食管癌贲门癌术后应急性溃疡出血处理
作者：陈仕林 梅 举 张宝仁 朱家麟 叶玉坤 汪 栋 邵 冲 张传生
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433；叶玉坤 汪 栋 邵 冲 张传生 解放军第81医院胸心外科
关键词：应激性溃疡出血；食管肿瘤；贲门肿瘤
第二军医大学学报991246 食管癌贲门癌术后应激性溃疡大出血是一种少见而严重的并发症，死亡率较高，我们治疗了12例，本文就其发生原因及诊疗情况介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1984年3月至1997年12月我们共进行了1 208例食管癌贲门癌切除，术后12例发生上消化道应激性溃疡出血，发生率约为0.8%。本组12例中，男10例、女2例，年龄50～72岁，平均(58±9)岁。术前均无溃疡病史，Hb检查均正常。术后早期曾用糖皮质激素9例，出血前发生肺不张、严重呼吸道感染、呼吸功能不全6例，低血容量性休克5例，吻合口瘘2例，二次开胸手术者2例。本组12例中，行食管癌切除、食管胃左颈部吻合术8例，贲门癌切除、食管胃弓下吻合术4例。出血发生在术后8 h至13 d,平均6.3 d。出血量1 500～4 800 ml，平均3 200 ml。症状最初为呕血者7例，血便、柏油样便者5例，其中3例因出血迅猛而误入呼吸道内，1例甚至因窒息致呼吸心跳骤停。多数患者有面色苍白、心率快、血压低等出血性休克表现及不同程度腹胀、肠鸣音亢进等消化道症状。Hb 50.6～78.3 g/L。
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1.2 胃镜检查 3例于术后10～13 d行胃镜检查，显示胃粘膜弥漫的、散在的浅表糜烂及点状出血，其中1例胃底部见0.3 cm×0.4 cm小溃疡。
1.3 治疗方法 出血发生后全部病例均停用糖皮质激素，禁食、水，胃肠减压，输新鲜血(输血量1 200～4 500 ml)，局部及全身应用止血、抗酸与胃粘膜保护剂，如静注止血敏、止血芳酸、维生素K1、甲氰咪胍，胃管内注入云南白药、凝血酶、奥美拉唑、硫糖铝、氢氧化铝凝胶。有3例在用药同时采用冰盐水去甲肾上腺素或冰盐水碳酸氢钠间断交替行胃管内灌注止血，对于误入呼吸道内血量较多者采用纤维支气管镜冲洗吸引。2例保守治疗无效而手术，1例二次开胸切开胃前壁检查，见胃窦部有一1.5 cm×1.8 cm的溃疡灶伴活动性出血，予单纯缝合止血后痊愈出院；另1例二次开胸切开胃前壁检查，见胃内大量积血块，予以清除，吻合口及胃残端闭合处均无出血，胃体部粘膜见7处0.2～0.8 cm的充血而未见明显糜烂与出血点，遂以凝血酶及云南白药浸泡充血部位，但术后继续出血致全身衰竭死亡。
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1.4 转归 12例中有9例痊愈，3例死亡，其中2例分别死于失血性休克与胸内吻合口瘘并发呼吸衰竭，另1例保守治疗无效而二次开胸探查术后继续出血衰竭死亡。
2 讨论
多数学者认为胃粘膜屏障防御功能降低是形成应急性溃疡的基础，而缺血、低氧引起胃粘膜细胞能量物质减少及氧自由基产生是削弱胃粘膜屏障功能的重要因素[1]。本组的发生率为0.8%，与文献报道的0.7%相当[2]，可能与下列因素有关：(1)患者多为中晚期肿瘤患者，年龄偏大、术前营养状况及心肺功能差、长期大量吸烟易致术后肺部感染、呼吸衰竭。(2)手术时间长，创伤重，出血渗血多。(3)术后早期均使用较大量皮质激素。
典型的应激性溃疡诊断并不困难，突发性无痛性呕血、便血、柏油便是其特点，但应排除吻合口或胃残端止血不彻底造成的出血，并应与吻合口瘘及吻合口大动脉瘘相鉴别[3]。胃镜检查对应激性溃疡诊断有重要意义，既可看到溃疡出血情况，又可局部止血、避免不必要的手术探查，但为预防胃镜检查对吻合口的损伤，术后早期不宜进行，本组3例胃镜检查均在术后10 d后进行，安全且不影响诊断。对于出血迅猛倒灌入呼吸道内者应与呼吸道内出血相鉴别，本组有1例患者曾经患支气管扩张大咯血，术后10 d发生出血起初疑为大咯血而应用垂体后叶素效果不佳，遂行纤维支气管镜检查但未见气管、支气管腔内明确出血部位，从而考虑为消化道出血所致，行胃镜检查得到证实。
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食管癌贲门癌术后应激性溃疡大出血患者多病情危重、难以耐受二次手术打击，手术死亡率约为50%[4] ，而且任何一种手术均有一定的再出血率，因此，应采取有效的保守治疗，尽可能避免手术。我们的做法是：(1)根据Hb、Hct、血压、脉搏及全身情况综合判断出血量 ，等量输血迅速恢复周围血管血流动力学改变、改善微循环，本组平均输血量为1 800 ml。(2)静脉应用止血敏、止血芳酸、维生素K1、立止血、血小板及胃管内注入凝血酶、云南白药，胃腔内局部应用止血药物效果更佳 。(3)静滴甲氰咪胍，口服或胃管内注入雷尼替丁、奥美啦唑以抑制胃酸分泌并降低胃蛋白酶活性，使胃粘膜细胞得到保护，出血局部应用制酸药物效果更好。(4)抽出胃液，经胃管间断、交替胃腔内灌注冰盐水去甲肾上腺素或5%冰冻碳酸氢钠，其治愈率可达70% 。本组中有5例在手术8 d后才用之，效果良好。作者认为术后早期用之胃血管收缩明显影响吻合口愈合，不宜在术后7 d内用之。(5)硫糖铝既可降低胃酸又能促进溃疡愈合，血止后应继续服药2～4周。(6)有人提倡胃镜下电凝止血[5] ，作者曾用于2例术后晚期出血患者，效果不佳，因胃腔内凝血块多难以清除以致无法确认出血部位。
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对于保守治疗无效、大出血休克或胃肠穿孔者应及时手术。本组中2例二次开胸手术，1例行单纯缝合止血，痊愈出院，另1例因术中肉眼观察及辅以胃镜检查均难以发现明确出血灶，无法作针对性缝合，同时病情危重难以耐受全胃切除而仅作探查手术，用干纱布作较长时间压迫并用凝血酶浸泡胃腔，术后仍因继续出血衰竭死亡。
中图分类号 R 735.1 文章编号：0258-879X(1999)12-1049-02 文献标识码：B
作者简介：陈仕林，男，1964年1月生，博士，主治工程师
参考文献
1 Cook DJ,Witt LG,Cook RJ,et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill: a meta-analysis[J]. Am J Med 1991，91(4)：519
, 百拇医药
2 刘维永.心脏直视手术后上消化道出血并发症[J].见：中华医学会胸心血管外科学会编. 胸心血管外科危重患者监护及处理专题讲座，1987.316
3 张 玮，张毓德，杜喜群，等.食管癌切除术后食管胃-大动脉瘘(附10例报告)[J].河北医学院学报，1983，4(4)：250
4 张效公，黄孝迈，康澧源，等.食管、贲门癌切除术后并发应急性溃疡大出血[J].中华外科，1985，23(3)：157
5 Cheung LY,Treatment of established stress ulcer disease[J].World J Surg， 1981，5(2)：235
(1999-05-11收稿，1999-11-17修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433；叶玉坤 汪 栋 邵 冲 张传生 解放军第81医院胸心外科
关键词：应激性溃疡出血；食管肿瘤；贲门肿瘤
第二军医大学学报991246 食管癌贲门癌术后应激性溃疡大出血是一种少见而严重的并发症，死亡率较高，我们治疗了12例，本文就其发生原因及诊疗情况介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1984年3月至1997年12月我们共进行了1 208例食管癌贲门癌切除，术后12例发生上消化道应激性溃疡出血，发生率约为0.8%。本组12例中，男10例、女2例，年龄50～72岁，平均(58±9)岁。术前均无溃疡病史，Hb检查均正常。术后早期曾用糖皮质激素9例，出血前发生肺不张、严重呼吸道感染、呼吸功能不全6例，低血容量性休克5例，吻合口瘘2例，二次开胸手术者2例。本组12例中，行食管癌切除、食管胃左颈部吻合术8例，贲门癌切除、食管胃弓下吻合术4例。出血发生在术后8 h至13 d,平均6.3 d。出血量1 500～4 800 ml，平均3 200 ml。症状最初为呕血者7例，血便、柏油样便者5例，其中3例因出血迅猛而误入呼吸道内，1例甚至因窒息致呼吸心跳骤停。多数患者有面色苍白、心率快、血压低等出血性休克表现及不同程度腹胀、肠鸣音亢进等消化道症状。Hb 50.6～78.3 g/L。
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1.2 胃镜检查 3例于术后10～13 d行胃镜检查，显示胃粘膜弥漫的、散在的浅表糜烂及点状出血，其中1例胃底部见0.3 cm×0.4 cm小溃疡。
1.3 治疗方法 出血发生后全部病例均停用糖皮质激素，禁食、水，胃肠减压，输新鲜血(输血量1 200～4 500 ml)，局部及全身应用止血、抗酸与胃粘膜保护剂，如静注止血敏、止血芳酸、维生素K1、甲氰咪胍，胃管内注入云南白药、凝血酶、奥美拉唑、硫糖铝、氢氧化铝凝胶。有3例在用药同时采用冰盐水去甲肾上腺素或冰盐水碳酸氢钠间断交替行胃管内灌注止血，对于误入呼吸道内血量较多者采用纤维支气管镜冲洗吸引。2例保守治疗无效而手术，1例二次开胸切开胃前壁检查，见胃窦部有一1.5 cm×1.8 cm的溃疡灶伴活动性出血，予单纯缝合止血后痊愈出院；另1例二次开胸切开胃前壁检查，见胃内大量积血块，予以清除，吻合口及胃残端闭合处均无出血，胃体部粘膜见7处0.2～0.8 cm的充血而未见明显糜烂与出血点，遂以凝血酶及云南白药浸泡充血部位，但术后继续出血致全身衰竭死亡。
, 百拇医药
1.4 转归 12例中有9例痊愈，3例死亡，其中2例分别死于失血性休克与胸内吻合口瘘并发呼吸衰竭，另1例保守治疗无效而二次开胸探查术后继续出血衰竭死亡。
2 讨论
多数学者认为胃粘膜屏障防御功能降低是形成应急性溃疡的基础，而缺血、低氧引起胃粘膜细胞能量物质减少及氧自由基产生是削弱胃粘膜屏障功能的重要因素[1]。本组的发生率为0.8%，与文献报道的0.7%相当[2]，可能与下列因素有关：(1)患者多为中晚期肿瘤患者，年龄偏大、术前营养状况及心肺功能差、长期大量吸烟易致术后肺部感染、呼吸衰竭。(2)手术时间长，创伤重，出血渗血多。(3)术后早期均使用较大量皮质激素。
典型的应激性溃疡诊断并不困难，突发性无痛性呕血、便血、柏油便是其特点，但应排除吻合口或胃残端止血不彻底造成的出血，并应与吻合口瘘及吻合口大动脉瘘相鉴别[3]。胃镜检查对应激性溃疡诊断有重要意义，既可看到溃疡出血情况，又可局部止血、避免不必要的手术探查，但为预防胃镜检查对吻合口的损伤，术后早期不宜进行，本组3例胃镜检查均在术后10 d后进行，安全且不影响诊断。对于出血迅猛倒灌入呼吸道内者应与呼吸道内出血相鉴别，本组有1例患者曾经患支气管扩张大咯血，术后10 d发生出血起初疑为大咯血而应用垂体后叶素效果不佳，遂行纤维支气管镜检查但未见气管、支气管腔内明确出血部位，从而考虑为消化道出血所致，行胃镜检查得到证实。
, http://www.100md.com
食管癌贲门癌术后应激性溃疡大出血患者多病情危重、难以耐受二次手术打击，手术死亡率约为50%[4] ，而且任何一种手术均有一定的再出血率，因此，应采取有效的保守治疗，尽可能避免手术。我们的做法是：(1)根据Hb、Hct、血压、脉搏及全身情况综合判断出血量 ，等量输血迅速恢复周围血管血流动力学改变、改善微循环，本组平均输血量为1 800 ml。(2)静脉应用止血敏、止血芳酸、维生素K1、立止血、血小板及胃管内注入凝血酶、云南白药，胃腔内局部应用止血药物效果更佳 。(3)静滴甲氰咪胍，口服或胃管内注入雷尼替丁、奥美啦唑以抑制胃酸分泌并降低胃蛋白酶活性，使胃粘膜细胞得到保护，出血局部应用制酸药物效果更好。(4)抽出胃液，经胃管间断、交替胃腔内灌注冰盐水去甲肾上腺素或5%冰冻碳酸氢钠，其治愈率可达70% 。本组中有5例在手术8 d后才用之，效果良好。作者认为术后早期用之胃血管收缩明显影响吻合口愈合，不宜在术后7 d内用之。(5)硫糖铝既可降低胃酸又能促进溃疡愈合，血止后应继续服药2～4周。(6)有人提倡胃镜下电凝止血[5] ，作者曾用于2例术后晚期出血患者，效果不佳，因胃腔内凝血块多难以清除以致无法确认出血部位。
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对于保守治疗无效、大出血休克或胃肠穿孔者应及时手术。本组中2例二次开胸手术，1例行单纯缝合止血，痊愈出院，另1例因术中肉眼观察及辅以胃镜检查均难以发现明确出血灶，无法作针对性缝合，同时病情危重难以耐受全胃切除而仅作探查手术，用干纱布作较长时间压迫并用凝血酶浸泡胃腔，术后仍因继续出血衰竭死亡。
中图分类号 R 735.1 文章编号：0258-879X(1999)12-1049-02 文献标识码：B
作者简介：陈仕林，男，1964年1月生，博士，主治工程师
参考文献
1 Cook DJ,Witt LG,Cook RJ,et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill: a meta-analysis[J]. Am J Med 1991，91(4)：519
, 百拇医药
2 刘维永.心脏直视手术后上消化道出血并发症[J].见：中华医学会胸心血管外科学会编. 胸心血管外科危重患者监护及处理专题讲座，1987.316
3 张 玮，张毓德，杜喜群，等.食管癌切除术后食管胃-大动脉瘘(附10例报告)[J].河北医学院学报，1983，4(4)：250
4 张效公，黄孝迈，康澧源，等.食管、贲门癌切除术后并发应急性溃疡大出血[J].中华外科，1985，23(3)：157
5 Cheung LY,Treatment of established stress ulcer disease[J].World J Surg， 1981，5(2)：235
(1999-05-11收稿，1999-11-17修回), 百拇医药