改良Kessler法治疗屈指肌腱断裂伤
作者：李义强 李文锐 陈勇斌
单位：韶关市第一人民医院骨科(512000)
关键词：屈指肌腱断裂伤；改良Kessler法
广东医学991229 【摘要】 目的 回顾性总结屈指肌腱开放性断裂伤，在一期清创的基础上，采用改良Kessler法吻合断裂肌腱的疗效。方法 72例患者224条屈指肌腱开放断裂伤均采用改良Kessler法吻合，术后石膏托外固定3周，24 h后便开始指导患者进行指功能训练，并注意术后抗感染、防治水肿、镇痛等对症治疗。结果 通过1 a以上的随访，疗效按关节总主动活动度(TAM系统)测定法进行评价，总优良率达87.5%。结论 改良Kessler法是一种较为理想的肌腱吻合方法，具有损伤小，保存腱内血运，足够的抗拉强度，吻合表面光滑等优点，值得临床推广、应用。
自1993年1月～1997年12月间，我科对72例共224条屈指肌腱开放性断裂伤患者，全部在一期清创的基础上采用改良Kessler法缝合断裂肌腱，取得良好的效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 72例患者中，男38例，女24例。年龄最小7岁，最大62岁，平均35岁。致伤原因：切割伤37例，电锯伤18例，挤压伤17例。损伤部位：Ⅰ区3条肌腱，Ⅱ区82条，Ⅲ区19条，Ⅳ区32条，Ⅴ区88条。伤后全部在12 h内就诊并手术，其中有13例患者合并有不同程度的神经、血管损伤或骨折。
1.2 治疗方法 72例患者共224条屈指肌腱全部在一期彻底清创的基础上，采用改良Kessler法行一期缝合[1]。即先用6-0无损伤尼龙线按Kessler法进行肌腱吻合，将缝线埋藏在腱组织内。缝合时如肌腱张力过大，则可在两断端用3-0线贯穿肌腱牵引下进行，避免钳夹造成肌腱再损伤。然后用9-0尼龙线连接缝合肌腱吻合口周边腱膜，使肌腱断裂端接触良好，粗糙面不外露，这样吻合口就达到平整、光滑，最后用8-0或9-0尼龙线连续内翻缝合滑膜。同期修复断裂神经、血管及不稳定骨折的复位固定，关闭伤口。
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1.3 术后处理 术后全部病例均采用前臂及手指背侧置石膏托腕掌屈20°，掌指关节掌屈20°，指间关节屈10°位外固定，使缝合后的肌腱处于松弛状态。术后24 h时开始指导患者进行屈指功能训练。训练时应注意被动屈指，主动伸指，运动幅度由小逐渐加大。3周后去除石膏托外固定，辅以适当的理疗，加强手指的功能训练。
1.4 治疗结果 全部病例都得到1 a以上的随访，疗效按总主动活动度(简称TAM)测定法[2]评定，评级标准：优为活动范围正常，良为TAM大于健侧的75%，可为TAM大于健侧的50%，差为TAM小于健侧的50%。本组224条肌腱吻合后结果为优102条，占45.5%；良94条，占42.0%；可28条，占12.5%；总优良率为87.5%。
2 讨论
手是人体重要的劳动器官，在生活及劳动中具有特殊的地位。在临床中所见的肌腱损伤多为开放性，只要条件允许，均应一期进行吻合修复，这样不仅解剖关系清楚，手术相对简单易行，而且对恢复有利。因为手功能的重要，所以对断裂肌腱的缝合方法要求很高，我们也一直在寻找一种理想的缝合方法。肌腱的损伤，尤其是屈指肌腱损伤术后粘连，仍是当今一大难题。一旦发生粘连，势必严重影响手的功能。
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手术方法和缝合质量，可直接影响断裂肌腱的愈合。理想的缝合方法是既能保证腱断端良好的对合、精细的缝接，又能尽量保护好肌腱的营养供给系统。肌腱缝合后的愈合将以内源性细胞增生连接修复为主，肌腱与周围组织的粘连可降低至最低程度。反之，如损伤严重，缝合质量差，肌腱本身的血供和滑液弥散系统受到破坏，则外源性愈合占优势，腱周粘连加重[3]。肌腱断裂缝合术后，粘连最常发生的部位是肌腱缝接处，因此，理想的缝接技术要求该处术后能保持光滑、平整，切忌粗大，腱端不能有碎裂外露，否则易与周围粘连。有些观点认为，肌腱断裂伤术后粘连是由于缝线、腱鞘切除、术后外固定时间过长三个因素共同作用的结果。但李保华[4]通过实验证明：完整无损的腱鞘不能摒除肌腱粘连的发生，肌腱损伤最早出现修复反应的是腱鞘的滑膜，其次是肌腱自身细胞和随壁层滑膜长入的腱周结缔组织[4]。郭义柱等[5]实验证明：腱鞘的切除与修复在组织学和功能方面无明显差别，切除的腱鞘可由周围正常腱鞘增生修复，认为腱鞘修复与否对无创肌腱手术影响不大，关键是注意无创技术。有研究认为屈指肌腱，尤其是鞘内肌腱的营养主要来自滑液。在肌腱横断后，腱两端的血循环已遭破坏，不能维持肌腱损伤段的需要，必须通过滑液的营养才能保证肌腱的修复。
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本组72例患者，我们全部采用在Kessler缝合法的基础上，同时修复吻合口周边腱膜使肌腱断裂端接触良好，还缝合了腱鞘滑膜，保留了腱鞘的完整性。这种改良Kessler法缝合肌腱具有损伤小，保存腱内血运，足够的抗拉强度，吻合口表面光滑等优点，有利于肌腱的愈合与滑动，为早期训练创造了条件。避免了传统的“8”字吻合法、“十”字吻合法容易造成肌腱内部血管发生绞窄，同时缝线暴露过多，且线结暴露在肌腱表面，既增加了粗糙面，又容易损伤肌腱及滑膜，干扰滑液的弥散等缺点。为了防止肌腱术后粘连，早期的功能训练是十分必要的。对肌腱缝合后早期活动最大顾虑是肌腱的再断裂，而改良Kessler缝合法提高了缝合的质量，本组无一例发生术后肌腱再断裂现象。李锦永[6]曾报道用“8”字缝合法肌腱的优良率为60%，Kessler法缝合则为71%，而本组的优良率为87.5%，显示改良Kessler缝合法是较好的一种缝合法。
在手术操作中，我们体会到伤口的彻底清创及修复也是极为重要的。对于切割伤，伤口边缘较整齐，一般一期缝合。电锯伤患者，伤口边缘欠整齐，需仔细修整，如皮肤撕脱或缺损过多，最好一期植皮覆盖肌腱。而挤压伤患者，一般组织损伤较重，局部水肿，易发生坏死感染，伤情相对较轻者才选择一期清创及肌腱吻合，适当引流。本组72例患者，术后全部给予抗生素口服或注射，直至炎症消退，无一例发生组织感染、坏死。同时我们还注意急慢性水肿的防治，术后适当用脱水药、镇痛药，辅以适当的理疗都是有必要的。
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参考文献
1 陆裕朴，主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991. 523～525
2 王树寰.手部肌腱损伤修复后的功能评定.手外科杂志，1990，6(2)：71
3 Mass DP, Tuel RJ. Intrinsic healing of the laceration site in human superficialis flexer tendons in vitro. J Hand Surg, 1991, 16(1):24
4 李保华.无损伤腱鞘内层肌腱愈合的组织学观察.中华显微外科杂志，1992，15：51
5 郭义柱，朱盛修.腱鞘修复对屈指肌腱损伤修复的影响的实验研究.中华手外科杂志，1994，10：45
6 李锦永.手部屈肌腱损伤修复的临床分析.中华骨科杂志，1997，17(3)：202, http://www.100md.com
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关键词：屈指肌腱断裂伤；改良Kessler法
广东医学991229 【摘要】 目的 回顾性总结屈指肌腱开放性断裂伤，在一期清创的基础上，采用改良Kessler法吻合断裂肌腱的疗效。方法 72例患者224条屈指肌腱开放断裂伤均采用改良Kessler法吻合，术后石膏托外固定3周，24 h后便开始指导患者进行指功能训练，并注意术后抗感染、防治水肿、镇痛等对症治疗。结果 通过1 a以上的随访，疗效按关节总主动活动度(TAM系统)测定法进行评价，总优良率达87.5%。结论 改良Kessler法是一种较为理想的肌腱吻合方法，具有损伤小，保存腱内血运，足够的抗拉强度，吻合表面光滑等优点，值得临床推广、应用。
自1993年1月～1997年12月间，我科对72例共224条屈指肌腱开放性断裂伤患者，全部在一期清创的基础上采用改良Kessler法缝合断裂肌腱，取得良好的效果，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 72例患者中，男38例，女24例。年龄最小7岁，最大62岁，平均35岁。致伤原因：切割伤37例，电锯伤18例，挤压伤17例。损伤部位：Ⅰ区3条肌腱，Ⅱ区82条，Ⅲ区19条，Ⅳ区32条，Ⅴ区88条。伤后全部在12 h内就诊并手术，其中有13例患者合并有不同程度的神经、血管损伤或骨折。
1.2 治疗方法 72例患者共224条屈指肌腱全部在一期彻底清创的基础上，采用改良Kessler法行一期缝合[1]。即先用6-0无损伤尼龙线按Kessler法进行肌腱吻合，将缝线埋藏在腱组织内。缝合时如肌腱张力过大，则可在两断端用3-0线贯穿肌腱牵引下进行，避免钳夹造成肌腱再损伤。然后用9-0尼龙线连接缝合肌腱吻合口周边腱膜，使肌腱断裂端接触良好，粗糙面不外露，这样吻合口就达到平整、光滑，最后用8-0或9-0尼龙线连续内翻缝合滑膜。同期修复断裂神经、血管及不稳定骨折的复位固定，关闭伤口。
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1.3 术后处理 术后全部病例均采用前臂及手指背侧置石膏托腕掌屈20°，掌指关节掌屈20°，指间关节屈10°位外固定，使缝合后的肌腱处于松弛状态。术后24 h时开始指导患者进行屈指功能训练。训练时应注意被动屈指，主动伸指，运动幅度由小逐渐加大。3周后去除石膏托外固定，辅以适当的理疗，加强手指的功能训练。
1.4 治疗结果 全部病例都得到1 a以上的随访，疗效按总主动活动度(简称TAM)测定法[2]评定，评级标准：优为活动范围正常，良为TAM大于健侧的75%，可为TAM大于健侧的50%，差为TAM小于健侧的50%。本组224条肌腱吻合后结果为优102条，占45.5%；良94条，占42.0%；可28条，占12.5%；总优良率为87.5%。
2 讨论
手是人体重要的劳动器官，在生活及劳动中具有特殊的地位。在临床中所见的肌腱损伤多为开放性，只要条件允许，均应一期进行吻合修复，这样不仅解剖关系清楚，手术相对简单易行，而且对恢复有利。因为手功能的重要，所以对断裂肌腱的缝合方法要求很高，我们也一直在寻找一种理想的缝合方法。肌腱的损伤，尤其是屈指肌腱损伤术后粘连，仍是当今一大难题。一旦发生粘连，势必严重影响手的功能。
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手术方法和缝合质量，可直接影响断裂肌腱的愈合。理想的缝合方法是既能保证腱断端良好的对合、精细的缝接，又能尽量保护好肌腱的营养供给系统。肌腱缝合后的愈合将以内源性细胞增生连接修复为主，肌腱与周围组织的粘连可降低至最低程度。反之，如损伤严重，缝合质量差，肌腱本身的血供和滑液弥散系统受到破坏，则外源性愈合占优势，腱周粘连加重[3]。肌腱断裂缝合术后，粘连最常发生的部位是肌腱缝接处，因此，理想的缝接技术要求该处术后能保持光滑、平整，切忌粗大，腱端不能有碎裂外露，否则易与周围粘连。有些观点认为，肌腱断裂伤术后粘连是由于缝线、腱鞘切除、术后外固定时间过长三个因素共同作用的结果。但李保华[4]通过实验证明：完整无损的腱鞘不能摒除肌腱粘连的发生，肌腱损伤最早出现修复反应的是腱鞘的滑膜，其次是肌腱自身细胞和随壁层滑膜长入的腱周结缔组织[4]。郭义柱等[5]实验证明：腱鞘的切除与修复在组织学和功能方面无明显差别，切除的腱鞘可由周围正常腱鞘增生修复，认为腱鞘修复与否对无创肌腱手术影响不大，关键是注意无创技术。有研究认为屈指肌腱，尤其是鞘内肌腱的营养主要来自滑液。在肌腱横断后，腱两端的血循环已遭破坏，不能维持肌腱损伤段的需要，必须通过滑液的营养才能保证肌腱的修复。
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本组72例患者，我们全部采用在Kessler缝合法的基础上，同时修复吻合口周边腱膜使肌腱断裂端接触良好，还缝合了腱鞘滑膜，保留了腱鞘的完整性。这种改良Kessler法缝合肌腱具有损伤小，保存腱内血运，足够的抗拉强度，吻合口表面光滑等优点，有利于肌腱的愈合与滑动，为早期训练创造了条件。避免了传统的“8”字吻合法、“十”字吻合法容易造成肌腱内部血管发生绞窄，同时缝线暴露过多，且线结暴露在肌腱表面，既增加了粗糙面，又容易损伤肌腱及滑膜，干扰滑液的弥散等缺点。为了防止肌腱术后粘连，早期的功能训练是十分必要的。对肌腱缝合后早期活动最大顾虑是肌腱的再断裂，而改良Kessler缝合法提高了缝合的质量，本组无一例发生术后肌腱再断裂现象。李锦永[6]曾报道用“8”字缝合法肌腱的优良率为60%，Kessler法缝合则为71%，而本组的优良率为87.5%，显示改良Kessler缝合法是较好的一种缝合法。
在手术操作中，我们体会到伤口的彻底清创及修复也是极为重要的。对于切割伤，伤口边缘较整齐，一般一期缝合。电锯伤患者，伤口边缘欠整齐，需仔细修整，如皮肤撕脱或缺损过多，最好一期植皮覆盖肌腱。而挤压伤患者，一般组织损伤较重，局部水肿，易发生坏死感染，伤情相对较轻者才选择一期清创及肌腱吻合，适当引流。本组72例患者，术后全部给予抗生素口服或注射，直至炎症消退，无一例发生组织感染、坏死。同时我们还注意急慢性水肿的防治，术后适当用脱水药、镇痛药，辅以适当的理疗都是有必要的。
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参考文献
1 陆裕朴，主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991. 523～525
2 王树寰.手部肌腱损伤修复后的功能评定.手外科杂志，1990，6(2)：71
3 Mass DP, Tuel RJ. Intrinsic healing of the laceration site in human superficialis flexer tendons in vitro. J Hand Surg, 1991, 16(1):24
4 李保华.无损伤腱鞘内层肌腱愈合的组织学观察.中华显微外科杂志，1992，15：51
5 郭义柱，朱盛修.腱鞘修复对屈指肌腱损伤修复的影响的实验研究.中华手外科杂志，1994，10：45
6 李锦永.手部屈肌腱损伤修复的临床分析.中华骨科杂志，1997，17(3)：202, http://www.100md.com