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编号:10252611
从肝脾肾论治妇科疾病
http://www.100md.com 《中国中医基础医学杂志》 1999年第11期
     作者:黄月婵

    单位:广东省佛山市中医院妇科,广东 佛山 528000

    关键词:肝;脾;肾;妇科疾病

    中国中医基础医学杂志991117 摘 要:从肝、脾、肾的生理功能及病理变化,论述肝脾肾三脏与妇科疾病的关系及从肝脾肾论治妇科疾病;并根据冲任二脉的始末与循行,与肝脾肾三脏经脉相通,冲任二脉的生理病理,与肝脾肾息息相关,治疗也是通过调治肝脾肾三脏而达到目的,故提出冲任二脉为病,均责于肝脾肾的论述。

    人体以脏腑经络为本,气血为用,脏腑是生化气血之源,经络是运行气血的通路,妇女的月经、胎孕、产育、哺乳等,都是脏腑经络气血生化作用的表现。妇女以血为本,而血生化于脾,藏于肝,肾为先天之本,为元阴元阳之宅,主藏精,故肝脾肾三脏的生理病理与妇女的经带胎产有着密切的关系。

, http://www.100md.com     1 肝脾肾的生理病理与妇科疾病的关系

    肝:肝为藏血之脏,其性喜疏泄条达,“肝主藏血,下行胞宫是为血海”。“肝属木,木气冲和条达,不致遏抑,则血脉得畅”。故肝血不足,或藏血功能失调,则出现月经不调、闭经、崩漏等。肝失疏泄,肝气郁结则血为气滞,致月经先后不定期、痛经、闭经、经前乳胀等。气郁化火致崩漏。若肝气平和,肝血充足,则血脉流畅,血海安宁,周身之血亦随之而安。

    脾:脾为后天之本,为气血生化之源,脾主统血,主运化,妇女以血为本,月经、胎孕、哺乳均以血为用,血的生成,不但要有水谷精微作为物质基础,还必须依赖脾的运化才能变成津血。如脾的运化功能失常,则生化之源不足,血海空虚而致月经后期、月经过少、闭经。脾气不运,则湿浊内停,发为带下等疾。

    脾不但是生化之源,同时有统摄血液的功能,《妇科玉尺》:“思虑伤脾,不能摄血致令妄行”,发为崩漏。《傅青主女科》云:“血乃中州脾土所统摄,脾不统血,是以崩漏,必治中州也。”脾主统血,有赖脾气的充盛,故谓:“气为血帅,血由气摄。”如脾气虚弱,统摄无权,则导致月经过多、崩漏等。
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    肾:肾为先天之本,为元阴元阳之根,主藏精,其所藏之精气,是人体生长发育和生殖的根本。妇女的月经、胎孕、产育等都是脏腑经络气血所化生的功能作用于胞宫的体现。《素问.奇病论》:“胞脉者,系于肾。”故胞宫的生理活动与肾气盛衰息息相关,若肾气不足,系胞无力,可致胞宫为病,出现胎动不安、坠胎、不孕等,肾阴亏损则精亏血少,胞脉失常,可出现经行后期、月经过少、闭经、不孕等证。肾阳不足,失于温煦,胞脉虚寒而致带下、子肿、不孕等证。

    影响妇女经带胎产生理病理的还有冲任二脉,“冲为血海,而血的来源与生成依赖脾胃的生化和肝的调节,血的贮存和排泄,依赖肾的闭藏和脾的统摄,如脾胃不能生化,则精血无源。肝不藏血,则血的盈亏无度,脾不统血,肾失闭藏,则经血外溢而失控。”任主胞胎,“但胞脉系于肾,肾为孕育之根,其所以能孕育和系胎又依赖于肾气的盛衰。但是气血,津液阴精均源于脾胃之生化,故脾为孕育之源。所以冲任二脉正常作用的发挥必须接受来自脏腑气血的滋养,根据冲任二脉的始末与循环,与足少阴、足厥阴、足太阴的经脉相通,故冲任二脉的生理功能可以说是肝脾肾三脏功能的体现。本病变所表现的也是肝脾肾的证候,肝脾肾任何一脏发生的病变都会直接影响冲任二脉的病理变化。治疗上常常提到的调补冲任、安冲、固冲等,也是通过治疗肝、脾、肾而达到治疗的目的,故凡冲任之为病,均责于肝、脾、肾三脏。
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    中医对妇科疾病的致病机理,虽有在气、在血、属肝、属脾、属肾之分,但机体反应总是整体的,气血失调,冲任的损伤,总离不开脏腑功能失常,而肝脾肾三脏功能失常,本身又是相互影响的,任何一脏有病变,亦会通过相生、相克、相侮等影响其他脏腑经脉功能而致病。所以在探求病机的时候,既要了解每一脏器的特殊功能,又要探求它们之间的相互影响,才能从各种复杂的病变中找出病机关键所在。既然妇科疾病主要与肝脾肾有密切的关系,所以了解和重视肝脾肾在妇科经带胎产的生理与病理方面的作用,在妇科临床实践中有重要的意义。

    2 从肝脾肾论治的常见妇科疾病

    中医对妇产科疾病的治疗,可概括为调理气血、健脾和胃、舒肝养肝、滋肾补肾四大原则,四者具有相互联系,也各有其专长而不能代替,主要在于辨证施治。肝脾肾三脏与妇科疾病的关系已如前述,三脏中可由于一脏的功能失调而单独致病,但多数时候是两脏同病,或一脏有病知其传变及相生相克而防止另一脏变病,故在治疗上除上述四大治疗原则外,还可肝脾同治,肝肾同治,脾肾同治等,如健脾疏肝、滋补肝肾、温肾健脾等。下面列举从肝脾肾论治的几种常见妇科疾病。
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    2.1 崩漏

    崩漏属于月经病范畴,指妇女不在行经期间阴道内多量出血,或持续下血,淋漓不断,亦称“崩中”、“漏下”。以来势急、出血量多的称“崩”,以来势缓,出血量少的称“漏”,但“崩”与“漏”可在发病的过程中互相转化。

    崩漏与现代医学“功能性子宫出血”相近似,本病发生的主要机理,为肝脾肾三脏的亏损乃至冲任二脉受病,冲任受损不能固摄,肾虚是致病之本,肾阴不足,水不涵木,致肝阳偏亢,肝不藏血。如阴损及阳,肾阳虚不能温煦脾阳,致脾虚不能统血皆成崩漏。治疗本病,根据病情,急则治标,缓则治本。《傅青主女科》:“必须于补阴之中,行止崩之法。”如出血多,需防气随血脱,应着重补气健脾以固气摄血,用固本止崩汤,胶艾四物汤加减,如属肝经化热,血不归经,则先疏肝解郁,清热止血,方选丹栀逍遥散加减,待出血缓止后,或出血量少,应分虚实而调理,重在滋肾补肾,兼理肝脾气血,用左归丸加味以巩固疗效,调整周期。

    2.2 带下病
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    带下病的主要原因,是脾气虚弱,肾气不足,或肝经火郁所致。《傅青主女科.带下》:“夫带下俱是湿证……夫白带乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物。”所以带下此证,正是脾气虚弱,运化失调,湿聚下焦,损伤带脉而致。带下证以湿为主,或因湿热、湿毒或寒湿,如脾不运生湿则以健脾、升阳除湿为主,用完带汤加减,使脾气健运则湿自消,此方乃肝脾同治,而以助脾健运为主。

    如脾虚湿盛,反而侮肝,肝郁化热,湿热下注,而成黄带,用龙胆泻肝汤加易黄汤化裁;如带下病日久不愈,带下清稀如水,量多,并有腰酸,下腰冷坠等证,此时不能单纯以脾湿论治,而应以温固脾肾为法,选用完带汤加菟丝子、鹿角霜、五味子、桑螵蛸等。

    2.3 胎漏及胎动不安

    任主胞胎,胞脉系于肾,肾为五脏之根,主命门而系胞胎,胎儿的妊养要依赖于肾,然胎儿正常发育必须依靠气血的濡养,脾为气血生化之源,只有脾气健旺,气血充足,才能养胎护胎。一旦肾气虚弱,胞宫任脉失养,不能维系胎元,或脾气不足,气血乏源,气不摄血,血不养胎,胎元不固,会导致胎漏或胎动不安,故其共性病机为“肾虚不能系胎加脾虚血亏不能养胎”。适宜补肾健脾、安固胎元,用寿胎丸合四君汤加减化裁。
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    2.4 不孕证

    正常受孕有赖于肾气的旺盛,真阳充足,太冲脉盛。不孕证的原因很多,如属后天的病理性不孕主要由于肾气不足,冲任失调所致。另外,肾阴虚,不能养肝柔肝,肝气郁结,疏泄失常,血气不和,也可致不孕。又有因痰湿所致不孕,因脾失健运,水谷之精微不能化生精血,聚而为痰为湿,下阴胞宫,影响气机之通畅而难以受孕。

    故本病治法,虚者宜滋补肝肾,益气养血以补冲任,佐以疏肝解郁以利气血,属痰者宜健脾燥湿化痰。

    肝脾肾三脏与妇科疾病的发生关系密切。上面仅列举从肝脾肾论治的几种妇科常见疾病。三脏功能的盛衰影响着妇女一生整个生理病理过程。《素问.上古天真论》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明天癸的“至”与“竭”与月经的初潮与绝经、生殖机能的盛衰有密切的关系。从临床施治方面,根据《河间六书》:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴,天癸既行,皆以厥阴论之,天癸既绝,乃属太阴经也。”也就是说,少女时期肾气初盛,机能发育尚未完全成熟,如果因先天或后天不足容易伤及肾气,影响冲任二脉的通盛,而引起月经疾患,故青年女子应以摄肾为主。
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    中年妇女由于月经、胎产的生理特点,且情志易于激动,常使肝气郁滞,同时在这一时期,因为胎产哺乳之期屡伤气血,血伤则肝失所养,气遂横逆,故月经不调、痛经、闭经、带下病都易发生。故中年妇女治疗着重在肝,以疏肝养肝为主。

    妇女在经断之后,肾气衰竭,气血皆虚,全赖后天水谷滋养,故治疗应予健脾为主,这些理论对指导妇科病的治疗有一定的实用意义。

    3 病案举例

    案例1:崩漏:黄××,19岁,1995年7月就诊。患者15岁月经初潮,最初两年月经先后无定期,量较多,每次持续时间长达10多天。去年开始每月行经2~3次,每次持续7~8d始净,量多,色淡红,伴有血块,曾用西药人工周期治疗,但停药后月经仍10多天来潮1次。此次月经自6月初来潮,迄今40多天,仍淋漓不断,到诊时面色无华,疲劳无力,纳少,寐差,腰酸,舌质淡红,苔薄白,脉细无力。

, 百拇医药     此为崩漏,证属冲任亏损,肾虚肝郁,治宜滋养肝肾,调补冲任,但因目前下血已达40多天,且量仍较多,急需塞流为先,方选胶艾四物汤加减。干地15g,当归10g,白芍20g,阿胶15g(烊),艾叶12g,山栀炭12g,甘草6g,益母草15g,党参20g,炮姜6g。连续服药6剂后,经量减少,血块消失,精神较好,仍以上方加北芪15g,淮山20g。服上药6剂,阴道流血已净,遂以滋补肝肾以善后。

    患者证属肾虚肝郁,冲任不固,且由于长期失血,致气血兼亏,故以止血塞流为先,方中四物养血柔肝,阿胶益阴止血,艾叶、炮姜、山栀炭温经止血,引血归经,党参补脾益气以摄血,故药后经量减少渐致干净。之后用滋养肝肾、益阴补血法,如熟地、杞子、女贞子、淮山、当归、白芍等,配合中药人工周期疗效法,追踪至今,月经基本正常。

    案例2:胎动不安:周××,32岁,职员。停经48d,经尿H.C.G检查为阳性反应,1d前开始出现少量阴道流血,色暗红,曾用黄体酮肌注共3d未效,到诊时仍有阴道少量流血,下腹隐痛伴腰酸痛,恶心、纳呆、乏力、舌淡红、苔白、脉细,复查尿H.C.G仍为阳性反应。患者1年前有自然流产史。此证为胎动不安,属脾肾两亏,治宜补肾健脾、安固胎元,方选寿胎丸合四君汤加减。桑寄生20g,党参20g,川断15g,菟丝子20g,白术15g,炙甘草10g,阿胶15g(烊),白芍15g,黄芩12g,艾叶12g,服药3d后出血渐止,6d后完全干净,无腹痛,仍有少许腰酸,继续服药未再见阴道流血。之后改为隔日服药,停经70d时“B超”检查提示“活胎”。追踪患者已足月分娩一男婴,发育正常。方中桑寄生、川断、菟丝子补肾系胞,益血固胎,党参、白术、炙甘草健脾益气,阿胶、白芍养血育胎,且有止血敛阴之功效,黄芩配白术为安胎圣药,又有预防胎热之功,艾叶温经止血。全方配伍应用使肾充脾强,气血旺盛,胎元自安。

    (收稿日期 1999-06-23 修回日期 1999-07-23), http://www.100md.com