脑出血急性期高血压的处理与预后的关系
作者：孙玉衡 赵秀华 李晓玉 顾 翔
单位：孙玉衡 赵秀华 李晓玉 北京积水潭医院神经内科，100035；顾 翔 放射科
关键词：脑出血；高血压；降压治疗；预后
中国急救医学991209 [摘 要]目的 分析脑出血急性期高血压的不同处理与预后的关系，以提高脑出血的生存率。方法 回顾性分析了118例急性脑出血患者并且发病第一天血压均≥24/13.3 kPa，分为3组，组1：54例单纯用降颅压药物治疗。组2：54例降颅压药同时服用口服降压药。组3：10例降颅压药同时用静脉降压药。对3组患者第1、7、14天的血压加以比较，并对其预后进行比较。结果 三组收缩压及舒张压在第1、7、14天比较(P均>0.05)没有显著性差异。发病第7天血压降至正常者84例，占71%。发病第14天血压降至正常者104例，占88.14%。组3比组2、组1预后差。结论 急性脑出血早期血压升高，是一种代偿性反应颅压降低后血压有所下降。发病7～14天，血压趋向正常。因此急性脑出血后应首先降颅压，对于静脉降压药在脑出血急性期应慎用。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R 743.34；R 544.1 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(1999)12-0721-02
Relationship between treatment of hypertension and prognosis in patients with intracerebral hemorrhage at acute stage
SUN Yu-heng,ZHAO Xiu-hua,LI Xiao-yu, et al.1Department of Neurology,Beijing Ji Shui Tan Hospital,the Fourth Teaching Hospital of Beijing Medical University, 100035, China
[Abstract]Objective To study and investigate the treatment of hypertension in patients with intracerebral hemorrhage at acute stage for increasing the survival rate.Methods 118 cases of acute intracerebral hemorrhage patients were chosen on the first day with arterial blood pressure≥24/13.3 kPa.They were divided into three groups.In Group One with 54 cases,decreasing intracranial pressure drugs were used.In Group Two with 54 cases ,drugs of decreasing intracranial pressure and decreasing blood pressure (taken orally) were used simultaneously.In Group Three with 10 cases,drugs of decreasing intracranial pressure and intravenous drugs of decreasing blood pressure were used simultaneously.The 1st day's,7th day's and 14th day's blood pressures of the patients' in the three groups and their prognosis were compared with each other.Results There was no significant difference on the 1st day's,7th day's and 14th day's systolic and diastolic pressures among the three groups.On the 7th day,there were 84 cases (71%)that the patients' blood pressures returned to normal.On the 14th day,there were 104 cases (88%)that the patients' blood pressures returned to normal.The prognosis of Group Three is not so good as that of Group One and Group Two.Conclusion Blood pressure increasing at acute stage of intracerebral hemorrhage is a compensatory reflection.Following the decreasing of the intracranial pressure,the blood pressure also decrease somewhat.From the 7th day to 14th day,most of the patients' blood pressures retured to normal.Therefore,the first chosen treatment for the intracerebral hemorrhage at acute stage is to decrease intracranial pressure.At acute stage,intravenous drugs for decreasing blood pressure must be given carefully.
, 百拇医药
[Key words]Intracranial hemorrhage； Hypertension； Decreasing blood pressure treatment； Prognosis
高血压作为出血性脑血管病的最危险因素已经受到越来越广泛的关注，日本及欧美国家通过对高血压的防治已使卒中的发病率逐年下降。近年来，对于卒中急性期高血压的治疗有许多研究及报道，但对卒中急性期高血压的处理仍有一定争论。传统的观点认为应将急性卒中后的血压较迅速地控制在正常范围内，但是新近的观点已经对此提出了质疑。因此，本文通过回顾性的研究方法 ，总结了我院1993年1月～1997年7月间急性脑出血伴血压高于24/13.3 kPa(180/100 mmHg)的住院患者共118例，通过对三种不同治疗方法的随访分析欲阐明降压治疗与预后的关系，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 1993年1月～1997年7月间在我院以急性脑出血且发病当天血压(治疗前血压)≥24/13.3 kPa(180/100 mmHg)的住院患者，共118例；男64例，女54例，平均年龄64.3±8.5岁。全部病例有突发的脑出血症状、体征，经头颅CT或MRI证实诊断并且除外因凝血障碍、脑血管炎、脑外伤、脑瘤、梗死后出血所导致的脑出血病例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 118例患者根据不同的治疗方法分为三组。组1：单纯降颅压治疗组54例，方法为20%甘露醇静点Q 8 h或Q 6 h，未用抗高血压药。组2：降颅压同时口服降压药组54例，其中应用钙离子拮抗剂27例，血管紧张素转换酶抑制剂15例，以上两类药同时服用者12例。组3：降颅压的同时使用静脉降压药组10例，其中应用硝普钠者2例，方法为50 mg/d，连续2天；压宁定4例，50 mg/d，连续4～5天；硝酸甘油4例，5 mg/d，连续2～3天。三组病人的临床资料及基线分析见表1。
表1 三组高血压性脑出血患者临床资料比较 项 目
组1 n=54
组2 n=54
组3 n=10
P值
, 百拇医药
年龄(岁)
66.4±8.6
67.2±7.4
68.3±9.3
>0.05
性别比
男：女
31：23
27：27
6：4
>0.05
既往史
高血压
, http://www.100md.com
38(70%)
48(89%)
7(70%)
0.0485
冠心病
26(48%)
30(56%)
5(50%)
>0.05
糖尿病
16(30%)
9(17%)
, http://www.100md.com 0
>0.05
记录各组患者入院第1(治疗前)、7、14天的平均动脉压，观察不同处理方法对血压的影响。根据头颅CT的出血部位、破入脑室和周围水肿情况分析三组之间不同处理的差异。采用1995年10月成都全国脑血管病学术会议“患者日常生活能力状态”分级，于病后第四周进行预后判断。
1.3 统计方法 各组年龄及平均动脉压的比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为具有统计差异。
2 结果
三组病人平均动脉压的比较详见表2及表3。三组病人的平均动脉压横向比较无差异，但各组病人在治疗中的血压变化自身比较则差异明显。三组病人脑出血部位及高颅压征象详见表4、5。三组病人的预后分析见表6，预后结果显示组3预后较差。
, 百拇医药
表2 三组病人平均动脉压的比较(
±s kPa) 时 间
组1
组2
组3
P值
第1天
18.1±1.4
18.8±1.5
18.8±2.4
>0.05
第7天
, http://www.100md.com
14.5±0.9
14.6±1.2
14.2±0.9
>0.05
第14天
13.4±2.4
14.2±1
13.96±1.3
>0.05
P值
<0.05
<0.05
, 百拇医药
<0.05
表3 三组病人第7天、第14天血压恢复正常的例数
组1
组2
组3
P
第7天
41(82%)
34(63%)
9(90%)
>0.05
第14天
, http://www.100md.com 52(96%)
46(85%)
6(60%)
<0.05
表4 三组病人头颅CT不同脑出血部位的例数比较(治疗前) 部位
组1
组2
组3
P
基底节出血
26
34
5
, 百拇医药
丘脑出血
12
6
1
脑叶出血
10
10
1
脑干出血
2
1
小脑出血
2
3
, 百拇医药
3
多发出血
1
脑室内出血
1
>0.05
表5 三组病人头颅CT高颅压征象的比较(治疗前)
组1
组2
组3
P
大面积脑出血
11(20.4%)
, 百拇医药
11(20.4%)
3(30%)
>0.05
破入脑室
17(31.5%)
14(25.9%)
3(30%)
>0.05
脑出血周围有
37(68.5%)
38(70.4%)
6(60%)
, 百拇医药
>0.05
低密度水肿带
中线移位
12(22.2%)
12(22.2%)
2(20%)
>0.05
表6 三组病人预后的比较
组1 n=54
组2 n=54
组3 n=10
P
, 百拇医药
基本独立生活
32((59.3%)
36(66.7%)
3(30%)
可站立步行
7(12.96%)
3(5.6%)
1(10%)
卧床、能坐
13(24.1%)
11(20.4%)
1(10%)
, 百拇医药
植物状态
1(10%)
死亡
2(3.6%)
4(7.4%)
4(40%)
<0.05
3 讨论
本文急性脑出血患者118例，发病当日血压均高于(或等于)24/13.3 kPa(180/100 mmHg)，占我院同期急性脑出血住院患者的60%。通过降颅压、降血压等治疗，发病第7天血压降至正常的有84例，占71.2%；发病第14天血压降至正常的有104例，占88%。14例血压不正常者包括10例死亡患者。因此在本文幸存急性脑出血患者中，到第14天时只有4例血压高于正常。三组病例在发病第7天、第14天血压大部分降至正常。1981年Wallace及Levy[8]首先提出卒中后大多数患者升高的血压在最初几天内会自动下降，在急性中风后10天只有1/3的患者仍有高血压。发病后血压升高在既往有高血压的脑出血患者中更显著。1997年Morfis等通过对卒中患者24小时动态血压的观察，发现卒中后的第7天血压会自发性下降。
, http://www.100md.com
从本文看脑出血以基底节区出血最多，其次为丘脑及皮质下出血。从头颅CT看60%～70%急性脑出血患者有脑水肿征象，卒中后高血压考虑到受脑水肿、高颅压的影响。脑灌流与全身血压呈正相关，与脑血管阻力及颅内压呈负相关。当平均动脉压波动在8～20 kPa(60～150 mmHg)时，脑血流调节能力保持稳定[5]。脑出血后血压相对升高是颅内压急性增高，小动脉阻力增强，血流量减少，血压代偿性升高所致[1]。
本文总结了三组脑出血患者的预后，有极显著性差异。组3在发病后迅速用静脉降压药，血压很快降至正常，其中有2例在未用降颅压药前，首先用了静脉降压药，血压下降>40%，患者几小时后出现了昏迷，病情迅速加重，以致于死亡。Glen等指出在卒中后立即使血压陡降将会引起危险，并且提出没有必要干预早期的高血压。国内神经科专家提出[1]，对于脑出血急性期的高血压治疗要首先了解病情前的血压，变化不大就不降；先降颅压，如通过降颅压，血压得不到改善，可用温和药物如硫酸镁等，至于那些有明显降压效果的药物应慎重应用；平均动脉压>18.7 kPa(140 mmHg)，或收缩压>26.6(200 mmHg)时考虑降压。一般来说，以降低用药前血压的20%为宜。
, 百拇医药
综上所述，急性脑出血早期血压升高是一种代偿性反应。颅压降低后血压有所下降。发病7～14天血压趋向正常。因此，急性脑出血后应首先降颅压，对于静脉降压药在脑出血急性期应慎用。
参考文献
[1]郭玉璞，王文志，李允德，主编.中国脑血管病治疗专家论集[C].沈阳出版社，1995.253-263.
[2]Powers WJ.Acute hypertension after stroke:the scientific basis for treatment decisions[J].Neurology,1993,43:462-467.
[3]饶明俐.神经病学[M].人民卫生出版社，1996.121-126.
[4]Lisk DR,Grotta JC,Lamki LM,et al.Should hypertension be treated after acute stroke[J]? Arch Neurol,1993,50:855-862.
, 百拇医药
[5]刘新峰译.脑卒中内科并发症的处理[J].国外医学脑血管疾病分册，1996，4(1)：36-38.
[6]Harper G,Castleden CM,Potter JF.Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke[J].Stroke,1994,25(9):1726-1729.
[7]Morfis L,Schwartz RS,Poulos R,et al.Blood pressure changes in acute cerebral infarction and hemorrhage[J].Stroke,1997,28(7):1401-1405.
[8]Wallace JD,Levy LL.Blood pressure after stroke[J].JAMA,1981,246:217-2180.
[9]刘磊译.卒中后高血压治疗的实践准则[J].医学进展，1997，2(4)：21-23.
收稿：1998-05-17，修回：1999-10-08, http://www.100md.com
单位：孙玉衡 赵秀华 李晓玉 北京积水潭医院神经内科，100035；顾 翔 放射科
关键词：脑出血；高血压；降压治疗；预后
中国急救医学991209 [摘 要]目的 分析脑出血急性期高血压的不同处理与预后的关系，以提高脑出血的生存率。方法 回顾性分析了118例急性脑出血患者并且发病第一天血压均≥24/13.3 kPa，分为3组，组1：54例单纯用降颅压药物治疗。组2：54例降颅压药同时服用口服降压药。组3：10例降颅压药同时用静脉降压药。对3组患者第1、7、14天的血压加以比较，并对其预后进行比较。结果 三组收缩压及舒张压在第1、7、14天比较(P均>0.05)没有显著性差异。发病第7天血压降至正常者84例，占71%。发病第14天血压降至正常者104例，占88.14%。组3比组2、组1预后差。结论 急性脑出血早期血压升高，是一种代偿性反应颅压降低后血压有所下降。发病7～14天，血压趋向正常。因此急性脑出血后应首先降颅压，对于静脉降压药在脑出血急性期应慎用。
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[中图分类号]R 743.34；R 544.1 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(1999)12-0721-02
Relationship between treatment of hypertension and prognosis in patients with intracerebral hemorrhage at acute stage
SUN Yu-heng,ZHAO Xiu-hua,LI Xiao-yu, et al.1Department of Neurology,Beijing Ji Shui Tan Hospital,the Fourth Teaching Hospital of Beijing Medical University, 100035, China
[Abstract]Objective To study and investigate the treatment of hypertension in patients with intracerebral hemorrhage at acute stage for increasing the survival rate.Methods 118 cases of acute intracerebral hemorrhage patients were chosen on the first day with arterial blood pressure≥24/13.3 kPa.They were divided into three groups.In Group One with 54 cases,decreasing intracranial pressure drugs were used.In Group Two with 54 cases ,drugs of decreasing intracranial pressure and decreasing blood pressure (taken orally) were used simultaneously.In Group Three with 10 cases,drugs of decreasing intracranial pressure and intravenous drugs of decreasing blood pressure were used simultaneously.The 1st day's,7th day's and 14th day's blood pressures of the patients' in the three groups and their prognosis were compared with each other.Results There was no significant difference on the 1st day's,7th day's and 14th day's systolic and diastolic pressures among the three groups.On the 7th day,there were 84 cases (71%)that the patients' blood pressures returned to normal.On the 14th day,there were 104 cases (88%)that the patients' blood pressures returned to normal.The prognosis of Group Three is not so good as that of Group One and Group Two.Conclusion Blood pressure increasing at acute stage of intracerebral hemorrhage is a compensatory reflection.Following the decreasing of the intracranial pressure,the blood pressure also decrease somewhat.From the 7th day to 14th day,most of the patients' blood pressures retured to normal.Therefore,the first chosen treatment for the intracerebral hemorrhage at acute stage is to decrease intracranial pressure.At acute stage,intravenous drugs for decreasing blood pressure must be given carefully.
, 百拇医药
[Key words]Intracranial hemorrhage； Hypertension； Decreasing blood pressure treatment； Prognosis
高血压作为出血性脑血管病的最危险因素已经受到越来越广泛的关注，日本及欧美国家通过对高血压的防治已使卒中的发病率逐年下降。近年来，对于卒中急性期高血压的治疗有许多研究及报道，但对卒中急性期高血压的处理仍有一定争论。传统的观点认为应将急性卒中后的血压较迅速地控制在正常范围内，但是新近的观点已经对此提出了质疑。因此，本文通过回顾性的研究方法 ，总结了我院1993年1月～1997年7月间急性脑出血伴血压高于24/13.3 kPa(180/100 mmHg)的住院患者共118例，通过对三种不同治疗方法的随访分析欲阐明降压治疗与预后的关系，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 1993年1月～1997年7月间在我院以急性脑出血且发病当天血压(治疗前血压)≥24/13.3 kPa(180/100 mmHg)的住院患者，共118例；男64例，女54例，平均年龄64.3±8.5岁。全部病例有突发的脑出血症状、体征，经头颅CT或MRI证实诊断并且除外因凝血障碍、脑血管炎、脑外伤、脑瘤、梗死后出血所导致的脑出血病例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 118例患者根据不同的治疗方法分为三组。组1：单纯降颅压治疗组54例，方法为20%甘露醇静点Q 8 h或Q 6 h，未用抗高血压药。组2：降颅压同时口服降压药组54例，其中应用钙离子拮抗剂27例，血管紧张素转换酶抑制剂15例，以上两类药同时服用者12例。组3：降颅压的同时使用静脉降压药组10例，其中应用硝普钠者2例，方法为50 mg/d，连续2天；压宁定4例，50 mg/d，连续4～5天；硝酸甘油4例，5 mg/d，连续2～3天。三组病人的临床资料及基线分析见表1。
表1 三组高血压性脑出血患者临床资料比较 项 目
组1 n=54
组2 n=54
组3 n=10
P值
, 百拇医药
年龄(岁)
66.4±8.6
67.2±7.4
68.3±9.3
>0.05
性别比
男：女
31：23
27：27
6：4
>0.05
既往史
高血压
, http://www.100md.com
38(70%)
48(89%)
7(70%)
0.0485
冠心病
26(48%)
30(56%)
5(50%)
>0.05
糖尿病
16(30%)
9(17%)
, http://www.100md.com 0
>0.05
记录各组患者入院第1(治疗前)、7、14天的平均动脉压，观察不同处理方法对血压的影响。根据头颅CT的出血部位、破入脑室和周围水肿情况分析三组之间不同处理的差异。采用1995年10月成都全国脑血管病学术会议“患者日常生活能力状态”分级，于病后第四周进行预后判断。
1.3 统计方法 各组年龄及平均动脉压的比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为具有统计差异。
2 结果
三组病人平均动脉压的比较详见表2及表3。三组病人的平均动脉压横向比较无差异，但各组病人在治疗中的血压变化自身比较则差异明显。三组病人脑出血部位及高颅压征象详见表4、5。三组病人的预后分析见表6，预后结果显示组3预后较差。
, 百拇医药
表2 三组病人平均动脉压的比较(
±s kPa) 时 间组1
组2
组3
P值
第1天
18.1±1.4
18.8±1.5
18.8±2.4
>0.05
第7天
, http://www.100md.com
14.5±0.9
14.6±1.2
14.2±0.9
>0.05
第14天
13.4±2.4
14.2±1
13.96±1.3
>0.05
P值
<0.05
<0.05
, 百拇医药
<0.05
表3 三组病人第7天、第14天血压恢复正常的例数
组1
组2
组3
P
第7天
41(82%)
34(63%)
9(90%)
>0.05
第14天
, http://www.100md.com 52(96%)
46(85%)
6(60%)
<0.05
表4 三组病人头颅CT不同脑出血部位的例数比较(治疗前) 部位
组1
组2
组3
P
基底节出血
26
34
5
, 百拇医药
丘脑出血
12
6
1
脑叶出血
10
10
1
脑干出血
2
1
小脑出血
2
3
, 百拇医药
3
多发出血
1
脑室内出血
1
>0.05
表5 三组病人头颅CT高颅压征象的比较(治疗前)
组1
组2
组3
P
大面积脑出血
11(20.4%)
, 百拇医药
11(20.4%)
3(30%)
>0.05
破入脑室
17(31.5%)
14(25.9%)
3(30%)
>0.05
脑出血周围有
37(68.5%)
38(70.4%)
6(60%)
, 百拇医药
>0.05
低密度水肿带
中线移位
12(22.2%)
12(22.2%)
2(20%)
>0.05
表6 三组病人预后的比较
组1 n=54
组2 n=54
组3 n=10
P
, 百拇医药
基本独立生活
32((59.3%)
36(66.7%)
3(30%)
可站立步行
7(12.96%)
3(5.6%)
1(10%)
卧床、能坐
13(24.1%)
11(20.4%)
1(10%)
, 百拇医药
植物状态
1(10%)
死亡
2(3.6%)
4(7.4%)
4(40%)
<0.05
3 讨论
本文急性脑出血患者118例，发病当日血压均高于(或等于)24/13.3 kPa(180/100 mmHg)，占我院同期急性脑出血住院患者的60%。通过降颅压、降血压等治疗，发病第7天血压降至正常的有84例，占71.2%；发病第14天血压降至正常的有104例，占88%。14例血压不正常者包括10例死亡患者。因此在本文幸存急性脑出血患者中，到第14天时只有4例血压高于正常。三组病例在发病第7天、第14天血压大部分降至正常。1981年Wallace及Levy[8]首先提出卒中后大多数患者升高的血压在最初几天内会自动下降，在急性中风后10天只有1/3的患者仍有高血压。发病后血压升高在既往有高血压的脑出血患者中更显著。1997年Morfis等通过对卒中患者24小时动态血压的观察，发现卒中后的第7天血压会自发性下降。
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从本文看脑出血以基底节区出血最多，其次为丘脑及皮质下出血。从头颅CT看60%～70%急性脑出血患者有脑水肿征象，卒中后高血压考虑到受脑水肿、高颅压的影响。脑灌流与全身血压呈正相关，与脑血管阻力及颅内压呈负相关。当平均动脉压波动在8～20 kPa(60～150 mmHg)时，脑血流调节能力保持稳定[5]。脑出血后血压相对升高是颅内压急性增高，小动脉阻力增强，血流量减少，血压代偿性升高所致[1]。
本文总结了三组脑出血患者的预后，有极显著性差异。组3在发病后迅速用静脉降压药，血压很快降至正常，其中有2例在未用降颅压药前，首先用了静脉降压药，血压下降>40%，患者几小时后出现了昏迷，病情迅速加重，以致于死亡。Glen等指出在卒中后立即使血压陡降将会引起危险，并且提出没有必要干预早期的高血压。国内神经科专家提出[1]，对于脑出血急性期的高血压治疗要首先了解病情前的血压，变化不大就不降；先降颅压，如通过降颅压，血压得不到改善，可用温和药物如硫酸镁等，至于那些有明显降压效果的药物应慎重应用；平均动脉压>18.7 kPa(140 mmHg)，或收缩压>26.6(200 mmHg)时考虑降压。一般来说，以降低用药前血压的20%为宜。
, 百拇医药
综上所述，急性脑出血早期血压升高是一种代偿性反应。颅压降低后血压有所下降。发病7～14天血压趋向正常。因此，急性脑出血后应首先降颅压，对于静脉降压药在脑出血急性期应慎用。
参考文献
[1]郭玉璞，王文志，李允德，主编.中国脑血管病治疗专家论集[C].沈阳出版社，1995.253-263.
[2]Powers WJ.Acute hypertension after stroke:the scientific basis for treatment decisions[J].Neurology,1993,43:462-467.
[3]饶明俐.神经病学[M].人民卫生出版社，1996.121-126.
[4]Lisk DR,Grotta JC,Lamki LM,et al.Should hypertension be treated after acute stroke[J]? Arch Neurol,1993,50:855-862.
, 百拇医药
[5]刘新峰译.脑卒中内科并发症的处理[J].国外医学脑血管疾病分册，1996，4(1)：36-38.
[6]Harper G,Castleden CM,Potter JF.Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke[J].Stroke,1994,25(9):1726-1729.
[7]Morfis L,Schwartz RS,Poulos R,et al.Blood pressure changes in acute cerebral infarction and hemorrhage[J].Stroke,1997,28(7):1401-1405.
[8]Wallace JD,Levy LL.Blood pressure after stroke[J].JAMA,1981,246:217-2180.
[9]刘磊译.卒中后高血压治疗的实践准则[J].医学进展，1997，2(4)：21-23.
收稿：1998-05-17，修回：1999-10-08, http://www.100md.com