针刀治疗儿童臀肌纤维化的应用解剖
作者：郭进学 李林生 康玉敏 张剑凯 范锡印 付升旗
单位：郭进学 张剑凯 范锡印 付升旗 (新乡医学院，河南 新乡 453003)；李林生 (新乡医学院附属第一医院，河南 新乡 453100)；康玉敏 (河南农业大学，河南 郑州 450000)
关键词：针刀；治疗儿童臀肌纤维化；应用解剖
现代康复991114
[摘要] 目的：为针刀治疗臀肌纤维化提供解剖学基础。方法：在46侧下肢标本上解剖观察针刀治疗所涉及的臀部结构，观测臀部浅、深层的血管神经及其体表定位。在标本上进行模拟术式操作。结果：臀上皮神经越髂嵴进入臀部浅层，其体表位置在腰椎4、5棘突间，距后正中线约9cm处。深层血管神经集中走行，其体表定位以髂后上棘到坐骨结节连线中点上3cm,下1cm处向股骨大转子尖向上2cm作连线(见图1)。上线中部是臀上血管神经入臀处，下线中、内部是梨状肌下孔穿行的血管神经；三线区为梨状肌的体表位置。坐骨神经体表定位在坐骨、神经结节与大转子连线的中点处。结论：通过解剖观察，用针刀治疗臀肌纤维化具有可行性、优越性，可减少血管神经损伤，避免并发症的发生，加快病人的康复。
, 百拇医药
[中图分类号] R746.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1306-02
a髂后上棘 b坐骨关节 c是ab线中点 d股骨大转子
图1 三线定位示意图
Applied anatomy on the gluteal-muscle fibrosis of children treated with needle-knife
GUO Jin-xue,et al.
(Xinxiang Medical College，Xinxiang 453003，China
, http://www.100md.com
LI Lin-sheng
(The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical college,Henan Weihui 453100,China)
KANG Yu-min
(Dispensary of Agricultural College,Zhengzhou 450006,China)
[Abstract] Objective：Anatomic basis can be given for treating Gluteal-muscle fibrosis with needle-knife.Method：An atomy on the 46 sides of specimens of lower limbs was made to observe the gluteal structures which were treated with needle-knife and the surface locations of both the shallow and deep blood vesel nerves were also studied.Imitaltive operatiion was done on the specimens.Result：The superior cluneal nerves enter the buttock superficial layer along the iliac crest,whose surface location is between the fourth and fifth lumber vertebrae and 9cm away from the back median line .The deep blood vesel go along together,whose connection of the surface location was the surface location was made accordding to the upper 3cm of the middle point of the connection form the postior superior iliac spine to the ischial tuberosity and the lower 1cm of the connection to the greater trochanter of femur.The middle part of the upper line is the place where the blood vesel nerves in the superior gluteal come and the blood vesel nerves of the lower line of the lower hole of the piriformis.The surface location of the piriformis is in the area of the three points.Conclusion：It is feasible and advantageous to reduce the damage of the blood vesel nerves and avoid complications for the treatment of the glutealmuscle fibrosis with the nedle-knife through the observation of anatomy.
, http://www.100md.com
[Key words] needle-knife;treatment;clildren gluteal-muscle fibrosis;applied anatomy
由注射或创伤原因所引起的儿童臀肌纤维化，可导致病人出现步态不稳，髋部功能受限的临床症状。在临床上多采取手术松解的治疗方法[1,2]。术式较常见的并发症是切口积血感染、坐骨神经与臀上神经下支损伤和松解不彻底等。为给儿童臀肌挛缩症病人提供损伤小、痛苦少、康复快的针刀治疗，在46侧下肢标本上进行观测和拟术操作，以期为临床应用提供参考。
1 资料与方法
采用46侧层次解剖的下肢标本和6侧盆及下肢的断层标本。解剖观测臀部浅、深层的血管神经走向，并确定臀部梨状肌、血管神经等的体表位置。然后用针刀在尸体上进行术式和模拟术操作，以确定最佳的针刀手术入路。
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2 结果
2.1 解剖观测 臀部的浅层结构内有臀上皮神经，在46侧下肢标本上共观察到127支，最多4支，最少2支，平均2.8支。低于曾令权报道的支数[3]。臀部深层在臀大肌深方有臀部血管和神经。臀上血管和神经自梨状肌上穿出后分浅、深支分布于臀中、小肌，有18侧分布到臀中、小肌之间观察到臀上血管神经被明显增厚的筋膜桥固定，该筋膜桥致密坚韧，长有3～4cm,宽有2.5～3.0cm。臀下血管神经出梨状肌下孔后分支到臀大肌，在此血管神经束的外侧是坐骨神经、股后皮神经及股方肌支；内侧有阴部内血管和阴部神经等。坐骨神经37侧由梨状肌下孔向下走行；6侧高位分支，胫神经在内，腓总神经偏外；3侧腓总神经由梨状肌上孔穿出，2侧穿过梨状肌肌腹。
2.2 体表定位 臀上皮神经：由腰椎4、5棘突间，距后中线9cm处向髂嵴中点下方1.5cm划线，此处是臀上神经主支的表面位置。梨状肌：髂后上棘到坐骨结节连线中点的上方3cm处到中点下方2cm处，由两处向股骨大转子尖上方2cm作连线，连线内区域是梨状肌的体表位置。臀上、下血管神经：在梨状肌上界线中、后1/3交点处2～3cm是臀上血管神穿过梨状肌上孔的部位，由交点起始向上、前、后外引弧线，分别到髂嵴前上棘中部、髂前上棘、髂后上棘，是臀上血管神经束分支主干的体表位置。在梨状肌下界线的内1/3是臀下血管神经束出梨状肌下孔的部位，股后神经紧贴臀大肌深面，位于外侧，其内侧是坐骨神经，体表定位在坐骨结节与股骨结节与股骨大转子连线中点处。
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3 讨论
儿童臀肌纤维化的常见原因是由肌肉注射引起，故可称注射性臀肌挛缩症；又因多见于儿童，又被称之为小儿注射性臀肌挛缩症等。此症病因为多种因素，症状和体征表现典型，病人除具有髋部疼痛，功能障碍外，还具有典型的蛙步步态。故临床诊断不难。治疗儿童臀肌纤维化的措施之一是手术松解治疗，且近、远期效果满意。与此同时，临床报道也指出，手术创伤较大，有损伤血管神经和引发感染的并发症。为减轻病人创伤，减少并发症的发生，本组在解剖观察的基础上，为针刀治疗此症提出了可行性依据，模拟并设计了术式入路。
臀部是临床肌肉注射的常用部位，因而导致儿童臀肌纤维化的发病率比较高。本组在标本观察中提出针刀手术入路的部位应在髂前上棘与股骨大转子连线的中点处，此处向上针刀可到达髂嵴前中部，分离松解臀大肌的挛缩部分，向下可分离松解臀大肌和髂胫束或阔筋膜张肌的粘连与挛缩部分，又可避免损伤臀上、下血管神经的分支，加上熟悉臀部血管神经的体表位置，可达到减轻创伤，减少并发症发生的目的。
, http://www.100md.com
用针刀治疗儿童臀肌纤维化的出发点是避免大的创伤，保护血管神经。由于科技的进步，微创治疗疾病的时代已经到来[5]。依据臀部的解剖特点，臀大肌及其浅层血管神经的走向，可以避免血管神经的创伤。关键是术者对臀部解剖的熟练掌握及对病变部位的深入了解。如果病变部位浅表，可作皮肤深面纤维束的切断，防止臀上皮神的损伤；病变部位深在，推断是臀上血管神经受筋膜桥的压迫，或臀大、中、小肌的挛缩。进行分离松解时要格外谨慎，在血管神经集中走行和主要分支走行部位，不可贸然行事，术后预防感染注射药物时更应谨慎[6]。如因梨状肌的病变压迫血管神经，可作该肌肌腱纤维切断，以解除梨状肌上、下孔穿出的血管神经的压迫。
针刀治疗臀肌纤维化的基本原理和手术，要求达到彻底松解挛缩的软组织，改善臀部微环境，不仅使挛缩结构得到缓解，而且使由于挛缩造成的血管神经受压受限等也得到松解，从而使髋关节功能得到恢复，疾病有所转归。加之术后的功能锻炼，达到治愈疾病，病人尽快康复的目的。
, 百拇医药
作者简介：郭进学(1949-)河南汝阳人，男，副教授。研究方向：临床应用解剖。
[参考文献]
[1]徐新六，李达泉，曾宪民，等.小儿注射性臀肌挛缩症的手术治疗[J].中华小儿外科杂志，1989，10(4)：213
[2]李开南，黄锡荣，唐景明，等.注射性臀肌挛缩症手术治疗的远期效果[J].中华骨科杂志，1998，19(7)：437
[3]曾令全.臀上皮神经入臀点的定态定位与腰腿痛原因的探讨[J].解剖学通报，1984年论文汇编，93
[4]徐达传，钟世镇，陶永松，等.臀大肌的应用解剖学研究.解剖学通报[J].1981，4(4)：393
[5]黄志强.微创外科时代对传统胆道外科的挑战及其对策[J].解放军医学杂志，1998，23(4)：241
[6]刘智，任继新.臀部注射青霉素致脊髓损伤1例报告[J].中华矫形外科杂志，1998，5(1)：82
[收稿日期]1999-03-29, 百拇医药
单位：郭进学 张剑凯 范锡印 付升旗 (新乡医学院，河南 新乡 453003)；李林生 (新乡医学院附属第一医院，河南 新乡 453100)；康玉敏 (河南农业大学，河南 郑州 450000)
关键词：针刀；治疗儿童臀肌纤维化；应用解剖
现代康复991114
[摘要] 目的：为针刀治疗臀肌纤维化提供解剖学基础。方法：在46侧下肢标本上解剖观察针刀治疗所涉及的臀部结构，观测臀部浅、深层的血管神经及其体表定位。在标本上进行模拟术式操作。结果：臀上皮神经越髂嵴进入臀部浅层，其体表位置在腰椎4、5棘突间，距后正中线约9cm处。深层血管神经集中走行，其体表定位以髂后上棘到坐骨结节连线中点上3cm,下1cm处向股骨大转子尖向上2cm作连线(见图1)。上线中部是臀上血管神经入臀处，下线中、内部是梨状肌下孔穿行的血管神经；三线区为梨状肌的体表位置。坐骨神经体表定位在坐骨、神经结节与大转子连线的中点处。结论：通过解剖观察，用针刀治疗臀肌纤维化具有可行性、优越性，可减少血管神经损伤，避免并发症的发生，加快病人的康复。
, 百拇医药
[中图分类号] R746.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1306-02
a髂后上棘 b坐骨关节 c是ab线中点 d股骨大转子
图1 三线定位示意图
Applied anatomy on the gluteal-muscle fibrosis of children treated with needle-knife
GUO Jin-xue,et al.
(Xinxiang Medical College，Xinxiang 453003，China
, http://www.100md.com
LI Lin-sheng
(The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical college,Henan Weihui 453100,China)
KANG Yu-min
(Dispensary of Agricultural College,Zhengzhou 450006,China)
[Abstract] Objective：Anatomic basis can be given for treating Gluteal-muscle fibrosis with needle-knife.Method：An atomy on the 46 sides of specimens of lower limbs was made to observe the gluteal structures which were treated with needle-knife and the surface locations of both the shallow and deep blood vesel nerves were also studied.Imitaltive operatiion was done on the specimens.Result：The superior cluneal nerves enter the buttock superficial layer along the iliac crest,whose surface location is between the fourth and fifth lumber vertebrae and 9cm away from the back median line .The deep blood vesel go along together,whose connection of the surface location was the surface location was made accordding to the upper 3cm of the middle point of the connection form the postior superior iliac spine to the ischial tuberosity and the lower 1cm of the connection to the greater trochanter of femur.The middle part of the upper line is the place where the blood vesel nerves in the superior gluteal come and the blood vesel nerves of the lower line of the lower hole of the piriformis.The surface location of the piriformis is in the area of the three points.Conclusion：It is feasible and advantageous to reduce the damage of the blood vesel nerves and avoid complications for the treatment of the glutealmuscle fibrosis with the nedle-knife through the observation of anatomy.
, http://www.100md.com
[Key words] needle-knife;treatment;clildren gluteal-muscle fibrosis;applied anatomy
由注射或创伤原因所引起的儿童臀肌纤维化，可导致病人出现步态不稳，髋部功能受限的临床症状。在临床上多采取手术松解的治疗方法[1,2]。术式较常见的并发症是切口积血感染、坐骨神经与臀上神经下支损伤和松解不彻底等。为给儿童臀肌挛缩症病人提供损伤小、痛苦少、康复快的针刀治疗，在46侧下肢标本上进行观测和拟术操作，以期为临床应用提供参考。
1 资料与方法
采用46侧层次解剖的下肢标本和6侧盆及下肢的断层标本。解剖观测臀部浅、深层的血管神经走向，并确定臀部梨状肌、血管神经等的体表位置。然后用针刀在尸体上进行术式和模拟术操作，以确定最佳的针刀手术入路。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 解剖观测 臀部的浅层结构内有臀上皮神经，在46侧下肢标本上共观察到127支，最多4支，最少2支，平均2.8支。低于曾令权报道的支数[3]。臀部深层在臀大肌深方有臀部血管和神经。臀上血管和神经自梨状肌上穿出后分浅、深支分布于臀中、小肌，有18侧分布到臀中、小肌之间观察到臀上血管神经被明显增厚的筋膜桥固定，该筋膜桥致密坚韧，长有3～4cm,宽有2.5～3.0cm。臀下血管神经出梨状肌下孔后分支到臀大肌，在此血管神经束的外侧是坐骨神经、股后皮神经及股方肌支；内侧有阴部内血管和阴部神经等。坐骨神经37侧由梨状肌下孔向下走行；6侧高位分支，胫神经在内，腓总神经偏外；3侧腓总神经由梨状肌上孔穿出，2侧穿过梨状肌肌腹。
2.2 体表定位 臀上皮神经：由腰椎4、5棘突间，距后中线9cm处向髂嵴中点下方1.5cm划线，此处是臀上神经主支的表面位置。梨状肌：髂后上棘到坐骨结节连线中点的上方3cm处到中点下方2cm处，由两处向股骨大转子尖上方2cm作连线，连线内区域是梨状肌的体表位置。臀上、下血管神经：在梨状肌上界线中、后1/3交点处2～3cm是臀上血管神穿过梨状肌上孔的部位，由交点起始向上、前、后外引弧线，分别到髂嵴前上棘中部、髂前上棘、髂后上棘，是臀上血管神经束分支主干的体表位置。在梨状肌下界线的内1/3是臀下血管神经束出梨状肌下孔的部位，股后神经紧贴臀大肌深面，位于外侧，其内侧是坐骨神经，体表定位在坐骨结节与股骨结节与股骨大转子连线中点处。
, http://www.100md.com
3 讨论
儿童臀肌纤维化的常见原因是由肌肉注射引起，故可称注射性臀肌挛缩症；又因多见于儿童，又被称之为小儿注射性臀肌挛缩症等。此症病因为多种因素，症状和体征表现典型，病人除具有髋部疼痛，功能障碍外，还具有典型的蛙步步态。故临床诊断不难。治疗儿童臀肌纤维化的措施之一是手术松解治疗，且近、远期效果满意。与此同时，临床报道也指出，手术创伤较大，有损伤血管神经和引发感染的并发症。为减轻病人创伤，减少并发症的发生，本组在解剖观察的基础上，为针刀治疗此症提出了可行性依据，模拟并设计了术式入路。
臀部是临床肌肉注射的常用部位，因而导致儿童臀肌纤维化的发病率比较高。本组在标本观察中提出针刀手术入路的部位应在髂前上棘与股骨大转子连线的中点处，此处向上针刀可到达髂嵴前中部，分离松解臀大肌的挛缩部分，向下可分离松解臀大肌和髂胫束或阔筋膜张肌的粘连与挛缩部分，又可避免损伤臀上、下血管神经的分支，加上熟悉臀部血管神经的体表位置，可达到减轻创伤，减少并发症发生的目的。
, http://www.100md.com
用针刀治疗儿童臀肌纤维化的出发点是避免大的创伤，保护血管神经。由于科技的进步，微创治疗疾病的时代已经到来[5]。依据臀部的解剖特点，臀大肌及其浅层血管神经的走向，可以避免血管神经的创伤。关键是术者对臀部解剖的熟练掌握及对病变部位的深入了解。如果病变部位浅表，可作皮肤深面纤维束的切断，防止臀上皮神的损伤；病变部位深在，推断是臀上血管神经受筋膜桥的压迫，或臀大、中、小肌的挛缩。进行分离松解时要格外谨慎，在血管神经集中走行和主要分支走行部位，不可贸然行事，术后预防感染注射药物时更应谨慎[6]。如因梨状肌的病变压迫血管神经，可作该肌肌腱纤维切断，以解除梨状肌上、下孔穿出的血管神经的压迫。
针刀治疗臀肌纤维化的基本原理和手术，要求达到彻底松解挛缩的软组织，改善臀部微环境，不仅使挛缩结构得到缓解，而且使由于挛缩造成的血管神经受压受限等也得到松解，从而使髋关节功能得到恢复，疾病有所转归。加之术后的功能锻炼，达到治愈疾病，病人尽快康复的目的。
, 百拇医药
作者简介：郭进学(1949-)河南汝阳人，男，副教授。研究方向：临床应用解剖。
[参考文献]
[1]徐新六，李达泉，曾宪民，等.小儿注射性臀肌挛缩症的手术治疗[J].中华小儿外科杂志，1989，10(4)：213
[2]李开南，黄锡荣，唐景明，等.注射性臀肌挛缩症手术治疗的远期效果[J].中华骨科杂志，1998，19(7)：437
[3]曾令全.臀上皮神经入臀点的定态定位与腰腿痛原因的探讨[J].解剖学通报，1984年论文汇编，93
[4]徐达传，钟世镇，陶永松，等.臀大肌的应用解剖学研究.解剖学通报[J].1981，4(4)：393
[5]黄志强.微创外科时代对传统胆道外科的挑战及其对策[J].解放军医学杂志，1998，23(4)：241
[6]刘智，任继新.臀部注射青霉素致脊髓损伤1例报告[J].中华矫形外科杂志，1998，5(1)：82
[收稿日期]1999-03-29, 百拇医药