肺部感染对老年肺心病患者心律失常的影响

http://www.100md.com 《广东医学》 1999年第12期

     作者：黄绍宽 张晨辉 李玉梅

    单位：广州市老人院(510550)

    关键词：老年人；慢性肺心病；心律失常

    广东医学991226 【摘要】 目的 探讨老年慢性肺心病患者发生心律失常的情况。方法 回顾分析74例老年慢性肺心病患者在肺部感染、心功能不全时的心律失常情况，以及治疗后(除洋地黄类外没有使用抗心律失常药物)心律失常情况。结果 74例患者心律失常以房性心律失常多见(占45.1%)。而随着肺部感染治愈，心功能的改善，心律失常情况减轻。除心房纤颤在治疗前后差异无显著性外(P>0.05)，偶发性房性早搏(P<0.01)、频发性房性早搏(P<0.01)、窦性心动过速(P<0.01)、窦性心动过缓(P<0.05)、偶发性室性早搏(P<0.05)、房室传导阻滞(P<0.05)、束支传导阻滞(P<0.05)等在治疗前后差异均有显著性。结论 对这类患者，肺部感染、心功能不全是发生心律失常诱因，故监测其心律失常情况很有必要。

    慢性肺源性心脏病(简称肺心病)常合并心律失常，本文分析了我院住院老年肺心病患者74例在肺部感染、心功能不全时心律失常的情况。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 全部病例来源于我院1989～1997年住院老年患者，符合全国肺心病学术会议慢性肺源性心脏病诊断标准。肺部感染的诊断依靠症状、体征、X线胸片及血常规。其中男24例，女50例，共74例，平均年龄82.6岁。74例患者以肺心病、心功能不全、肺部感染收治入院时，房性心律失常占45.1%，窦性心律失常占19.9%，室性心律失常占16%，传导阻滞占18.8%。

    1.2 方法 74例患者均接受抗感染治疗。由于心功能不全，同时给予持续低流量吸氧、强心、利尿、扩血管治疗，除洋地黄制剂外，无使用其他抗心律失常药物。

    1.3 统计学处理 采用χ²检验。

    2 结果

    治疗好转后(症状改善、胸片示感染灶阴影消失、血常规正常)，复查心电图，心律失常发生情况与治疗前比较见表1。

    表1 本组患者肺部感染治疗前后心律失常情况 [例次(%)] 类型

    治疗前

    治疗后

    P值

    偶发性房性早搏

    62(83.8)

    36(48.6)

    <0.01

    频发性房性早搏

    50(67.6)

    16(21.6)

    <0.01

    心房纤颤

    51(68.9)

    42(56.8)

    >0.05

    窦性心动过速

    36(48.6)

    20(27.0)

    <0.01

    窦性心动过缓

    36(48.6)

    26(35.1)

    <0.05

    偶发性室性早搏

    58(78.4)

    46(62.2)

    <0.05

    房室传导阻滞

    31(41.9)

    17(23.0)

    <0.05

    束支传导阻滞

    37(50.0)

    22(29.7)

    <0.05

    3 讨论

    3.1 老年慢性肺心病心律失常的特点 慢性肺源性心脏病的患者，发生的心律失常以房性心律失常较为多见，本组资料显示房性心律失常总发生率为45.1%，此与谢少娟^[1]报道相似。其可能机制为：由于肺心病患者长期缺氧，高碳酸血症，酸中毒，使肺小动脉痉孪，肺动脉压升高刺激右心房，腔静脉、肺动脉压力感受器

    放射性引起窦房结和房室结副交感神经张力增加的缘故^[1]；也可能由于心房病变，右房和左房压力增高，牵拉肌纤维，引起心肌电生理改变，导致1个或多个异位起搏点自律性增高，也可致冲动、传导发生障碍或形成折返，在心电图上表现为房性心律失常。

    3.2 老年慢性肺心病心律失常的原因 老年慢性肺心病患者，失代偿期时，由于心功能不全，出现低氧血症，低氧可使心肌应激性增高，也可使房室交界处副交感神经张力增加，并可明显降低室颤阈值^[2]。Clark证实睡眠时低氧血症可导致交感活性增强，他测定29例睡眠呼吸暂停综合征患者的24 h尿和血浆儿茶酚胺均明显增高，提示低氧血症可能通过交感活性增强的机制诱发心律失常；有报道如患者SaO₂低于90%，则室早发生率可增加3～4倍^[2]。郭忠良^[3]报道慢性阻塞性肺病夜间低氧血症心律失常的发生率为30%～100%，多为室上性或室性期前收缩。心肌缺氧是心律失常的主要原因。有作者对31例慢性阻塞性肺病患者进行了调查，发现心肌需氧量达高峰时，恰是SaO₂最低时^[3]。

    肺部感染时支气管内分泌物增多，刺激管壁而引起早搏；利尿剂的使用，体内环境改变，易发生电解质紊乱，从而导致冲动形成异常。当发生酸碱平衡失调、低氧血症及二氧化碳潴留时，可以引起或加重心肌结构的损害，导致心律失常；洋地黄的使用也是其重要原因，有报道122例肺心病心律失常患者，1/4与洋地黄有关；异丙基肾上腺素可使心率、心搏量和心肌耗氧量都增加，引起心肌缺血，诱发心律失常^[2]。

    3.3 慢性肺心病心律失常的治疗 由于老年肺心病心律失常的发生与多种因素有关，故其治疗原则与一般心律失常不同。本组病例资料显示，随着肺部感染得到控制，心功能得到改善，心律失常也随之减少或消失，除心房纤颤(P>0.05)外其他类型的心律失常发生率在治疗前后差异均有显著性，这可能与部分患者的心房纤颤为其他疾病所致的持久性房颤有关。

    老年慢性肺心病心律失常的治疗，必须采取综合措施才能奏效。最根本的是治疗原发病和并发症，其中以控制感染、合理氧疗、改善通气为关键，应特别强调持续低流量吸氧，尤其是夜间给氧，以提高SaO₂的水平，并提高PaO₂，改善心肌缺血缺氧，减少心律失常的发生；另外，纠正电解质紊乱、酸碱平衡、心衰、休克等亦十分必要，并正确应用洋地黄和利尿剂，以防加重和诱发心律失常。假如心律失常得不到控制，可以进一步加重心功能不全，两者互为影响。故此，慢性肺源性心脏病患者，当出现肺部感染和心功能不全时，监测心律失常发生情况，实为必要。

    参考文献

    1 谢少娟.慢性肺心病心律失常57例临床分析.临床荟萃，1999，14：303

    2 张龙杰.老年人心律失常.重庆：西南师范大学出版社，1991.110

    3 郭忠良.慢性阻塞性肺病患者睡眠时低氧血症及其处理.国外医学老年医学分册，1999，20：3

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