急性心肌梗死延误确诊原因分析
作者：宋成运 黄 平 严亦夏 高 峰 周阳生
单位：宋成运 黄 平 严亦夏 高 峰 周阳生 北京解放军第305医院内科，100017
关键词：
急性心肌梗死 急性心肌梗死(AMI)是心血管病急症，由于种种原因造成某些AMI患者的延误确诊，影响了早期治疗，本文收集了我院16例延误确诊的AMI患者，分析如下。
1 临床资料
本文收集我院1992～1999年延误确诊的AMI患者共16例，其中男12例，女4例，年龄50～60岁2例，61～70岁4例，≥71岁10例，1月内死亡4例。
AMI分类：非Q波性AMI 6例，前壁AMI 2例，下壁及/或正后壁AMI共8例。
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2 AMI延误确诊的原因
2.1 3例患者从发病到就诊时间超过了12个小时，或错误地就诊于其他科室，错过及时救治的时机。
2.2 11例患者无典型的心绞痛症状(其中9例≥71岁)而未引起足够重视，表现为腹痛者3例、牙痛者1例、颈部疼痛者1例、咽痛1例、头痛和四肢活动障碍1例、呼吸困难2例、心动过速和虚弱1例、休克1例。另有开胸手术后胸痛被混淆1例，还有2例脑梗死后失语不能准确叙述症状。
2.3 13例患者心电图没能及时发现AMI的线索或者没有对可疑心电图表现者进行密切的追踪观察，具体表现为：①6例首次12导联心电图无QRS和ST-T异常表现，其中经回顾分析有3例为AMI急性期演变过程中的“假性正常化”；另3例需作附加导联方能发现AMI表现。②非QI波性AMI中有3例仅仅表现为ST下降和T波倒置。③胸前导联R波递增不良2例。④前壁AMI被左束支传导阻滞掩盖1例。⑤再次发生的AMI心电图被陈旧性心肌梗死掩盖1例。⑥再次心肌梗死原有梗死图形消失1例。
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2.4 13例患者(除外3例未及时就诊者)因上述不典型症状和心电图表现或首诊医师对AMI重视程度的局限性，有9例没有及时进行血清心肌酶及其同工酶的动态监测；另4例仅在首诊时进行了一次CK、GOT、LDH检查，因没发现异常而对AMI进行了否定性判断。
3 讨论
近年来随着心脏介入性诊断和治疗及其溶栓疗法的发展和普及，挽救濒临坏死的心肌及其降低AMI患者的死亡率已经成为可能，对AMI的及早确诊尤显迫切[1，2]。对AMI患者的评价，理想的应是在患者达到急诊科后10分钟内完成，20分钟内应确诊[1]。
从AMI发病到接受治疗往往会拖延时间，既有与患者有关的因素，也有入院前后的检查、转运和医师作出诊断所用时间的因素[1]，患者及急诊医师往往对典型AMI印象很深，当临床症状不典型时患者可能不去就诊或错误就诊于其他科室，当心电图也不典型时往往延误确诊、耽误治疗，甚至丧失抢救时机，所以应加强这方面的知识普及[1]和宣传教育，患者及医师既要了解典型预兆，也要警惕一些不典型的AMI表现[3]。
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临床表现不典型是导致诊断失误的常见原因[4]，我国无痛AMI病例可达AMI总数的1/4～1/3，极少数在急性期内无任何症状[2，3]，某些甚至被否认了AMI的可能性[1]。另外，老年人随着年龄增加而出现的不典型表现在临床上造成较高的误诊率[3]，本文16例中大多数为老年人而且无典型的心绞痛症状，所以当中老年患者出现无满意解释其原因的临床表现时，应及时心电图和血清酶学检查[4]，笔者认为在明确诊断前应按AMI进行监护并及早干预治疗。
最快、经济、有效的急性心肌梗死早期诊断手段是心电图[5]。90%以上的ST段抬高的患者要考虑是心肌损伤的证据，但这种发现只出现在不到一半的急性心肌梗死患者中[6]。约有50%的AMI患者并不表现ST段抬高，而表现为其他或非诊断性心电图变化[1]，另据统计约10%～15%AMI因心电图不典型或仅有不肯定改变而难以作出肯定的诊断甚至始终不出现相应的梗死图形，常见的有延缓出现梗死图形及“伪性改善”、常规导联不显现梗死图形、仅出现ST-T变化、被其他异常心电图掩盖的梗死图形等[1]。所以心电图不能用于排除AMI诊断的手段，本文的教训是有13例因常规心电图不典型或没有规范地对心电图进行动态观察从而导致延误确诊。
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迄今，AMI血清标记物是早期明确诊断的主要手段[1，4]，并且可以用于梗死范围的估计[2]，特别对于症状不典型及心电图呈非诊断性变化时，实验室检查具有更重要价值[1]，但心肌酶检查受诊断窗口的影响，且早期诊断阳性率不高[4]，对某些心肌坏死的生化标记物的解释还要考虑AMI的时间——依赖关系，WHO的标准对于许多AMI患者是不适当的，尤其CK、CK-MB只是轻度增高时[1]。有文献总结无ST段抬高的AMI发病3小时CK-MB>8 ng/ml及CK相对指数(Relative index,RI=CK-MB×100/total CK)≥4.0可诊为急性心肌梗死，如果CK-MB+RI结合肌红蛋白检查，3小时诊断AMI的敏感性94%，特异性为86%，所以心电图无特异性改变的AMI，3小时内可以明确诊断[7]。对临床症状及心电图不典型的患者进行系列的酶学检查可以早期确诊。
总之，造成AMI延误确诊的原因无外乎忽视了症状、心电图不典型的患者以及未对可疑AMI患者进行心电图和心肌酶动态观察，患者本人及家属、医护人员及医院相关科室应密切配合提高AMI诊疗水平，尽可能使患者受益。
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参考文献
[1]ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction.JACC,1996,28:1328-1428.
[2]陈国伟，郑宗锷.心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995.934-960.
[3]尉挺.现代临床心脏病学.北京：解放军出版社，1991.632-635.
[4]陈国伟.急性心肌梗死的诊断失误及其对策.中国实用内科杂志，1998，18：451.
[5]Timmis AD.Early diagnosis of acute myocardial infarction.Br Med J,1990,301:941.
, http://www.100md.com
[6]Yusuf S,Pearson M,Sterry H,et al.The entry ECG in the early diagnosis and prognostic stratification of patients with suspected acute myocardial infarction.Eur Heart J,1984,5:690.
[7]Michael C,Kontos MD,Kristin A,et al.Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients without ST-segment elevation.Am J Cardiol,1999,83(2):155-158.
收稿：1999-03-10，修回：1999-06-25, http://www.100md.com
单位：宋成运 黄 平 严亦夏 高 峰 周阳生 北京解放军第305医院内科，100017
关键词：
急性心肌梗死 急性心肌梗死(AMI)是心血管病急症，由于种种原因造成某些AMI患者的延误确诊，影响了早期治疗，本文收集了我院16例延误确诊的AMI患者，分析如下。
1 临床资料
本文收集我院1992～1999年延误确诊的AMI患者共16例，其中男12例，女4例，年龄50～60岁2例，61～70岁4例，≥71岁10例，1月内死亡4例。
AMI分类：非Q波性AMI 6例，前壁AMI 2例，下壁及/或正后壁AMI共8例。
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2 AMI延误确诊的原因
2.1 3例患者从发病到就诊时间超过了12个小时，或错误地就诊于其他科室，错过及时救治的时机。
2.2 11例患者无典型的心绞痛症状(其中9例≥71岁)而未引起足够重视，表现为腹痛者3例、牙痛者1例、颈部疼痛者1例、咽痛1例、头痛和四肢活动障碍1例、呼吸困难2例、心动过速和虚弱1例、休克1例。另有开胸手术后胸痛被混淆1例，还有2例脑梗死后失语不能准确叙述症状。
2.3 13例患者心电图没能及时发现AMI的线索或者没有对可疑心电图表现者进行密切的追踪观察，具体表现为：①6例首次12导联心电图无QRS和ST-T异常表现，其中经回顾分析有3例为AMI急性期演变过程中的“假性正常化”；另3例需作附加导联方能发现AMI表现。②非QI波性AMI中有3例仅仅表现为ST下降和T波倒置。③胸前导联R波递增不良2例。④前壁AMI被左束支传导阻滞掩盖1例。⑤再次发生的AMI心电图被陈旧性心肌梗死掩盖1例。⑥再次心肌梗死原有梗死图形消失1例。
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2.4 13例患者(除外3例未及时就诊者)因上述不典型症状和心电图表现或首诊医师对AMI重视程度的局限性，有9例没有及时进行血清心肌酶及其同工酶的动态监测；另4例仅在首诊时进行了一次CK、GOT、LDH检查，因没发现异常而对AMI进行了否定性判断。
3 讨论
近年来随着心脏介入性诊断和治疗及其溶栓疗法的发展和普及，挽救濒临坏死的心肌及其降低AMI患者的死亡率已经成为可能，对AMI的及早确诊尤显迫切[1，2]。对AMI患者的评价，理想的应是在患者达到急诊科后10分钟内完成，20分钟内应确诊[1]。
从AMI发病到接受治疗往往会拖延时间，既有与患者有关的因素，也有入院前后的检查、转运和医师作出诊断所用时间的因素[1]，患者及急诊医师往往对典型AMI印象很深，当临床症状不典型时患者可能不去就诊或错误就诊于其他科室，当心电图也不典型时往往延误确诊、耽误治疗，甚至丧失抢救时机，所以应加强这方面的知识普及[1]和宣传教育，患者及医师既要了解典型预兆，也要警惕一些不典型的AMI表现[3]。
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临床表现不典型是导致诊断失误的常见原因[4]，我国无痛AMI病例可达AMI总数的1/4～1/3，极少数在急性期内无任何症状[2，3]，某些甚至被否认了AMI的可能性[1]。另外，老年人随着年龄增加而出现的不典型表现在临床上造成较高的误诊率[3]，本文16例中大多数为老年人而且无典型的心绞痛症状，所以当中老年患者出现无满意解释其原因的临床表现时，应及时心电图和血清酶学检查[4]，笔者认为在明确诊断前应按AMI进行监护并及早干预治疗。
最快、经济、有效的急性心肌梗死早期诊断手段是心电图[5]。90%以上的ST段抬高的患者要考虑是心肌损伤的证据，但这种发现只出现在不到一半的急性心肌梗死患者中[6]。约有50%的AMI患者并不表现ST段抬高，而表现为其他或非诊断性心电图变化[1]，另据统计约10%～15%AMI因心电图不典型或仅有不肯定改变而难以作出肯定的诊断甚至始终不出现相应的梗死图形，常见的有延缓出现梗死图形及“伪性改善”、常规导联不显现梗死图形、仅出现ST-T变化、被其他异常心电图掩盖的梗死图形等[1]。所以心电图不能用于排除AMI诊断的手段，本文的教训是有13例因常规心电图不典型或没有规范地对心电图进行动态观察从而导致延误确诊。
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迄今，AMI血清标记物是早期明确诊断的主要手段[1，4]，并且可以用于梗死范围的估计[2]，特别对于症状不典型及心电图呈非诊断性变化时，实验室检查具有更重要价值[1]，但心肌酶检查受诊断窗口的影响，且早期诊断阳性率不高[4]，对某些心肌坏死的生化标记物的解释还要考虑AMI的时间——依赖关系，WHO的标准对于许多AMI患者是不适当的，尤其CK、CK-MB只是轻度增高时[1]。有文献总结无ST段抬高的AMI发病3小时CK-MB>8 ng/ml及CK相对指数(Relative index,RI=CK-MB×100/total CK)≥4.0可诊为急性心肌梗死，如果CK-MB+RI结合肌红蛋白检查，3小时诊断AMI的敏感性94%，特异性为86%，所以心电图无特异性改变的AMI，3小时内可以明确诊断[7]。对临床症状及心电图不典型的患者进行系列的酶学检查可以早期确诊。
总之，造成AMI延误确诊的原因无外乎忽视了症状、心电图不典型的患者以及未对可疑AMI患者进行心电图和心肌酶动态观察，患者本人及家属、医护人员及医院相关科室应密切配合提高AMI诊疗水平，尽可能使患者受益。
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参考文献
[1]ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction.JACC,1996,28:1328-1428.
[2]陈国伟，郑宗锷.心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995.934-960.
[3]尉挺.现代临床心脏病学.北京：解放军出版社，1991.632-635.
[4]陈国伟.急性心肌梗死的诊断失误及其对策.中国实用内科杂志，1998，18：451.
[5]Timmis AD.Early diagnosis of acute myocardial infarction.Br Med J,1990,301:941.
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[6]Yusuf S,Pearson M,Sterry H,et al.The entry ECG in the early diagnosis and prognostic stratification of patients with suspected acute myocardial infarction.Eur Heart J,1984,5:690.
[7]Michael C,Kontos MD,Kristin A,et al.Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients without ST-segment elevation.Am J Cardiol,1999,83(2):155-158.
收稿：1999-03-10，修回：1999-06-25, http://www.100md.com