急诊胸腔镜手术治疗自发性气胸26例
作者：李 华 杨运有 何建行
单位：李 华(东莞市太平人民医院(523900))；杨运有 何建行(广州呼吸疾病研究所(510120))
关键词：急诊；胸腔镜手术；自发性气胸
广东医学991227 【摘要】 目的 探讨急诊胸腔镜手术治疗自发性气胸的治疗效果。方法 26例肺大泡破裂引起自发性气胸患者，急诊采用胸腔镜手术，间辅以传统开胸器械相结合治疗方法。结果 术后并发症少，创伤小，患者恢复快，住院时间短，术后无复发，治愈率100%。结论 使用本治疗方法，能快速、有效地治疗自发性气胸，值得在临床上推广。
自发性气胸是呼吸系统常见的急症。传统的治疗方法是卧床休息，胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，经内科保守治疗无效后，再行外科手术治疗。随着胸腔镜技术的普及和广泛使用，自发性气胸的治疗有了更新发展。我院自1994年6月～1998年7月共收治自发性气胸26例，均予急诊胸腔镜手术治疗，效果满意。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男23例，女3例；年龄18～72岁，其中25～45岁20例，占77%；右侧气胸15例，左侧11例。
1.2 发病情况 18例为第1次发病，8例为复发性气胸。起病均有典型的临床表现：胸痛、气促、呼吸困难等。入院后行胸部X线或CT检查均确诊为气胸。其中23例CT检查发现有肺大泡。
1.3 手术时间 平均术前准备时间2～8 h，如术前有严重呼吸困难，一经确诊气胸，应先放胸管和对症处理，在症状缓解的同时作好术前准备。术前应常规行胸部CT检查，这样可提供双侧胸腔情况，决定手术方案。本组术前准备同普通剖胸手术术前准备一样。
1.4 手术方法 ①均采用双腔管全麻，术中单侧通气；②采用传统健侧卧位加升高腰桥；③采用美国三晶胸腔镜，以传统开胸器械为主；④取胸腔镜常规切口[1]加两个操作切口(于第6或第7肋间腋中线作一个1.5 cm切口，放置胸腔镜镜头，于腋前线第3肋间，腋后线第6肋间各做一切口为操作口)；⑤步骤：先用胸腔镜仔细探查整个胸腔，松解粘连带，寻找肺漏气点及肺大泡。用内镜抓钳提起肺大泡，用简易打结器结扎肺大泡并切除，术后再仔细检查漏气点和出血点，冲洗胸腔，膨胀肺组织试漏。为防止气胸复发，要行胸膜固定术，我们使用纱布胸膜磨擦和用50%葡萄糖均匀喷洒在肺表面及胸膜上，术毕在上下各放置胸腔引流一条，常规术后监护，使用度冷丁1支，以免全麻后躁动。
, http://www.100md.com
2 结果
术中出血少，平均200 mL；平均手术时间1.5 h。术后第2～3天可拔除胸管，平均留管时间1d。术后疼痛轻，切口美观。平均住院时间5d，全部治愈出院。除2例出现皮下气肿外，无其他并发症，随访1～5a，未见气胸复发。
3 讨论
自发性气胸是呼吸系统较常见的急症。发病率占全部住院患者的0.1%，但近几年来有上升趋势，发病者多为男性(男∶女为8∶1)，且年龄多为25～45岁的青壮年。自发性气胸内科治疗有很高复发率，约在29%～40%之间，且平均复发时间为14个月。因此，肺大泡引起的自发性气胸的早期手术治疗越来越被人们重视。传统的开胸手术缺点为创伤大，费用高，且切口恢复不美观。气胸患者早期在可以内科治疗情况下，不愿开胸手术治疗，但随着病情发展，气胸复发的情况下，最终仍要行手术治疗。内科保守治疗不仅疗效差，复发率高，并发症多，住院时间长，且经多次内科保守治疗，患者体质变差，肺功能随之下降，易出现粘连及肺纤维化，给日后手术治疗增加困难和风险。胸腔镜手术可以弥补以上缺点，可减少患者痛苦、创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少及保护肺功能等。手术能一次解决问题，为广大患者所接受。因此，早期手术治疗的观点已被多数学者接受，胸腔镜手术目前已被公认为自发性气胸首选治疗方法。本组26例自发性气胸，经手术后证实均为肺大泡破裂所致。胸腔镜手术关键步骤如下：①术中必须使肺组织充分萎陷，再用胸腔镜探查整个胸腔。如有粘连，可先小心分离粘连(包括电灼、结扎、“薄剪锐性分离，或花生米推剥”)，避免盲目硬性分离，以免损伤肺组织。②寻找病灶漏气点。先观察好发部位，如肺尖，以及肺各隐蔽部位，否则易遗漏，导致手术失败，如较难发现漏气，则可在双肺通气下，加入生理盐水试漏，从每一侧肺面开始，从前到后，从上到下寻找漏气点。③处理修补肺裂及肺大泡结扎。对于较小的漏气点可用4号丝线结扎，对大的漏气可直接在内镜下缝合，处理肺大泡可用直线缝合切割器(CIA)，这是处理肺大泡极佳方法，对较小的泡(3 cm以下)，可直接结扎，对较大的泡可直角钳钳夹大泡基底部切除，再用丝线“8”字缝合。术毕均需用生理盐水注入胸腔试漏。④胸膜处理：目前国外推崇干纱块壁层胸膜摩擦固定，我们一般对肺质不佳或肺表面病变不明显的患者做胸膜处理，常采用方法为纱块机械摩擦壁层胸膜，使之粗糙，然后在脏、壁层两层胸膜表面均匀涂满50%葡萄糖，使之粘连，可减少术后游离性气胸及复发的可能。使用50%葡萄糖后胸液增多，这是因为高渗液使分泌增加所致。一般术后3d高渗作用完全消失，胸液明显减少。⑤引流及切口处理：术后均需放上、下引流管2条，分别取内镜的3个切口中前切口及下切口放闭式引流管；用3/0 Dexon线缝合后切口皮下组织。另外，尚需重视术后护理。胸腔镜术后与常规开胸手术一样，送监护室监护，监测各生命指征及引流结果。复发性气胸是胸腔镜手术绝对适应证，特别是多次复发的患者，更要行手术治疗。对于复发的气胸，应常规CT扫描，明确气胸病因，如肺大泡破裂。胸腔镜手术是一种较新的外科技术，它不但要求术者必须有丰富的开胸手术经验，更应接受内镜技术的专业训练。
参考文献
1 何建行，杨运有，陈满荫，等.电视胸腔镜手术41例.中华外科杂志，1994，32：586, 百拇医药
单位：李 华(东莞市太平人民医院(523900))；杨运有 何建行(广州呼吸疾病研究所(510120))
关键词：急诊；胸腔镜手术；自发性气胸
广东医学991227 【摘要】 目的 探讨急诊胸腔镜手术治疗自发性气胸的治疗效果。方法 26例肺大泡破裂引起自发性气胸患者，急诊采用胸腔镜手术，间辅以传统开胸器械相结合治疗方法。结果 术后并发症少，创伤小，患者恢复快，住院时间短，术后无复发，治愈率100%。结论 使用本治疗方法，能快速、有效地治疗自发性气胸，值得在临床上推广。
自发性气胸是呼吸系统常见的急症。传统的治疗方法是卧床休息，胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，经内科保守治疗无效后，再行外科手术治疗。随着胸腔镜技术的普及和广泛使用，自发性气胸的治疗有了更新发展。我院自1994年6月～1998年7月共收治自发性气胸26例，均予急诊胸腔镜手术治疗，效果满意。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男23例，女3例；年龄18～72岁，其中25～45岁20例，占77%；右侧气胸15例，左侧11例。
1.2 发病情况 18例为第1次发病，8例为复发性气胸。起病均有典型的临床表现：胸痛、气促、呼吸困难等。入院后行胸部X线或CT检查均确诊为气胸。其中23例CT检查发现有肺大泡。
1.3 手术时间 平均术前准备时间2～8 h，如术前有严重呼吸困难，一经确诊气胸，应先放胸管和对症处理，在症状缓解的同时作好术前准备。术前应常规行胸部CT检查，这样可提供双侧胸腔情况，决定手术方案。本组术前准备同普通剖胸手术术前准备一样。
1.4 手术方法 ①均采用双腔管全麻，术中单侧通气；②采用传统健侧卧位加升高腰桥；③采用美国三晶胸腔镜，以传统开胸器械为主；④取胸腔镜常规切口[1]加两个操作切口(于第6或第7肋间腋中线作一个1.5 cm切口，放置胸腔镜镜头，于腋前线第3肋间，腋后线第6肋间各做一切口为操作口)；⑤步骤：先用胸腔镜仔细探查整个胸腔，松解粘连带，寻找肺漏气点及肺大泡。用内镜抓钳提起肺大泡，用简易打结器结扎肺大泡并切除，术后再仔细检查漏气点和出血点，冲洗胸腔，膨胀肺组织试漏。为防止气胸复发，要行胸膜固定术，我们使用纱布胸膜磨擦和用50%葡萄糖均匀喷洒在肺表面及胸膜上，术毕在上下各放置胸腔引流一条，常规术后监护，使用度冷丁1支，以免全麻后躁动。
, http://www.100md.com
2 结果
术中出血少，平均200 mL；平均手术时间1.5 h。术后第2～3天可拔除胸管，平均留管时间1d。术后疼痛轻，切口美观。平均住院时间5d，全部治愈出院。除2例出现皮下气肿外，无其他并发症，随访1～5a，未见气胸复发。
3 讨论
自发性气胸是呼吸系统较常见的急症。发病率占全部住院患者的0.1%，但近几年来有上升趋势，发病者多为男性(男∶女为8∶1)，且年龄多为25～45岁的青壮年。自发性气胸内科治疗有很高复发率，约在29%～40%之间，且平均复发时间为14个月。因此，肺大泡引起的自发性气胸的早期手术治疗越来越被人们重视。传统的开胸手术缺点为创伤大，费用高，且切口恢复不美观。气胸患者早期在可以内科治疗情况下，不愿开胸手术治疗，但随着病情发展，气胸复发的情况下，最终仍要行手术治疗。内科保守治疗不仅疗效差，复发率高，并发症多，住院时间长，且经多次内科保守治疗，患者体质变差，肺功能随之下降，易出现粘连及肺纤维化，给日后手术治疗增加困难和风险。胸腔镜手术可以弥补以上缺点，可减少患者痛苦、创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少及保护肺功能等。手术能一次解决问题，为广大患者所接受。因此，早期手术治疗的观点已被多数学者接受，胸腔镜手术目前已被公认为自发性气胸首选治疗方法。本组26例自发性气胸，经手术后证实均为肺大泡破裂所致。胸腔镜手术关键步骤如下：①术中必须使肺组织充分萎陷，再用胸腔镜探查整个胸腔。如有粘连，可先小心分离粘连(包括电灼、结扎、“薄剪锐性分离，或花生米推剥”)，避免盲目硬性分离，以免损伤肺组织。②寻找病灶漏气点。先观察好发部位，如肺尖，以及肺各隐蔽部位，否则易遗漏，导致手术失败，如较难发现漏气，则可在双肺通气下，加入生理盐水试漏，从每一侧肺面开始，从前到后，从上到下寻找漏气点。③处理修补肺裂及肺大泡结扎。对于较小的漏气点可用4号丝线结扎，对大的漏气可直接在内镜下缝合，处理肺大泡可用直线缝合切割器(CIA)，这是处理肺大泡极佳方法，对较小的泡(3 cm以下)，可直接结扎，对较大的泡可直角钳钳夹大泡基底部切除，再用丝线“8”字缝合。术毕均需用生理盐水注入胸腔试漏。④胸膜处理：目前国外推崇干纱块壁层胸膜摩擦固定，我们一般对肺质不佳或肺表面病变不明显的患者做胸膜处理，常采用方法为纱块机械摩擦壁层胸膜，使之粗糙，然后在脏、壁层两层胸膜表面均匀涂满50%葡萄糖，使之粘连，可减少术后游离性气胸及复发的可能。使用50%葡萄糖后胸液增多，这是因为高渗液使分泌增加所致。一般术后3d高渗作用完全消失，胸液明显减少。⑤引流及切口处理：术后均需放上、下引流管2条，分别取内镜的3个切口中前切口及下切口放闭式引流管；用3/0 Dexon线缝合后切口皮下组织。另外，尚需重视术后护理。胸腔镜术后与常规开胸手术一样，送监护室监护，监测各生命指征及引流结果。复发性气胸是胸腔镜手术绝对适应证，特别是多次复发的患者，更要行手术治疗。对于复发的气胸，应常规CT扫描，明确气胸病因，如肺大泡破裂。胸腔镜手术是一种较新的外科技术，它不但要求术者必须有丰富的开胸手术经验，更应接受内镜技术的专业训练。
参考文献
1 何建行，杨运有，陈满荫，等.电视胸腔镜手术41例.中华外科杂志，1994，32：586, 百拇医药
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