肝部分切除术治疗肝内胆管结石46例
作者：谢峰
单位：吴江市第一人民医院，江苏吴江，215200
关键词：肝胆管结石；肝部分切除术
苏州医学院学报991238 摘要 报告肝部分切除术治疗46例肝内胆管结石。术后并发症包括切口感染6例，膈下积液、感染5例，胆漏2例，肝功能衰竭2例，1例死于多脏器功能衰竭。认为作包括狭窄在内的肝部分切除术是治疗肝内胆管结石的主要方法。术中尽量避免污染、合理处理肝断面、充分的腹腔引流可减少并发症的发生。
中图法分类 R657.4205
我院1988年7月～1999年6月采用肝部分切除术治疗肝胆管结石46例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：男8例，女38例。年龄24～74岁。结石分布情况：左肝40例，右肝2例，左右肝4例，合并肝外胆管结石20例，胆囊结石12例。另有1例术中发现合并胆管癌变。以往手术情况：曾接受1次手术21例，2次手术6例，3次及4次手术各1例。以往手术多为胆囊切除术及胆总管切开取石术，有3例曾行胆肠内引流术。
1.2 手术方式：左肝外叶切除加胆管引流28例，左肝外叶上段切除加胆管引流1例。左半肝切除3例，右肝后叶切除加胆管引流2例，左肝外叶切除加左右肝管狭窄切开、胆肠内引流4例，左肝外叶切除加胆肠内引流8例。如为首次手术者增加胆囊切除术。
1.3 术后并发症：切口感染6例，膈下积液、感染5例，胆漏2例，肝功能衰竭2例，均经积极的抗感染治疗，及对症支持治疗而症状消失。死亡1例，为脏器功能衰竭。
1.4 随访结果：46例中，死亡1例。肝内胆管结石复发3例(左肝内叶1例、右肝2例)，均偶有症状，对症处理症状缓解。2例复发肝外胆管结石，再次行胆肠内引流术而痊愈。
, 百拇医药
2 讨论
肝内胆管结石是结石病中最难治的一种。由于肝胆管长期慢性炎症性变化及反复多次感染致胆管壁增厚，管腔一处或多处狭窄，近段扩张充满结石。若梗阻不解除，还可导致胆管坏死、出血、肝脓肿、肝萎缩、胆汁性肝硬化及癌变[1，2]。目前肝内胆管结石的治疗原则是解除梗阻、去除病灶和通畅引流[3]。清除结石、解除梗阻是治疗的关键。作包括全部狭窄在内的肝切除，可同时满足上述三大要求。本组资料显示肝部分切除术是肝内胆管结石较理想的治疗方法。
手术适应证：从本组资料显示，出现以下情况可考虑切除一侧有大量结石的肝叶或段组织：局限于一叶或段的肝管狭窄并结石伴肝萎缩及纤维化；因感染引起肝脓肿、胆管出血时；合并癌变；双侧肝胆管结石，一侧较轻能取尽(常右侧)。本组中1例左肝内叶结石合并胆管大出血，因切除了代偿增大的左叶，最后死于多脏器功能衰竭。另1例合并血吸虫肝硬变，行左肝外叶上段切除，术后并发肝功能衰竭，经积极治疗后好转。因此，对有肝硬变或肝功能损害较重，全身情况差的病人，肝切除应慎重，术后应密切观察病情变化，及时对症或支持治疗。
, http://www.100md.com
术式选择：我们的体会是对局限于一叶或段的肝功能内胆管结石，胆总管无明显增粗，下端通畅，可行肝切除及胆管引流术；而对左肝外叶充满结石同时有胆总管、左肝管结石者可切除左肝外叶，从左肝管断端与高位切开的胆总管会师取尽结石，如胆总管直径增粗>2cm或下端狭窄，可同时行胆肠内引流术。如结石左右肝均有且合并肝管狭窄，可切除结石较多的左肝叶，切开狭窄环，再行胆肠内引流术，如本组中4例，行左肝外叶切除，Ⅰ～Ⅲ级胆管切开，肝胆管盆式内引流术，效果满意。
术后并发症：本组肝部分切除术后较多出现的并发症是切口感染、膈下积液与感染、胆漏。其原因是由于肝胆管结石反复发作胆管炎，肝内常有多发脓肿，肝切除后断面胆管常充满结石及脓性胆汁，从断面胆管取石及探查胆管亦可引起术野污染；肝纤维化断面血循环差，愈合能力差；多次腹部手术更易发生各种感染。故我们认为在术中尽量减少和避免污染，合理处理肝面和充分的腹腔引流，有助于减少并发症的发生；一旦出现并发症，应积极予以抗感染及支持、对症治疗。
参考文献
1 殷凤峙.肝胆管结石病肝胆系统病理学变化.实用外科杂志，1991，11(4)∶173
2 殷凤峙.对肝内胆管结石病理变化的再认识。中国实用外科杂志，1998，18(2)∶67
3 黄志强，肝内胆管结石手术方法的选择.中国实用外科杂志，1994，14(3)∶136
(1999年9月17日收稿), 百拇医药
单位：吴江市第一人民医院，江苏吴江，215200
关键词：肝胆管结石；肝部分切除术
苏州医学院学报991238 摘要 报告肝部分切除术治疗46例肝内胆管结石。术后并发症包括切口感染6例，膈下积液、感染5例，胆漏2例，肝功能衰竭2例，1例死于多脏器功能衰竭。认为作包括狭窄在内的肝部分切除术是治疗肝内胆管结石的主要方法。术中尽量避免污染、合理处理肝断面、充分的腹腔引流可减少并发症的发生。
中图法分类 R657.4205
我院1988年7月～1999年6月采用肝部分切除术治疗肝胆管结石46例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料：男8例，女38例。年龄24～74岁。结石分布情况：左肝40例，右肝2例，左右肝4例，合并肝外胆管结石20例，胆囊结石12例。另有1例术中发现合并胆管癌变。以往手术情况：曾接受1次手术21例，2次手术6例，3次及4次手术各1例。以往手术多为胆囊切除术及胆总管切开取石术，有3例曾行胆肠内引流术。
1.2 手术方式：左肝外叶切除加胆管引流28例，左肝外叶上段切除加胆管引流1例。左半肝切除3例，右肝后叶切除加胆管引流2例，左肝外叶切除加左右肝管狭窄切开、胆肠内引流4例，左肝外叶切除加胆肠内引流8例。如为首次手术者增加胆囊切除术。
1.3 术后并发症：切口感染6例，膈下积液、感染5例，胆漏2例，肝功能衰竭2例，均经积极的抗感染治疗，及对症支持治疗而症状消失。死亡1例，为脏器功能衰竭。
1.4 随访结果：46例中，死亡1例。肝内胆管结石复发3例(左肝内叶1例、右肝2例)，均偶有症状，对症处理症状缓解。2例复发肝外胆管结石，再次行胆肠内引流术而痊愈。
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2 讨论
肝内胆管结石是结石病中最难治的一种。由于肝胆管长期慢性炎症性变化及反复多次感染致胆管壁增厚，管腔一处或多处狭窄，近段扩张充满结石。若梗阻不解除，还可导致胆管坏死、出血、肝脓肿、肝萎缩、胆汁性肝硬化及癌变[1，2]。目前肝内胆管结石的治疗原则是解除梗阻、去除病灶和通畅引流[3]。清除结石、解除梗阻是治疗的关键。作包括全部狭窄在内的肝切除，可同时满足上述三大要求。本组资料显示肝部分切除术是肝内胆管结石较理想的治疗方法。
手术适应证：从本组资料显示，出现以下情况可考虑切除一侧有大量结石的肝叶或段组织：局限于一叶或段的肝管狭窄并结石伴肝萎缩及纤维化；因感染引起肝脓肿、胆管出血时；合并癌变；双侧肝胆管结石，一侧较轻能取尽(常右侧)。本组中1例左肝内叶结石合并胆管大出血，因切除了代偿增大的左叶，最后死于多脏器功能衰竭。另1例合并血吸虫肝硬变，行左肝外叶上段切除，术后并发肝功能衰竭，经积极治疗后好转。因此，对有肝硬变或肝功能损害较重，全身情况差的病人，肝切除应慎重，术后应密切观察病情变化，及时对症或支持治疗。
, http://www.100md.com
术式选择：我们的体会是对局限于一叶或段的肝功能内胆管结石，胆总管无明显增粗，下端通畅，可行肝切除及胆管引流术；而对左肝外叶充满结石同时有胆总管、左肝管结石者可切除左肝外叶，从左肝管断端与高位切开的胆总管会师取尽结石，如胆总管直径增粗>2cm或下端狭窄，可同时行胆肠内引流术。如结石左右肝均有且合并肝管狭窄，可切除结石较多的左肝叶，切开狭窄环，再行胆肠内引流术，如本组中4例，行左肝外叶切除，Ⅰ～Ⅲ级胆管切开，肝胆管盆式内引流术，效果满意。
术后并发症：本组肝部分切除术后较多出现的并发症是切口感染、膈下积液与感染、胆漏。其原因是由于肝胆管结石反复发作胆管炎，肝内常有多发脓肿，肝切除后断面胆管常充满结石及脓性胆汁，从断面胆管取石及探查胆管亦可引起术野污染；肝纤维化断面血循环差，愈合能力差；多次腹部手术更易发生各种感染。故我们认为在术中尽量减少和避免污染，合理处理肝面和充分的腹腔引流，有助于减少并发症的发生；一旦出现并发症，应积极予以抗感染及支持、对症治疗。
参考文献
1 殷凤峙.肝胆管结石病肝胆系统病理学变化.实用外科杂志，1991，11(4)∶173
2 殷凤峙.对肝内胆管结石病理变化的再认识。中国实用外科杂志，1998，18(2)∶67
3 黄志强，肝内胆管结石手术方法的选择.中国实用外科杂志，1994，14(3)∶136
(1999年9月17日收稿), 百拇医药