高压氧治疗颅脑损伤后持续植物状态疗效分析
作者：王秋莎
单位：江苏省常州市第二人民医院，江苏 常州 213003
关键词：重型颅脑损伤；持续性植物状态；高压氧治疗
现代康复991118
[摘要] 目的：观察高压氧(HBO)治疗重型颅脑损伤后持续性植物状态(PVS)疗效。方法：随机分为观察组(药物治疗基础上再行高压氧治疗)与对照组(单纯药物治疗)。结果：观察组疗效明显优于对照组(P<0.01)，且介入HBO治疗越早，HBO治疗疗程越长则疗效越好。结论：HBO可作为治疗PVS的重要手段。
[中图分类号] R651.1+5R459.6 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1314-02
, http://www.100md.com
The combination treatment with hyperbaric oxygenation(HBO)for persistent vegetative state (PVS)after severe brain injury.
WANG Qiou-sha
(The Second Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,China)
[Abstract] Objective:19 Patients of PVS after severe brain injury were treated with HBO and combination treatment in the hospital.Methods:According to the score and criteria to test the efficacy made by the meeting of Nanjin in 1996.Results:In comparison with only pharmaco therapy,the efficacy of combination treatment with HBO was superior to that of pharmaco therapy(P<0.01).Meanwhile,the efficacy was determined by the first time(P<0.01)and times of HBO(P<0.05)after severe brain injury.Conclusion:The author suggest that as an importment therapy for PVS,HBO should be carried out after severe brain injury as early and long as possible.
, 百拇医药
[Key words] severe brain injury;PVS;hyperbaric oxygenation
近年来，笔者对19例重型颅脑损伤后持续性植物状态(PVS)患者均采用高压氧(HBO)进行综合治疗并取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据1996年4月南京会议制定的“我国PVS诊断标准”[1]：认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令；保持自主呼吸和血压；有睡眠—醒觉周期；不能理解和用语言表达；能自动睁眼或刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本存在；以上7项持续1月以上，选择患者38例，均为男性，随机分为HBO组和对照组，每组19例，两组间无统计学差异(P>0.05)。其中，治疗组年龄最小13岁，最大60岁，平均44±14.8岁；脑挫裂伤11例，颅内血肿10例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔出血9例，颅底骨折6例，脑干损伤5例；伴脑疝5例，视神经损伤2例，内脏破裂1例；并肺部感染4例，消化道出血及应激性溃疡5例，脑梗塞2例，血气胸1例；19例HBO治疗前均经外科综合处理：13例行开颅术，12例行血肿清除术(其中3例行两次血肿清除术)，1例行脑挫裂伤清除术，10例行气管切开术，2例行胸腔切开引流术，1例行脾切除术。对照组年龄最小18岁，最大72岁，平均44±15.2岁；脑挫裂伤13例，颅内血肿5例，硬膜外血肿7例，硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔出血9例，颅底骨折5例，脑干损伤3例；伴脑疝5例，内脏破裂1例；并肺部感染4例，消化道出血及应激性溃疡2例，脑梗塞1例，酒精中毒1例，精神障碍1例；19例单纯药物治疗前均经外科综合处理：11例行开颅术，10例行血肿清除术，2例行脑挫裂伤清除术，5例行气管切开术，1例行双侧髂内动脉结扎术，1例行头部清创缝合术。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 两组均给予药物治疗：包括止血、脱水及抗感染；支持疗法；神经细胞营养剂及促醒剂；对症疗法。观察组在此基础上运用HBO，采用无人小型舱，根据病因、损伤部位及病理过程而采取不同治疗方案。将空气加压至0.18～0.22MPa，用面罩或特制接头通气套管吸纯氧，时间分成两段，每段30min，中间吸空气10min，1次/d，10次为1疗程，最短者1个疗程，最长者10个疗程。
2 疗效判定标准与结果
2.1 疗效判定 参照96年4月南京会议制定的意识恢复疗效标准：基本痊愈：≥12分；显效：<12分，提高6～11分；好转：<12分，提高1～5分；无效：无变化、恶化、死亡。见表1。
表1 PVS评分标准及分值(南京会议) 评分
评分项目
满分
, 百拇医药
执行命令
语言
肢体运动
眼球运动
吞咽
情感反应
3
能执行各种指令
能说整句
有目的随意运动
有意注视跟踪
能咀嚼
正常情感反应
, 百拇医药
18
2
能执行简单指令
能说单句
无目的随意运动
经常眼球跟踪
能吞咽稠食
能哭哭
1
微弱动作
能哼哼
刺激后运动
偶有眼球跟踪
, 百拇医药
能吞咽流体
偶流泪
0
无
无
无
无
无
无
2.2 结果
2.2.1 两组疗效比较见表2。表2 HBO组和对照组疗效比较 组别
例数
基本痊愈(%)
, 百拇医药
显效(%)
好转(%)
无效(%)
总有效(%)
HBO组
19
7(36.8)
5(26.5)
4(21.0)
3(15.8)
16(84.2)
对照组
19
, http://www.100md.com
2(10.5)
3(15.7)
5(26.7)
9(47.3)
10(52.6)
两组间具有显著统计学差异(P<0.01)。
2.2.2 介入HBO治疗时间与疗效的关系10～20d基本痊愈3例，显效2例；21～40d基本痊愈3例，显效3例，好转1例，无效1例；41～100d基本痊愈1例，好转3例，无效2例。介入HBO治疗的越早，疗效越好(P<0.01)。
2.2.3 疗程与疗效的关系1～2疗程基本痊愈1例，无效3例；3疗程基本痊愈2例，显效3例，好转2例；4～8疗程基本痊愈4例，显效3例，好转2例。说明一般情况下疗程长者疗效相对较好(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
HBO能增加氧弥散半径并提高组织氧储量，PVS病人的脑损伤部，在坏死灶和正常组织间的“缺血半影区”的脑细胞仍存活，结构仍然完整，只是功能障碍。研究表明：高压氧使大脑内毛细血管血氧增加，改善缺血半影区的缺氧状态，促进侧支循环的生成，使神经细胞功能得以恢复[2]。因为在0.2MPa下吸纯氧，脑皮质毛细血管动脉端的氧分压可从正常的7.31MPa增到22.61MPa，脑灰质中氧的弥散半径由30μm扩大到100μm，从而极大改善脑细胞供氧，有效纠正脑缺血缺氧，促使部分“缺血半影区”的可逆状态脑细胞功能恢复。(早期应用HBO，恢复更快)。脑组织是否拥有充分的血液供应，对维持中枢神经系统的正常功能具有重要意义。正常情况下，脑血流量为50ml/100g·min当脑血流量减少到15～20ml/100g·min时，突触传递受阻，脑自发电位和诱发电位均消失，出现脑功能障碍，此时的脑血流值称为功能损伤性缺血阈值。如果脑血流量继续减少到10～12ml/100g·min时，神经细胞膜的离子泵受损，导致细胞水肿、坏死等一系列不可逆损伤，此时的脑血流值称为形态损伤性缺血阈值。脑功能的损害不仅受缺血损伤程度的影响，同时也受缺血时间的影响。早期应用HBO治疗，可以及时地改善脑缺血、缺氧，有效地防止脑损伤部半影区神经细胞的逆转，促使其恢复正常的生理功能，同时也可缩短脑缺血的时间，防止因脑缺血时间过长，脑血流量减少过快，而导致神经细胞膜的离子泵受损，引起细胞水肿、坏死等一系列不可逆损伤。同时HBO通过对脑血管的收缩作用，可增强血管阻力，减少血流量，减低血管通透性；因HBO下心钠素分泌增多，尿量比常压下增加3倍，不仅保护了肾功能，而且与血管收缩共同作用于脑水肿的形成环节，打断了缺氧—脑水肿—代谢障碍的恶性循环，从而有效减低颅内压，减轻脑水肿。HBO还可使椎动脉扩张，从而增加椎动脉血流量，使网状激活系统、脑干等部位氧分压相对较高，激活上行网状激活系统，提高其兴奋性，有利于改善生命机能活动，促进苏醒，促使患者精神活动恢复。HBO还能减轻因脑缺氧所致血粘度增加，减少血小板聚集，防止红细胞变性，促进血管内皮细胞修复和再生，促进侧枝循环形成，使受损的神经组织重新获得丰富的氧供和营养。在HBO下，缺血缺氧动物高能磷酸键形成增多；线粒体和细胞器酶的合成功能增强，有利于脑组织的生物合成和解毒反应，对PVS患者的脑组织起到良好保护作用。目前认为，弥漫性轴索损伤(DAI)是导致脑损伤后植物生成或严重神经功能障碍的最主要原因。大量研究表明：严重脑损伤患者神经细胞损伤后可以引起轴突的侧支芽生，对于那些受损未完全和一些功能丧失、但结构完整的神经元，经过积极的治疗和康复处理，这些神经元的活性和功能完全可以恢复，使肢体功能再现[3]。HBO下可促进PVS状成态弥漫性轴索损伤的修复和再生，并形成新的突触联系，达到促进受损神经元修复的目的。动物实验研究报道：颅脑损伤动物脑干内弥漫性损伤以及突触坏死，其邻近的神经组织具有修复和功能重建能力。观察猫颅脑损伤后6个月后脑干神经纤维修复再生达到正常。研究结果表明；颅脑损伤后弥漫性轴索损伤能修复再生，但需很长时间才能完成。由此，提示我们：长期植物昏迷状态生存长达0.5～1a的机体，可以在长疗程HBO等综合治疗措施下促醒并逐渐康复。而且长疗程HBO治疗可以使一些过去被认为已属无望的植物生存状态的患者，只要不是真正进入脑死亡，可能获得生机。HBO治疗长期昏迷植物生存状态的本质所在是使受缺血缺氧损害的神经组织有逆转变的可能。因此，有逆转变性的组织区域越多，范围越大，部位越重要，则治疗成效越好。HBO疗程不断延长，上述转变也越明显。我们认为HBO可作为治疗重型颅脑外伤后PVS及其它原因所致PVS主要手段，并建议早期、长期治疗。
, http://www.100md.com
作者简介：王秋莎(1953-)女，山东人，主要研究方向：高压氧PVS治疗的研究。
[参考文献]
[1]王传民，张国谨.持续性植物状态国内外研究现况[J].中华航海医学杂志，1999，6(2)：69
[2]欧海宁，康健.脑卒中患者肢体运动功能的综合康复治疗[J].现代康复杂志，1999，3(6)：650
[3]周士枋，范振华.实用康复医学(修订本)[M].南京：东南大学出版社，1998.492～494
[收稿日期]1999-08-09[修回日期]1999-09-24, 百拇医药
单位：江苏省常州市第二人民医院，江苏 常州 213003
关键词：重型颅脑损伤；持续性植物状态；高压氧治疗
现代康复991118
[摘要] 目的：观察高压氧(HBO)治疗重型颅脑损伤后持续性植物状态(PVS)疗效。方法：随机分为观察组(药物治疗基础上再行高压氧治疗)与对照组(单纯药物治疗)。结果：观察组疗效明显优于对照组(P<0.01)，且介入HBO治疗越早，HBO治疗疗程越长则疗效越好。结论：HBO可作为治疗PVS的重要手段。
[中图分类号] R651.1+5R459.6 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1314-02
, http://www.100md.com
The combination treatment with hyperbaric oxygenation(HBO)for persistent vegetative state (PVS)after severe brain injury.
WANG Qiou-sha
(The Second Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,China)
[Abstract] Objective:19 Patients of PVS after severe brain injury were treated with HBO and combination treatment in the hospital.Methods:According to the score and criteria to test the efficacy made by the meeting of Nanjin in 1996.Results:In comparison with only pharmaco therapy,the efficacy of combination treatment with HBO was superior to that of pharmaco therapy(P<0.01).Meanwhile,the efficacy was determined by the first time(P<0.01)and times of HBO(P<0.05)after severe brain injury.Conclusion:The author suggest that as an importment therapy for PVS,HBO should be carried out after severe brain injury as early and long as possible.
, 百拇医药
[Key words] severe brain injury;PVS;hyperbaric oxygenation
近年来，笔者对19例重型颅脑损伤后持续性植物状态(PVS)患者均采用高压氧(HBO)进行综合治疗并取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据1996年4月南京会议制定的“我国PVS诊断标准”[1]：认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令；保持自主呼吸和血压；有睡眠—醒觉周期；不能理解和用语言表达；能自动睁眼或刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本存在；以上7项持续1月以上，选择患者38例，均为男性，随机分为HBO组和对照组，每组19例，两组间无统计学差异(P>0.05)。其中，治疗组年龄最小13岁，最大60岁，平均44±14.8岁；脑挫裂伤11例，颅内血肿10例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔出血9例，颅底骨折6例，脑干损伤5例；伴脑疝5例，视神经损伤2例，内脏破裂1例；并肺部感染4例，消化道出血及应激性溃疡5例，脑梗塞2例，血气胸1例；19例HBO治疗前均经外科综合处理：13例行开颅术，12例行血肿清除术(其中3例行两次血肿清除术)，1例行脑挫裂伤清除术，10例行气管切开术，2例行胸腔切开引流术，1例行脾切除术。对照组年龄最小18岁，最大72岁，平均44±15.2岁；脑挫裂伤13例，颅内血肿5例，硬膜外血肿7例，硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔出血9例，颅底骨折5例，脑干损伤3例；伴脑疝5例，内脏破裂1例；并肺部感染4例，消化道出血及应激性溃疡2例，脑梗塞1例，酒精中毒1例，精神障碍1例；19例单纯药物治疗前均经外科综合处理：11例行开颅术，10例行血肿清除术，2例行脑挫裂伤清除术，5例行气管切开术，1例行双侧髂内动脉结扎术，1例行头部清创缝合术。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 两组均给予药物治疗：包括止血、脱水及抗感染；支持疗法；神经细胞营养剂及促醒剂；对症疗法。观察组在此基础上运用HBO，采用无人小型舱，根据病因、损伤部位及病理过程而采取不同治疗方案。将空气加压至0.18～0.22MPa，用面罩或特制接头通气套管吸纯氧，时间分成两段，每段30min，中间吸空气10min，1次/d，10次为1疗程，最短者1个疗程，最长者10个疗程。
2 疗效判定标准与结果
2.1 疗效判定 参照96年4月南京会议制定的意识恢复疗效标准：基本痊愈：≥12分；显效：<12分，提高6～11分；好转：<12分，提高1～5分；无效：无变化、恶化、死亡。见表1。
表1 PVS评分标准及分值(南京会议) 评分
评分项目
满分
, 百拇医药
执行命令
语言
肢体运动
眼球运动
吞咽
情感反应
3
能执行各种指令
能说整句
有目的随意运动
有意注视跟踪
能咀嚼
正常情感反应
, 百拇医药
18
2
能执行简单指令
能说单句
无目的随意运动
经常眼球跟踪
能吞咽稠食
能哭哭
1
微弱动作
能哼哼
刺激后运动
偶有眼球跟踪
, 百拇医药
能吞咽流体
偶流泪
0
无
无
无
无
无
无
2.2 结果
2.2.1 两组疗效比较见表2。表2 HBO组和对照组疗效比较 组别
例数
基本痊愈(%)
, 百拇医药
显效(%)
好转(%)
无效(%)
总有效(%)
HBO组
19
7(36.8)
5(26.5)
4(21.0)
3(15.8)
16(84.2)
对照组
19
, http://www.100md.com
2(10.5)
3(15.7)
5(26.7)
9(47.3)
10(52.6)
两组间具有显著统计学差异(P<0.01)。
2.2.2 介入HBO治疗时间与疗效的关系10～20d基本痊愈3例，显效2例；21～40d基本痊愈3例，显效3例，好转1例，无效1例；41～100d基本痊愈1例，好转3例，无效2例。介入HBO治疗的越早，疗效越好(P<0.01)。
2.2.3 疗程与疗效的关系1～2疗程基本痊愈1例，无效3例；3疗程基本痊愈2例，显效3例，好转2例；4～8疗程基本痊愈4例，显效3例，好转2例。说明一般情况下疗程长者疗效相对较好(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
HBO能增加氧弥散半径并提高组织氧储量，PVS病人的脑损伤部，在坏死灶和正常组织间的“缺血半影区”的脑细胞仍存活，结构仍然完整，只是功能障碍。研究表明：高压氧使大脑内毛细血管血氧增加，改善缺血半影区的缺氧状态，促进侧支循环的生成，使神经细胞功能得以恢复[2]。因为在0.2MPa下吸纯氧，脑皮质毛细血管动脉端的氧分压可从正常的7.31MPa增到22.61MPa，脑灰质中氧的弥散半径由30μm扩大到100μm，从而极大改善脑细胞供氧，有效纠正脑缺血缺氧，促使部分“缺血半影区”的可逆状态脑细胞功能恢复。(早期应用HBO，恢复更快)。脑组织是否拥有充分的血液供应，对维持中枢神经系统的正常功能具有重要意义。正常情况下，脑血流量为50ml/100g·min当脑血流量减少到15～20ml/100g·min时，突触传递受阻，脑自发电位和诱发电位均消失，出现脑功能障碍，此时的脑血流值称为功能损伤性缺血阈值。如果脑血流量继续减少到10～12ml/100g·min时，神经细胞膜的离子泵受损，导致细胞水肿、坏死等一系列不可逆损伤，此时的脑血流值称为形态损伤性缺血阈值。脑功能的损害不仅受缺血损伤程度的影响，同时也受缺血时间的影响。早期应用HBO治疗，可以及时地改善脑缺血、缺氧，有效地防止脑损伤部半影区神经细胞的逆转，促使其恢复正常的生理功能，同时也可缩短脑缺血的时间，防止因脑缺血时间过长，脑血流量减少过快，而导致神经细胞膜的离子泵受损，引起细胞水肿、坏死等一系列不可逆损伤。同时HBO通过对脑血管的收缩作用，可增强血管阻力，减少血流量，减低血管通透性；因HBO下心钠素分泌增多，尿量比常压下增加3倍，不仅保护了肾功能，而且与血管收缩共同作用于脑水肿的形成环节，打断了缺氧—脑水肿—代谢障碍的恶性循环，从而有效减低颅内压，减轻脑水肿。HBO还可使椎动脉扩张，从而增加椎动脉血流量，使网状激活系统、脑干等部位氧分压相对较高，激活上行网状激活系统，提高其兴奋性，有利于改善生命机能活动，促进苏醒，促使患者精神活动恢复。HBO还能减轻因脑缺氧所致血粘度增加，减少血小板聚集，防止红细胞变性，促进血管内皮细胞修复和再生，促进侧枝循环形成，使受损的神经组织重新获得丰富的氧供和营养。在HBO下，缺血缺氧动物高能磷酸键形成增多；线粒体和细胞器酶的合成功能增强，有利于脑组织的生物合成和解毒反应，对PVS患者的脑组织起到良好保护作用。目前认为，弥漫性轴索损伤(DAI)是导致脑损伤后植物生成或严重神经功能障碍的最主要原因。大量研究表明：严重脑损伤患者神经细胞损伤后可以引起轴突的侧支芽生，对于那些受损未完全和一些功能丧失、但结构完整的神经元，经过积极的治疗和康复处理，这些神经元的活性和功能完全可以恢复，使肢体功能再现[3]。HBO下可促进PVS状成态弥漫性轴索损伤的修复和再生，并形成新的突触联系，达到促进受损神经元修复的目的。动物实验研究报道：颅脑损伤动物脑干内弥漫性损伤以及突触坏死，其邻近的神经组织具有修复和功能重建能力。观察猫颅脑损伤后6个月后脑干神经纤维修复再生达到正常。研究结果表明；颅脑损伤后弥漫性轴索损伤能修复再生，但需很长时间才能完成。由此，提示我们：长期植物昏迷状态生存长达0.5～1a的机体，可以在长疗程HBO等综合治疗措施下促醒并逐渐康复。而且长疗程HBO治疗可以使一些过去被认为已属无望的植物生存状态的患者，只要不是真正进入脑死亡，可能获得生机。HBO治疗长期昏迷植物生存状态的本质所在是使受缺血缺氧损害的神经组织有逆转变的可能。因此，有逆转变性的组织区域越多，范围越大，部位越重要，则治疗成效越好。HBO疗程不断延长，上述转变也越明显。我们认为HBO可作为治疗重型颅脑外伤后PVS及其它原因所致PVS主要手段，并建议早期、长期治疗。
, http://www.100md.com
作者简介：王秋莎(1953-)女，山东人，主要研究方向：高压氧PVS治疗的研究。
[参考文献]
[1]王传民，张国谨.持续性植物状态国内外研究现况[J].中华航海医学杂志，1999，6(2)：69
[2]欧海宁，康健.脑卒中患者肢体运动功能的综合康复治疗[J].现代康复杂志，1999，3(6)：650
[3]周士枋，范振华.实用康复医学(修订本)[M].南京：东南大学出版社，1998.492～494
[收稿日期]1999-08-09[修回日期]1999-09-24, 百拇医药