屈指肌腱鞘管阻滞麻醉
作者：李波
单位：四川省泸州医学院附属医院中医院外科，四川 泸州 646000
关键词：
宁夏医学杂志/991250 手指屈指肌腱鞘管阻滞麻醉最早于1990年，由Chin报道420例[1]。国内最早于1991年王爱民报道52例[2]，从1991～1998年国内累计报道已超过2000例，现综合国内资料讨论如下。
1 临床应用
国内报道2000余例，3500余指，年龄最小1.5岁，最大78岁，应用于手指各指的近、中、远节。病理类型以手外伤为主，包括手指切割伤、压砸伤、指皮肤撕裂伤、手指离断、指端缺损、指间关节开放或闭合性脱位，指神经、肌腱断裂、外伤性甲床下瘀血，以及手指感染，如脓性指头炎、化脓性屈指肌腱鞘炎，少数为手指其他病变：多指畸形、手指异物、甲床下血管瘤、指皮脂腺囊肿、指寻常疣等。手术类型：清创术、指端缺指修整术、V-Y皮瓣成形术、邻指皮瓣、岛状皮瓣修复缺损、骨折脱位整复复位及固定术，指神经、屈指肌腱吻合术、断指再植、多指切除、拔甲术、指甲再造术、脓性腱鞘炎切开减压冲洗术等。
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2 麻醉方法
首先确认屈指肌腱，屈指肌腱投影位于掌指关节与舟状结节连线上，轻轻屈伸患指，在掌骨头处可感受到屈肌腱的滑动[3]。麻醉药物一般用1%～2%利多卡因或普鲁卡因，也可使用0.5%布比卡因[3]，小儿在使用0.2～0.4mg/kg安定和4～5mg/kg氯胺酮基础麻醉上使用0.25%布比卡因[4]。选用5ml注射器及5号或7号针头，小儿可使用4号针头。进针部位一般选择掌指关节处，也可选择近节指间关节掌侧近1/3处[5]。可分为两种穿刺方法：①快速刺破法(斜刺法)[2]，针与掌面皮肤成45°～60°角快速刺破标记处，针头穿破皮肤、皮下组织、屈指肌腱鞘前壁，有明显突破落空感，针头即进入屈指肌腱与鞘管前壁间隙内。②垂直进针法(直刺法)[5～7]，针头直刺指骨，后退少许即进入屈指肌腱与鞘管后壁之间的空隙。注射时压迫鞘管近侧，使麻醉药物直接向远侧扩散，可触及鞘管膨胀异致的条索冲击感[8]，持续数秒后消失[6]。开放性鞘管损伤，鞘管内注射时，有部分药会从鞘管中流出，应适当增加麻醉药物剂量并减慢注射速度[9～10]。注射时如果阻力极大，说明针头刺入屈指肌腱内，可将针头稍许退入或重新穿刺。
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注射麻醉药物后患者感手指稍发胀[11]，部分稍发热[5～6]，显效时间长短不一。使用1%～2%利多卡因或普鲁卡因最短10秒显效[10〕，最长4分钟显效[3]，一般4分钟后完全阻滞，持续时间1～7小时[10]。使用0.5%布比卡因15分钟生效，持续8小时[3]，最长可达24小时[11]。麻醉范围[6，7]：拇指掌指关节以远部分，Ⅱ～Ⅴ指掌指关节以远部以及相邻手指半指，各指指背近节部分效果稍差，尤其拇指近节指背几无麻醉作用[10]。国内各组均无指端缺血、坏死，屈指肌腱粘连，闭合此鞘管穿刺感染并发症发生。安洪[10]、Lowck[11]还观察到鞘管阻滞对痛觉、轻触觉的阻滞效果与指根神经阻滞相似，麻醉药物的剂量、浓度、药物扩散以及对正中神经、桡神经的阻滞与麻醉的方式无关。
3 机理
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王爱民[7]等用肌电图机在20℃±4℃下对正常人腕至手指间正中神经和尺神经的感觉传导速度进行了鞘管内阻滞前、后测定，发现阻滞前正中神经、尺神经感觉传导速度分别为50±4.3m/s、43±5.3m/s，阻滞5分钟后神经传导速度为0。同时王爱民[7]等用Wistar大鼠进行趾鞘管内阻滞，并以亚甲蓝染色，发现趾神经和趾总神经全长被染色蓝色，光镜下可见亚甲蓝在鞘膜上形成染色较深的带状结构，鞘管壁出现整齐的空洞样结构。张莉[12]用截肢的手指鞘管内注射兰蓝，发现指掌侧、背侧及相邻半指的指神经被染色。故王爱民、张莉认为麻醉药物通过鞘管直接通过腱系膜扩散，作用于鞘管表面的指神经，且指神经与鞘管广泛接触可产生全面阻滞作用。安洪等[10]用新鲜截肢屈指肌腱鞘管内注射亚甲蓝，发现掌指关节和近节指间关系鞘管薄弱处亚甲蓝呈细管道状向两侧溢出，直达掌侧指固有血管神经束，而拇、食、中指近节背侧桡神经皮支未染色。故认为麻醉药物经过鞘管与指固有血管神经结束之间细小通道使指神经两个节段受到阻滞，同时可解释指近节指背麻醉效果差。董补怀等[13]提出注入鞘管内麻醉药物受到鞘膜滑液的缓冲作用，使之离解出更多碱基，迅速作用于指神经。
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4 评价
屈指肌腱鞘管阻滞麻醉与指根阻滞麻醉相比较具有以下优点：①方法简单易掌握，成功率高；②麻醉药物用量小，成人仅2～3ml，小儿1ml即可；③损伤小，痛苦轻；④作用迅速可靠，维持时间比指根阻滞延长0.5～1倍，麻醉效果确切；⑤无血管神经并发症；⑥麻醉后指根部使用止血带不影响效果。但是，下列情况不宜使用屈指肌腱鞘管阻滞麻醉：①掌指关节附近屈指肌腱陈旧性损伤，形成较大疤痕；②鞘管撕裂，肌腱外露；③近节手指离断在1/3以上；④有出、凝血障碍者。临床使用时应注意：①鞘管内感染、脓性指头炎患者应在大剂量有效抗生素使用情况下，在切开减压前使用；②近节指骨皮肤效果不佳，必要时辅以局麻；③严格无菌操作，防止鞘内感染；④宜选用细针头以免屈指肌腱损伤。
参考文献
[1]Chiu DTW.Transthecal digital block：Flexor tendon sheath used for anesthetic infusion[J].J Hand Surgery，1990，15A(3)：471
, 百拇医药
[2]王爱民，等.屈指肌腱鞘管麻醉的临床应用[J].中华创伤杂志，1991，7(3)：165
[3]赵晨，等.手指腱鞘麻醉在指部手术的应用[J].北京医学，1996，18(3)：192
[4]车润平.屈指肌腱鞘管阻滞在小儿手外伤中的应用[J].临床麻醉学杂志，1994，10(5)：302
[5]麻文廉.急诊手指外伤手术屈指腱鞘内麻醉305例[J].人民军医，1998，41(1)：53
[6]刘显炉，王爱民.屈指肌腱鞘麻醉512例报告[J].重庆医学，1995，24(5)：287
[7]王爱民，等.屈指肌腱鞘管阻滞的实验研究与临床观察[J].中华麻醉学杂志，1994，104(5)；346
, 百拇医药
[8]王志成.屈指肌腱鞘管阻滞麻醉手外伤应用[J].甘肃中医学院学报，1998，15(1)：32
[9]马北强，等.改良屈指肌腱鞘管麻醉的临床应用[J].中国骨伤，1998，11(1)：68
[10]安洪，等.手指屈肌腱鞘内麻醉及机制探讨[J].中华麻醉学杂志，1994，14(6)：453
[11]Low CK，et al.Comparison of transthecal and subeutaneous single-infection digital block techniques.J Hand Surgery，1997，22(5)：901～905
[12]张莉，等.屈指肌腱鞘管阻滞在手指术中的应用[J].中华麻醉学杂志，1993，13(3)：212
[13]董补怀，等.屈指肌腱鞘管阻滞在手指术中的应用[J].陕西医学杂志，1995，24(4)：242
(收稿：1999—03—08), 百拇医药
单位：四川省泸州医学院附属医院中医院外科，四川 泸州 646000
关键词：
宁夏医学杂志/991250 手指屈指肌腱鞘管阻滞麻醉最早于1990年，由Chin报道420例[1]。国内最早于1991年王爱民报道52例[2]，从1991～1998年国内累计报道已超过2000例，现综合国内资料讨论如下。
1 临床应用
国内报道2000余例，3500余指，年龄最小1.5岁，最大78岁，应用于手指各指的近、中、远节。病理类型以手外伤为主，包括手指切割伤、压砸伤、指皮肤撕裂伤、手指离断、指端缺损、指间关节开放或闭合性脱位，指神经、肌腱断裂、外伤性甲床下瘀血，以及手指感染，如脓性指头炎、化脓性屈指肌腱鞘炎，少数为手指其他病变：多指畸形、手指异物、甲床下血管瘤、指皮脂腺囊肿、指寻常疣等。手术类型：清创术、指端缺指修整术、V-Y皮瓣成形术、邻指皮瓣、岛状皮瓣修复缺损、骨折脱位整复复位及固定术，指神经、屈指肌腱吻合术、断指再植、多指切除、拔甲术、指甲再造术、脓性腱鞘炎切开减压冲洗术等。
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2 麻醉方法
首先确认屈指肌腱，屈指肌腱投影位于掌指关节与舟状结节连线上，轻轻屈伸患指，在掌骨头处可感受到屈肌腱的滑动[3]。麻醉药物一般用1%～2%利多卡因或普鲁卡因，也可使用0.5%布比卡因[3]，小儿在使用0.2～0.4mg/kg安定和4～5mg/kg氯胺酮基础麻醉上使用0.25%布比卡因[4]。选用5ml注射器及5号或7号针头，小儿可使用4号针头。进针部位一般选择掌指关节处，也可选择近节指间关节掌侧近1/3处[5]。可分为两种穿刺方法：①快速刺破法(斜刺法)[2]，针与掌面皮肤成45°～60°角快速刺破标记处，针头穿破皮肤、皮下组织、屈指肌腱鞘前壁，有明显突破落空感，针头即进入屈指肌腱与鞘管前壁间隙内。②垂直进针法(直刺法)[5～7]，针头直刺指骨，后退少许即进入屈指肌腱与鞘管后壁之间的空隙。注射时压迫鞘管近侧，使麻醉药物直接向远侧扩散，可触及鞘管膨胀异致的条索冲击感[8]，持续数秒后消失[6]。开放性鞘管损伤，鞘管内注射时，有部分药会从鞘管中流出，应适当增加麻醉药物剂量并减慢注射速度[9～10]。注射时如果阻力极大，说明针头刺入屈指肌腱内，可将针头稍许退入或重新穿刺。
, http://www.100md.com
注射麻醉药物后患者感手指稍发胀[11]，部分稍发热[5～6]，显效时间长短不一。使用1%～2%利多卡因或普鲁卡因最短10秒显效[10〕，最长4分钟显效[3]，一般4分钟后完全阻滞，持续时间1～7小时[10]。使用0.5%布比卡因15分钟生效，持续8小时[3]，最长可达24小时[11]。麻醉范围[6，7]：拇指掌指关节以远部分，Ⅱ～Ⅴ指掌指关节以远部以及相邻手指半指，各指指背近节部分效果稍差，尤其拇指近节指背几无麻醉作用[10]。国内各组均无指端缺血、坏死，屈指肌腱粘连，闭合此鞘管穿刺感染并发症发生。安洪[10]、Lowck[11]还观察到鞘管阻滞对痛觉、轻触觉的阻滞效果与指根神经阻滞相似，麻醉药物的剂量、浓度、药物扩散以及对正中神经、桡神经的阻滞与麻醉的方式无关。
3 机理
, 百拇医药
王爱民[7]等用肌电图机在20℃±4℃下对正常人腕至手指间正中神经和尺神经的感觉传导速度进行了鞘管内阻滞前、后测定，发现阻滞前正中神经、尺神经感觉传导速度分别为50±4.3m/s、43±5.3m/s，阻滞5分钟后神经传导速度为0。同时王爱民[7]等用Wistar大鼠进行趾鞘管内阻滞，并以亚甲蓝染色，发现趾神经和趾总神经全长被染色蓝色，光镜下可见亚甲蓝在鞘膜上形成染色较深的带状结构，鞘管壁出现整齐的空洞样结构。张莉[12]用截肢的手指鞘管内注射兰蓝，发现指掌侧、背侧及相邻半指的指神经被染色。故王爱民、张莉认为麻醉药物通过鞘管直接通过腱系膜扩散，作用于鞘管表面的指神经，且指神经与鞘管广泛接触可产生全面阻滞作用。安洪等[10]用新鲜截肢屈指肌腱鞘管内注射亚甲蓝，发现掌指关节和近节指间关系鞘管薄弱处亚甲蓝呈细管道状向两侧溢出，直达掌侧指固有血管神经束，而拇、食、中指近节背侧桡神经皮支未染色。故认为麻醉药物经过鞘管与指固有血管神经结束之间细小通道使指神经两个节段受到阻滞，同时可解释指近节指背麻醉效果差。董补怀等[13]提出注入鞘管内麻醉药物受到鞘膜滑液的缓冲作用，使之离解出更多碱基，迅速作用于指神经。
, 百拇医药
4 评价
屈指肌腱鞘管阻滞麻醉与指根阻滞麻醉相比较具有以下优点：①方法简单易掌握，成功率高；②麻醉药物用量小，成人仅2～3ml，小儿1ml即可；③损伤小，痛苦轻；④作用迅速可靠，维持时间比指根阻滞延长0.5～1倍，麻醉效果确切；⑤无血管神经并发症；⑥麻醉后指根部使用止血带不影响效果。但是，下列情况不宜使用屈指肌腱鞘管阻滞麻醉：①掌指关节附近屈指肌腱陈旧性损伤，形成较大疤痕；②鞘管撕裂，肌腱外露；③近节手指离断在1/3以上；④有出、凝血障碍者。临床使用时应注意：①鞘管内感染、脓性指头炎患者应在大剂量有效抗生素使用情况下，在切开减压前使用；②近节指骨皮肤效果不佳，必要时辅以局麻；③严格无菌操作，防止鞘内感染；④宜选用细针头以免屈指肌腱损伤。
参考文献
[1]Chiu DTW.Transthecal digital block：Flexor tendon sheath used for anesthetic infusion[J].J Hand Surgery，1990，15A(3)：471
, 百拇医药
[2]王爱民，等.屈指肌腱鞘管麻醉的临床应用[J].中华创伤杂志，1991，7(3)：165
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[5]麻文廉.急诊手指外伤手术屈指腱鞘内麻醉305例[J].人民军医，1998，41(1)：53
[6]刘显炉，王爱民.屈指肌腱鞘麻醉512例报告[J].重庆医学，1995，24(5)：287
[7]王爱民，等.屈指肌腱鞘管阻滞的实验研究与临床观察[J].中华麻醉学杂志，1994，104(5)；346
, 百拇医药
[8]王志成.屈指肌腱鞘管阻滞麻醉手外伤应用[J].甘肃中医学院学报，1998，15(1)：32
[9]马北强，等.改良屈指肌腱鞘管麻醉的临床应用[J].中国骨伤，1998，11(1)：68
[10]安洪，等.手指屈肌腱鞘内麻醉及机制探讨[J].中华麻醉学杂志，1994，14(6)：453
[11]Low CK，et al.Comparison of transthecal and subeutaneous single-infection digital block techniques.J Hand Surgery，1997，22(5)：901～905
[12]张莉，等.屈指肌腱鞘管阻滞在手指术中的应用[J].中华麻醉学杂志，1993，13(3)：212
[13]董补怀，等.屈指肌腱鞘管阻滞在手指术中的应用[J].陕西医学杂志，1995，24(4)：242
(收稿：1999—03—08), 百拇医药