE手术的重要组成部分。
, 百拇医药
*军队杰出人才基金资助项目，项目编号 98J005；上海市卫生系统百人计划基金资助项目，项目编号 97BR047；第二军医大学长海医院“258”计划基金资助项目
作者简介：景在平，1955年11月生，博士，教授，主任医师，博士生导师
参考文献
1 景在平, Muller-Weifle H, Raithal D, 等. 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J]. 中华外科杂志, 1998，36(4):212
2 景在平,赵
. 腹主动脉瘤的微创疗法——腔内隔绝术[J].中华普通外科杂志,1998，13(5):306
3 Lie T, Lundbom J, Hatlinghus S, et al. Ultrasound imaging during endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the stentor bifurcated endograft[J]. J Endovasc Surg， 1997，4(3):272
4 景在平，赵,冯 翔，等. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用[J]. 外科理论与实践，1998，3(4)：203
(1999-07-11收稿，1999-09-12修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院血管外科，上海，2000433 王振堂 叶华 第二军医大学长海医院放射科
关键词：数字减影血管造影；主动脉瘤；腹部；腔内隔绝术
第二军医大学学报991104 摘要 目的:探讨数字减影血管造影(DSA)在腔内隔绝术(EVGE)治疗腹主动脉瘤(AAA)中的应用价值。方法:DSA监控下将人造血管-支架复合体导入动脉瘤腔内,造影及透视下定位,使移植物固定于瘤体上下两端,将瘤腔与主动脉血流隔绝。结果：38例中，即时操作成功率为94.74%，并发内漏4例，中转手术1例，移植物内血栓形成2例，死亡3例。结论:DSA可实时、全程监控腔内隔绝术操作,在术中发挥测量、定位、即时评估、发现并发症并监控纠正的作用。DSA视野开阔,使用方便,是实施EVGE的重要监控手段。
中图分类号 R 654.316 文献标识码：A
, 百拇医药
DSA in endovascular graft exclusion for abdominal aortic aneurysms
Jing Zaiping, Zhao Jun, Wang Zhentang, Yie Hua, Bao Junmin, Zhao Zhiqing, Xu Bin (Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective: To evaluate the role of DSA (digital subtraction angiography)in management of Endovascular Grafting Exclusion (EVGE) for abdominal aortic aneurysms. Methods: Monitored by DSA and fluorlscopy, stent-graft complex was translated into the aneurysm sac via femoral arteries and were deployed at the proximal and distal necks to exclude the sac from circulation. Results: The success ratio of deployment was 94.74%. Endoleaks occured in 4 cases. One case was converted to open surgery because of sac rupture 4 days after deployment. Thromboses occurred in 2 cases. Three patients died. Conclusion: DSA can monitor EVGE on real-time throughout the whole procedure. It can meet the needs of measurement, location, evaluation, detecting and correcting complications. Moreover, it provides large visual field and operating space, making it a very important monitoring method for EVGE.
, 百拇医药
KEY WORDS digital subtraction angiography; aortic aneurysm, abdomen; endovascular graft exclusion
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 834～837]
腔内隔绝术(endovascular graft exclusion， EVGE)是近年来在腔内血管外科及介入放射学技术不断发展基础上新开展的治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)的一种微创新术式[1,2]。其监控方式主要有数字减影血管造影 (digital subtraction angiography， DSA)、腔内超声等[3]。我院自1997年3月以来已完成了38例DSA监控下的EVGE术[4],现结合具体步骤探讨DSA在EVGE中的价值。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 肾下型AAA接受EVGE患者38例,男36例,女2例。年龄57～80岁,平均65.5岁。并发病及高危因素:心功能减退、冠心病、心律失常、肺功能减退、陈旧性肺结核、胸膜肥厚、慢性阻塞性肺病、高血压病、肝肾功能减退、糖尿病、中风史、下肢动脉硬化性狭窄、严重贫血、腹股沟疝、肝肾囊肿等。总并发病率84.21%(32/38),其中有较重并发病而不适合传统手术指征者22例(57.89%)。
1.2 设备 治疗器具:人造血管-内支架复合体(stent-graft complex,简称移植物)产品名Vanguard(美国Boston Scientific 公司)及Talent(美国World Medical 公司),分直型及分叉型两种规格。监控设备：DSA机,DSA工作站由美国Sun公司提供。另备各种超硬、超滑、超长导丝,各种型号造影管、导管、球囊导管等。
1.3 方法 解剖一侧股总动脉长3 cm,需分叉型移植物者同时解剖对侧股动脉。Seldinger技术主动脉造影,定位双肾动脉、髂动脉等重要分支血管;测量肾动脉开口下缘至髂内动脉开口各段的自然长度;了解诸如腰动脉、肠系膜下动脉通畅度。肾动脉的定位方法有刻度尺法、标记法、骨性标志法等。长度测量方法有导丝法、导管法、导管加导丝法。切开一侧股总动脉, 移植物导入瘤腔,使其上缘与肾动脉开口下缘平齐;从对侧以Seldinger技术将另一监测导管置于肾动脉上方2 cm处,手推造影剂显示肾动脉并定位移植物。缓慢后撤外导鞘,可见网格状支架呈伞状张开。当支架张开长度达1/3时,退出监测导管,以导载系统所附球囊扩张支架张开部分2～3次,使其近心段与血管壁可靠固定。然后全部释放移植物,逐段球囊扩张。分叉型移植物置入分两个步骤,首先置放主干及其延续的单肢,方法如上述。然后经对侧股动脉切口将对侧单肢导入瘤腔,与主干的开口连接(图1A，B)。此步骤常耗时较多,因为主动脉血流从主干开口向下冲击使导丝不易从下方进入移植物。DSA监控下的解决办法有三:(1)对侧法:从对侧将导丝跨越分叉位置导入操作侧股动脉。(2)导管法:从对侧或操作侧将Cobra或“猪尾”导管置于开口附近,以利于导丝方向的固定。(3)肱动脉法:经肱动脉置入导丝，使其沿血流向下漂行， 易于穿出主干开口而进入股动脉。移植物长度不够时可再连接延伸用单肢(extension)以达完全隔绝目的。置入完成后DSA了解移植物形态、位置、有无内漏、狭窄、血栓等并发症。内漏发生时采用以下方法进行处理：(1)球囊扩张法。于内漏处以球囊充分扩张支架,使人造血管与血管壁贴附紧密,可封闭漏口。(2)支架法。远、近端内漏可置入另一短支架(未包裹人造血管),起恒定支撑与扩张作用。另外,对于因髂动脉狭窄及扭曲而造成的移植物扭曲影响通畅度者,也可采用此法以加强张力,校正狭窄(图2A,B)。(3)移植物法。对于隔绝不完全(或用于固定移植物的正常血管段长度不够)、内漏量较大者,再次置入另一同型号或直径稍大的移植物,扩大固定面积并增加支撑张力,可封闭漏口(图3A，B)。(4)栓塞法:用于因粗大的腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉内血液返流量较大者,可经侧支循环将导管送入瘤腔,向返流血管内注射栓塞材料将其逐一栓堵,消除返流。
, 百拇医药
图1 X线监控下的EVGE操作
Fig 1 Deployment is monitored under X-ray
in the operation
A：When the stent begins to extend, balloon extension is
needed；B： Graft is totally deployed
图2 移植物狭窄的处理
Fig 2 Management when graft stenosis
, 百拇医药
A：DSA shows the graft stenosis in left iliac artery；
B： The blood flow is blocked
图3 移植物远端内漏(返流)的处理
Fig 3 Management when distal reflux occurs
A：DSA shows that the blood flows into the aneurysm sac； B： Insert an extension distally on each side to seal the endoleak. Internal iliac artery is reconstructed to maintain the pelvic blood flow
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2 结 果
2.1 操作成功率 38例DSA监控下的EVGE即时操作成功36例(94.74%)。并发内漏4例，中转手术1例，移植物内血栓形成2例，死亡2例(6.67%)，其他原因死亡1例。
2.2 并发症及其处理 (1)内漏(endoleak):出现4例。1例Ⅰ型AAA采用直型移植物者于近端出现内漏,量较小,未处理,3个月后彩超示内漏自行愈合。1例Ⅰ型AAA远端内漏量较大，于下方再置入一直型移植物,消除了远端内漏,但两移植物连接处又产生新的内漏(图4)。4 d后因瘤体破裂而改作传统手术治愈。1例ⅡA型内漏，位于主干与单肢连接处，1例ⅡB型腰动脉返流,量较少，均随访中。(2)髂动脉内移植物变形:2例ⅡC型因髂动脉硬化严重,致移植物置入后变形而影响血流通畅度。其中1例置入Wallstent支架扩张成功(图2)。另1例移植物内血栓形成,溶栓无效加做股-股交叉转流,术后发生肾衰、下肢缺血再灌注损伤、严重肺部感染而死亡。
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图4 两移植物连接处内漏量较大，DSA动态电影
方式回放可见造影剂瞬间充盈瘤腔
Fig 4 Large volume endoleak occurred at the junction
between 2 stents. Dynamic DSA shows that
the contrast fills the sac immediately
3 讨 论
DSA技术已从最初以诊断为主发展到目前的诊断及治疗并举，在血管病方面仍具有“金标准”的地位。近年来开展的新术式EVGE使DSA的功能得到进一步发挥，主要体现在以下方面。
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3.1 监控作用 EVGE必须在影像设备的有效监控下才能准确完成。DSA通过床移、球管距离及角度变换、造影方式的转换,可全程实时监控指导EVGE全过程。
3.2 分支血管的评估 EVGE前先行主动脉DSA能使主动脉分支血管充分显示,可根据腰动脉、肠系膜下动脉的通畅情况决定是否预先采取介入措施将其栓塞，以预防可能发生的返流;以Road-mapping技术了解自髂总动脉以下动脉的情况,可帮助选择移植导入途径并对导入通道的病变进行处理,保证手术顺利进行。
3.3 定位作用 (1)肾动脉开口的定位：定位肾动脉开口是EVGE过程中的一个最关键的步骤。我们体会,刻度尺法常因术前粘贴位置与目的位置有所出入而使定位有一定误差;屏幕标记法一旦标定后,球管高度、角度、DSA台均不可再移动,这就使操作变得不方便。体表标记后,虽能移床,但球管位置仍需固定。骨性标志法虽然不够精确,但应用反而简便，在导入过程中通过手推造影剂实时监控引导，较灵活准确。(2)长度的测量：肾动脉开口至瘤体下缘及髂内动脉开口的自然长度(并非直线距离)决定了选用移植物的长度。导管法应用简便,但刻度读数一般只精确至1 cm。导丝法测量精度能以毫米计算,但易受血流冲击而移位。导管加导丝法既存在自然弯曲,测量精度也较高。(3)移植物的定位：透视下根据标志物判断移植物位置、开口扩张程度、引导对侧单肢的顺利连接、判断移植物是否有旋转、扭曲。这样,在二维的屏幕上可根据这些标志物的位置及互相距离关系建立“三维”概念,从而保证移植物置放准确。
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3.4 内漏判断及处理 EVGE最常见的并发症之一是内漏。术毕立即造影,通过DSA工作站即时处理数据后进行图像回放,采用电影方式实时回放、慢速动画方式帧回放、正进、反进等方式可观察是否发生内漏(瘤腔内充盈对比剂)、内漏位置及粗略估计内漏量,决定是否采取措施。
3.5 其他优点 投照区域的选择可由术者亲自控制,灵活方便,视野开阔。球管位于上方,占用空间小,对手术者站位及操作的影响小,尤其对于占动脉瘤绝大多数的肾下AAA来说,此优越性更能得到充分体现。
3.6 缺点及解决办法 对于射线暴露问题,应通过加强防护措施来解决。对于对比剂可能引起的药物反应、肾功能损害等问题,采用低渗、低浓度、不含碘对比剂可有效减少其发生率。
综上所述,DSA下进行EVGE术,可实时、全程进行监控,在术前、术中、术后进行即时评估,对重要血管及移植物进行有效定位,发现并及时处理并发症,保证手术顺利完成。另外,设备使用方便,对术者操作影响小,是EVGE手术的重要组成部分。
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*军队杰出人才基金资助项目，项目编号 98J005；上海市卫生系统百人计划基金资助项目，项目编号 97BR047；第二军医大学长海医院“258”计划基金资助项目
作者简介：景在平，1955年11月生，博士，教授，主任医师，博士生导师
参考文献
1 景在平, Muller-Weifle H, Raithal D, 等. 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J]. 中华外科杂志, 1998，36(4):212
2 景在平,赵
. 腹主动脉瘤的微创疗法——腔内隔绝术[J].中华普通外科杂志,1998，13(5):3063 Lie T, Lundbom J, Hatlinghus S, et al. Ultrasound imaging during endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the stentor bifurcated endograft[J]. J Endovasc Surg， 1997，4(3):272
4 景在平，赵
,冯 翔，等. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用[J]. 外科理论与实践，1998，3(4)：203(1999-07-11收稿，1999-09-12修回), 百拇医药
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