心肌梗塞恢复期患者运动前的评估问题
作者：王波威
单位：中华医学会太仓市分会，江苏太仓215400
关键词：心肌梗塞；恢复期；运动疗法；评估
现代康复/991224
[摘要]本文介绍了心肌梗塞恢复期患者运动前的评估问题，其中包括运动疗法的适应症。禁忌症以及评估中运动负荷试验常出现的一些心血管系统异常表现和处理方法。
[中图分类号]R542.2+2
[文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)12-1464-01
心肌梗塞恢复期是指发病3～6个月以后的时期，近年许多康复医学研究表明，对心肌梗塞患者(包括急性期和恢复期)进行积极的运动疗法可以明显改善患者的心功能，降低心脏事件的发生和病死率，本文仅就心肌梗塞恢复期患者运动前的评估问题作一探讨。
首先谈一下运动疗法的适应症和禁忌症，心肌梗塞恢复期运动疗法的适应症是很宽的，除了下列疾病外，几乎都是运动疗法的适应症：(1)严重的冠脉病变(冠脉主干病变、三支病变)；(2)心功能不全(左室射血分数下降30%以上)；(3)不稳定型心绞痛；(4)严重心律失常(各类快速型心律失常和Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞)；(5)Ⅱ～Ⅲ期高血压病；(6)各种运动器官的病变(关节炎、关节退行性变和胶原组织疾病等)；(7)各种急性感染或发热。
心肌梗塞恢复期进行运动疗法前首先要进行评估，而评估方法主要为运动负荷试验，试验的目的有：(1)测定功能贮量(VO2)；(2)测定运动耐力；(3)测定心功能状态；(4)评定病人运动疗法的危险性；(5)为病人设计合理的运动疗法处方。
心肌梗塞患者进行运动试验中，应注意以下几类指标：(1)是否出现胸闷、心悸、气短、头晕、步态不稳、面色苍白等症状和体征；(2)心电图是否出现ST改变；(3)心肌缺血的程度(ST段压低的幅度和范围)；(4)伴有何种心律失常。
运动处方的设计应对患者的上述表现进行评估后进行，运动诱发ST段偏移常表示病人存在着严重的冠脉病变，对于这类患者的运动处方设计要慎而又慎，在进行运动疗法前，要给予足够的抗心绞痛药物。同时运动负荷试验中有无胸痛症状不作为心肌梗塞患者是否进行运动疗法的决定性指标，但运动中出现胸痛会对病人心理上产生较大影响。还有一部分患者由于存在着“心绞痛报警系统缺陷”(即无症状性心肌缺血)，运动中出现明显的ST段偏移，病人也无任何自觉症状，对这些病人进行运动疗法也需注意。运动中出现快速型心律失常并伴有心慌、心悸症状，这时只要停止运动就可以了，一般不需要特殊处理，但若病人同时伴有心脏扩大，或伴有心肌缺血表现，这都是预后不好的提示。
运动中出现血压和心率的异常反应主要有以下两种表现：(1)心率异常表现：运动中心率反应开始主要受交感神经调节，同时也受血中儿茶酚胺影响。心率异常反应有心率过快或过慢，心率过快是指在额定负荷的运动下，患者的心率高于正常人，但最高值并无改变，只是缩短了达到最高心率的时间，这通常见于心功能不好或是年老体弱者。这里我们应该注意的是心率过慢，即运动中心率升高很慢，或者是不增快，这常提示患者存在着严重的左室功能不全或是窦房结功能不全，这种心率反应也称变时性机能不全(Chroncttropic Incompetence)，这些患者不适合运动疗法。(2)血压异常表现：运动时循环系统的正常反应是心输出量增加，心肌收缩力增强，外周血管阻力下降，因而表现为收缩压轻度上升，舒张压不变或有所下降。血压异常反应是指运动中收缩压不升反而下降，舒张压明显升高，这些均提示左心功能减退，多见严重的冠状动脉病变，不适合运动疗法。
对恢复期的心肌梗塞患者进行运动处方设计时，考虑耐力因素是很重要的，常用指标有运动负荷试验中的Bruce方案，这一方案已广泛应用于各种研究和治疗领域中，其优点是7级即最后一级大部分人不能完成。其不足之处为负荷递增幅度过大，到第4级时跑与快走之间可出现耗氧量过大的差异，为此又推出了改良的Bruce方案。
评估耐力和强度的几项常用指标有：(1)VO2max(最大耗氧量)，它是人体极限负荷时的综合体力指标，主要取决于心肺功能和运动肌肉的代谢能力，心肌梗塞患者的VO2max主要取决于左心功能态度。(2)AT(无氧阈)。一般情况下运动负荷量应在无氧阈以下，如高出这个水平，则可导致血中乳酸浓度升高，发生酸中毒。AT浓度可用血清乳酸连续测定法或血气分析法来检测。
据文献报道影响人体运动耐量的主要因素有：(1)患者发病前的运动耐量；(2)失适应度(Deconditio-ning)(3)心功能情况；(4)运动诱发的血压、心率(律)异常；(5)运动技巧的熟练程度；(6)是否合并运动器官病变。这些表明，有相同运动耐量的患者，因受不同的影响因素作用，而表现出来的结果是很不一样的。
作者简介：王波威(1956-)，男，主治医师。
[收稿时间]1999-11-01
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