胸部创伤48例救治体会
作者：蔡瑞芬 刘德星 米亮
单位：福建漳州市芗城医院外科，福建 漳州 363000
关键词：
宁夏医学杂志/991248 我院自1990～1997年间共收治胸部创伤48例，由于得到早期诊断，及时处理，取得显著疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例中，男性40例，女性8例；年龄6～73岁，平均年龄28岁。
1.2 病因：车祸伤32例，打架斗殴10例，其它外伤6例。
1.3 分类：闭合性血气胸36例，开放性血气胸12例；左侧26例，右侧21例，双侧1例。
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1.4 合并伤：本组48例中，合并肝破裂1例，脾破裂4例，肺支气管破裂2例，胃破裂1例，小肠破裂2例，膈肌破裂1例，胰腺损伤1例，合并肋骨骨折25例。呼吸窘迫综合症(ARDS)4例，胸腹联合伤6例。
1.5 治疗方式及效果：单纯闭式引流术30例，单纯开胸探查10例，胸腹联合手术6例，保守治疗2例，疗程8～56天，平均16天，全部痊愈出院。
2 讨论
2.1 胸部损伤在基层医院十分多见。特别是近几年，随着工农业的迅速发展，交通事故的急剧增多，创伤机制的多样化，胸部创伤的发病率呈上升趋势，我院近几年来收治外伤性血气胸48例，其中因交通事故所致的有32例，占66.7%，是外伤性血气胸的重要原因，另外打架斗殴10例，占28%，也是重要原因。外伤性血气胸，起病突然，为意外创伤。病人缺乏心理准备，大都精神紧张，且病情复杂，往往合并有其它器官的损伤。本文48例中，有6例合并有腹腔脏器的严重损伤。因此，对外伤性血气胸，特别是车祸所致的血气胸，要细致地检查病人，及时准确地判断病情，特别要注意是否有合并伤的存在。由于首诊大都是低年资住院医生，缺乏临床经验，往往会满足于血气胸的诊断而忽略其它重要脏器的损伤，或只注意到腹部损伤而遗漏血气胸的存在。如果不能及时诊断，采取措施不当而延误病情，往往造成严重的后果。
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2.2 早期威胁生命的伤情主要是：严重胸外伤后的呼吸衰竭，大量血气胸丢失血所致失血性休克，张力性血气胸，多处复合伤造成的多脏器功能衰竭等，尽可能在最短时间内做出诊断并开始治疗。特别强调早期诊断及时治疗，或边诊断，边治疗，避免过繁复的检查。认真的病史询问和全面细致的体检，严密的病情观察是诊断正确与否的关键，X线检查最具备诊断依据，只要病人情况允许，均应摄立位胸片，确定肺压迫程度和估计出血量，来决定手术方式和治疗措施。疑有腹部合并伤，可行B超腹部探视以及诊断性胸腹穿刺等手段，争取尽早发现合并伤。外伤性血气胸一般诊断并不困难，尤其是锐器伤诊断较容易。重要的是要及时发现合并伤及判断病情严重程度，及时采取有效的正确的治疗措施。本组1例，因锐器从右胸背部刺入，造成血气胸，由于刺伤深度估计不足，次日从闭式管内引出胃液，再剖腹探查，发现锐器穿过膈肌刺破胃底，而行膈肌及胃破裂修补术，治愈出院。
2.3 胸部闭式引流对于胸部创伤且有血气胸者是一种主要的治疗手段。创伤较轻的血气胸患者通过闭式引流即可达到治疗目的。胸腔积血较多或肺压缩较严重者(30%以上)以及伴有呼吸困难的，若血胸不明显，可在锁骨中线第二肋间作闭式引流；若积血较多，则在腋后线第七肋间处行胸腔闭式引流，切开引流术的切口引导向上，注意勿损伤膈肌，并严密观察引流量，予以输液，需要时适当输血以及抗感染治疗。本组34例作上述处理后，住院10～14天顺利出院。
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2.4 胸部外伤发生ARDS时，病情急，进展快，低氧血症严重，易导致多脏器功能衰竭。应及时处理内脏大出血，建立通畅的静脉通道，输液量应“量出而入”，但输液量需大于丢失量，积极扩容，纠酸，阻止心功能进一步恶化，保持呼吸道通畅，及时充分给氧，早期使用呼气末正压，机械辅助呼吸(PEEP)，升高PaO2，降低PaCO2，积极防治肺水肿，保护肾功能，使用肾上腺皮质激素和有效抗菌素，控制肺内感染。
2.5 对外伤性血气胸合并腹腔脏器破裂者，在行腹部探查时，一定要全面细致，避免遗漏，发现问题及时处理。本组1例女性车祸伤患者，入院时有明显出血性休克，左侧肋骨骨折，血气胸，剖腹探查发现，脾破裂、胃破裂、左肾损伤，并左侧膈肌破裂出血，经积极输血，术中行脾切除，胃修补，膈肌修补止血，并行胸腔闭式引流，积极抗感染，保护肾功能等，患者住院56天痊愈出院。
我们体会到，在基层医院对于首诊外伤性血气胸应早期诊断，及时处理，防治合并症。对于胸部外伤者发生时，应积极处理危及生命的大出血和纠正休克，保证多器官灌注量和呼吸道通畅；胸腹联合伤者，应适时剖胸剖腹探查，防止漏诊及并发症的发生，可大大降低死亡率。对于适于胸腔闭式引流的病人，先建立一个观察“窗口”，即可缓解病症，对于病人的顺利康复，减轻痛苦和经济负担，保护劳动力，缩短住院天数均能获得满意效果。
(收稿：1999—03—24), 百拇医药
单位：福建漳州市芗城医院外科，福建 漳州 363000
关键词：
宁夏医学杂志/991248 我院自1990～1997年间共收治胸部创伤48例，由于得到早期诊断，及时处理，取得显著疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例中，男性40例，女性8例；年龄6～73岁，平均年龄28岁。
1.2 病因：车祸伤32例，打架斗殴10例，其它外伤6例。
1.3 分类：闭合性血气胸36例，开放性血气胸12例；左侧26例，右侧21例，双侧1例。
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1.4 合并伤：本组48例中，合并肝破裂1例，脾破裂4例，肺支气管破裂2例，胃破裂1例，小肠破裂2例，膈肌破裂1例，胰腺损伤1例，合并肋骨骨折25例。呼吸窘迫综合症(ARDS)4例，胸腹联合伤6例。
1.5 治疗方式及效果：单纯闭式引流术30例，单纯开胸探查10例，胸腹联合手术6例，保守治疗2例，疗程8～56天，平均16天，全部痊愈出院。
2 讨论
2.1 胸部损伤在基层医院十分多见。特别是近几年，随着工农业的迅速发展，交通事故的急剧增多，创伤机制的多样化，胸部创伤的发病率呈上升趋势，我院近几年来收治外伤性血气胸48例，其中因交通事故所致的有32例，占66.7%，是外伤性血气胸的重要原因，另外打架斗殴10例，占28%，也是重要原因。外伤性血气胸，起病突然，为意外创伤。病人缺乏心理准备，大都精神紧张，且病情复杂，往往合并有其它器官的损伤。本文48例中，有6例合并有腹腔脏器的严重损伤。因此，对外伤性血气胸，特别是车祸所致的血气胸，要细致地检查病人，及时准确地判断病情，特别要注意是否有合并伤的存在。由于首诊大都是低年资住院医生，缺乏临床经验，往往会满足于血气胸的诊断而忽略其它重要脏器的损伤，或只注意到腹部损伤而遗漏血气胸的存在。如果不能及时诊断，采取措施不当而延误病情，往往造成严重的后果。
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2.2 早期威胁生命的伤情主要是：严重胸外伤后的呼吸衰竭，大量血气胸丢失血所致失血性休克，张力性血气胸，多处复合伤造成的多脏器功能衰竭等，尽可能在最短时间内做出诊断并开始治疗。特别强调早期诊断及时治疗，或边诊断，边治疗，避免过繁复的检查。认真的病史询问和全面细致的体检，严密的病情观察是诊断正确与否的关键，X线检查最具备诊断依据，只要病人情况允许，均应摄立位胸片，确定肺压迫程度和估计出血量，来决定手术方式和治疗措施。疑有腹部合并伤，可行B超腹部探视以及诊断性胸腹穿刺等手段，争取尽早发现合并伤。外伤性血气胸一般诊断并不困难，尤其是锐器伤诊断较容易。重要的是要及时发现合并伤及判断病情严重程度，及时采取有效的正确的治疗措施。本组1例，因锐器从右胸背部刺入，造成血气胸，由于刺伤深度估计不足，次日从闭式管内引出胃液，再剖腹探查，发现锐器穿过膈肌刺破胃底，而行膈肌及胃破裂修补术，治愈出院。
2.3 胸部闭式引流对于胸部创伤且有血气胸者是一种主要的治疗手段。创伤较轻的血气胸患者通过闭式引流即可达到治疗目的。胸腔积血较多或肺压缩较严重者(30%以上)以及伴有呼吸困难的，若血胸不明显，可在锁骨中线第二肋间作闭式引流；若积血较多，则在腋后线第七肋间处行胸腔闭式引流，切开引流术的切口引导向上，注意勿损伤膈肌，并严密观察引流量，予以输液，需要时适当输血以及抗感染治疗。本组34例作上述处理后，住院10～14天顺利出院。
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2.4 胸部外伤发生ARDS时，病情急，进展快，低氧血症严重，易导致多脏器功能衰竭。应及时处理内脏大出血，建立通畅的静脉通道，输液量应“量出而入”，但输液量需大于丢失量，积极扩容，纠酸，阻止心功能进一步恶化，保持呼吸道通畅，及时充分给氧，早期使用呼气末正压，机械辅助呼吸(PEEP)，升高PaO2，降低PaCO2，积极防治肺水肿，保护肾功能，使用肾上腺皮质激素和有效抗菌素，控制肺内感染。
2.5 对外伤性血气胸合并腹腔脏器破裂者，在行腹部探查时，一定要全面细致，避免遗漏，发现问题及时处理。本组1例女性车祸伤患者，入院时有明显出血性休克，左侧肋骨骨折，血气胸，剖腹探查发现，脾破裂、胃破裂、左肾损伤，并左侧膈肌破裂出血，经积极输血，术中行脾切除，胃修补，膈肌修补止血，并行胸腔闭式引流，积极抗感染，保护肾功能等，患者住院56天痊愈出院。
我们体会到，在基层医院对于首诊外伤性血气胸应早期诊断，及时处理，防治合并症。对于胸部外伤者发生时，应积极处理危及生命的大出血和纠正休克，保证多器官灌注量和呼吸道通畅；胸腹联合伤者，应适时剖胸剖腹探查，防止漏诊及并发症的发生，可大大降低死亡率。对于适于胸腔闭式引流的病人，先建立一个观察“窗口”，即可缓解病症，对于病人的顺利康复，减轻痛苦和经济负担，保护劳动力，缩短住院天数均能获得满意效果。
(收稿：1999—03—24), 百拇医药