同步间歇指令联合压力支持通气抢救有机磷农药中毒呼吸衰竭
作者：芦宝龙 陈 琨 徐 晓
单位：芦宝龙 陈 琨 徐 晓 浙江省金华市中心医院ICU，321000
关键词：
中国急救医学991221 呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒(AOPP)的主要致死原因。我科自1995年1月～1998年1月共收治AOPP致呼吸衰竭患者26例，其中2例放弃抢救自动出院，24例抢救成功。对24例患者的抢救作一分析。
1 材料与方法
1.1 病例 本组病例中，男12例，女12例，年龄16～74岁，平均34.3岁。均为意服中毒。其中甲胺磷14例，氧化乐果4例，敌敌畏2例，水胺硫磷2例，叶婵散1例，甲胺磷加敌敌畏1例。服毒量30～800 ml，平均161.3 ml。均为急性极重度有机磷农药中毒。均有急性胆碱能危象(ACC)表现，胆碱酯酶活性(CHE)均为0单位。经急诊科初步抢救后收住我科。ACC致呼吸衰竭20例，合并中间综合征(IMS)6例；IMS致呼吸衰竭4例。并发多脏器功能衰竭(MOF)10例。2个脏器衰竭4例(呼吸、胃肠道)；3个脏器衰竭5例(呼吸、心血管、胃肠道2例；呼吸、胃肠道、脑3例)；4个脏器衰竭1例(呼吸、心血管、胃肠道、脑)。MOF诊断参照中华医学会制定的诊断标准[1]。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 全部病例入院后予美国惠普(HP)全功能监护系统对心电、心律、体温(T)、无创血压(NBP)或有创血压(ABP)、呼吸频率(RR)、经皮血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、中心静脉压(CVP)等参数进行连续监护。
1.2.2 入院后前三天使用胆碱酯酶复能剂解磷定3.0 g/d。静注阿托品至ACC控制后交替减少用量和延长给药时间，直至改口服。
1.2.3 Bird-6400 st或Bennett-740呼吸机行机械通气(MV)。初期应用同步间歇指令通气(SIMV)，无自主呼吸者应用辅助/控制通气(A/C)，随着自主呼吸的逐渐好转改用同步间歇指令+压力支持通气(SIMV+PSV)。根据潮气量(VT)、RR、SpO2、PetCO2、血气分析等通气氧合指标逐渐降低SIMV的频率至2～4 bpm，同时调整压力支持(PS)至0.392～0.588 kPa(4～6 cmHO)，吸入氧浓度(FiO2<40%)，达到脱机标准，予脱离呼吸机。经气管导管吸氧1～3天，监测通气氧合指标满意，咳嗽、吞咽反射良好，予拔除气管导管。
, 百拇医药
1.2.4 监测痰培养选择有效抗炎方案，积极的气道护理，维持水、电解质、酸碱平衡，营养支持，重要脏器功能的维护及MOF的综合治疗等。
2 结果
本组病例中，除2例因经济原因自动出院外，其余24例全部抢救成功，治愈出院。24例治愈患者住院10～30天，平均17天；MV 1～29天，平均7.5天；静注阿托品10～20天，平均15天；共用阿托品针92～4 269 mg，平均875.9 mg。其中IMS 10例MV 7～20天，平均13天；单纯ACC致呼吸衰竭14例MV 1～11天，平均5.5天。两组比较T=187.5，P<0.01，有显著性差异。
3 讨论
3.1 AOPP呼吸衰竭是因ACC时呼吸肌麻痹、肺水肿、脑水肿以及延髓对呼吸中枢的抑制等多种综合因素所致。近年来，有人提出[2]AOPP呼吸衰竭新类型—中间综合征(IMS)的概念。IMS是指AOPP经治疗于ACC消失后1～4天，迟发性周围神经病(OPIOP)出现之前，以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌等肌无力为特征的一组临床综合征。肌无力是其突出的临床表现[3]。其发病机制尚不清楚，可能与突触后神经肌肉接头功能障碍有关[2]。重症IMS可因呼吸肌麻痹致迟发呼吸衰竭。提高对IMS的认识，警惕迟发呼吸衰竭的发生对AOPP的抢救具有重要意义。
, 百拇医药
3.2 复能剂对迟发呼吸衰竭有直接生理对抗作用[4]。因此有人提出[5]AOPP的IMS一旦确诊，应按氯磷定推荐用法[6]迅速给药。亦有人认为[3]复能剂对IMS疗效不佳，IMS病程有自限性特点。本组IMS 10例仅于前三天使用解磷定，出现IMS后未重复使用复能剂，经MV7～20天，全部成功脱机。通过本组病例的抢救，笔者认为AOPP的IMS在未重复应用复能剂的情况下，适当延长MV时间，亦可取得满意的疗效。这可能与IMS的自限性特点有关。
3.3 有效的给氧和人工呼吸是AOPP呼吸衰竭急救成功的先决条件[6]。AOPP呼吸衰竭极易致心跳骤停。本组病例在呼吸、SpO2、血气分析监测下于呼吸衰竭早期气管插管或切开行MV，未发生心跳骤停。笔者认为：严密监护、早期建立人工气道行MV是提高AOPP呼吸衰竭抢救成功率的关键。本组病例中，IMS者呼吸衰竭不易纠正，MV时间延长。如何应用恰当的MV模式，避免呼吸肌废用性萎缩和呼吸肌疲劳，以利于呼吸衰竭的纠正和预防呼吸机依赖的发生，是AOPP呼吸衰竭治疗的重要方面。本组均采用SIMV+PSV模式逐步过渡脱机，通过监测VT、RR、SpO2、PetCO2、血气分析等通气氧合指标来指导调节SIMV的频率与PS水平，全部脱机成功，治愈出院。其中2例IMS患者在加用PSV之前，单纯应用SIMV期间反复出现呼吸肌无力加重、呼吸衰竭不易纠正，加用PSV后肌无力和呼吸衰竭逐渐好转，脱机成功。SIMV+PSV是目前最常采用的脱机方法之一。PSV允许自主呼吸存在，病人主观舒适，不易产生人机对抗，有利于早期进行呼吸肌锻炼。PSV明显降低患者的呼吸功(WoBp)，在最适PS水平不发生呼吸肌疲劳，又不引起呼吸肌萎缩[7]。同时采用SIMV予较大潮气量、较低频率的通气，可减轻呼吸中枢的兴奋性，降低自主呼吸频率，增加呼吸肌休息时间，更有利于肌无力的恢复。通过24例AOPP呼吸衰竭脱机成功的实践，笔者认为：SIMV+PSV抢救AOPP致呼吸衰竭，尤其是IMS行之有效、效果可靠。同时进行积极的综合治疗，MOF亦可得以纠正。
, 百拇医药
参考文献
[1]陈德昌，刘大为.多脏器功能衰竭的定义与诊断标准.中华医学杂志，1988，68(4)：226.
[2]Senanayake N,Karalliedde L.Neuro-toxic effects of organophosphorus insecticides:an intermediate syndrome.N Engl J Med,1987,316(13):24.
[3]黄金祥.有机磷农药中毒“中间综合征”问答，化工劳动保护.工业卫生与职业病分册，1992，16(30)：310.
[4]JI Zhan xin,LIU Chuan gui.Sustained depolarization in endplate area of rat diaphragm induced by soman.Clin J Pharmacol Toxicol,1994,8(1):24.
[5]段昌琦，单沙林，等.急性有机磷农药中毒各期呼吸衰竭的抢救.中国危重病急救医学，1998，10(2)：115.
[6]王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1994，34(6)：365.
[7]Rochon RB,Mozingo DW,Weigelt JA.New mode of mechanical ventilation.Surg Clin North Am,1991,71(4):843.
收稿：1998-10-06，修回：1999-03-20, 百拇医药
单位：芦宝龙 陈 琨 徐 晓 浙江省金华市中心医院ICU，321000
关键词：
中国急救医学991221 呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒(AOPP)的主要致死原因。我科自1995年1月～1998年1月共收治AOPP致呼吸衰竭患者26例，其中2例放弃抢救自动出院，24例抢救成功。对24例患者的抢救作一分析。
1 材料与方法
1.1 病例 本组病例中，男12例，女12例，年龄16～74岁，平均34.3岁。均为意服中毒。其中甲胺磷14例，氧化乐果4例，敌敌畏2例，水胺硫磷2例，叶婵散1例，甲胺磷加敌敌畏1例。服毒量30～800 ml，平均161.3 ml。均为急性极重度有机磷农药中毒。均有急性胆碱能危象(ACC)表现，胆碱酯酶活性(CHE)均为0单位。经急诊科初步抢救后收住我科。ACC致呼吸衰竭20例，合并中间综合征(IMS)6例；IMS致呼吸衰竭4例。并发多脏器功能衰竭(MOF)10例。2个脏器衰竭4例(呼吸、胃肠道)；3个脏器衰竭5例(呼吸、心血管、胃肠道2例；呼吸、胃肠道、脑3例)；4个脏器衰竭1例(呼吸、心血管、胃肠道、脑)。MOF诊断参照中华医学会制定的诊断标准[1]。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 全部病例入院后予美国惠普(HP)全功能监护系统对心电、心律、体温(T)、无创血压(NBP)或有创血压(ABP)、呼吸频率(RR)、经皮血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、中心静脉压(CVP)等参数进行连续监护。
1.2.2 入院后前三天使用胆碱酯酶复能剂解磷定3.0 g/d。静注阿托品至ACC控制后交替减少用量和延长给药时间，直至改口服。
1.2.3 Bird-6400 st或Bennett-740呼吸机行机械通气(MV)。初期应用同步间歇指令通气(SIMV)，无自主呼吸者应用辅助/控制通气(A/C)，随着自主呼吸的逐渐好转改用同步间歇指令+压力支持通气(SIMV+PSV)。根据潮气量(VT)、RR、SpO2、PetCO2、血气分析等通气氧合指标逐渐降低SIMV的频率至2～4 bpm，同时调整压力支持(PS)至0.392～0.588 kPa(4～6 cmHO)，吸入氧浓度(FiO2<40%)，达到脱机标准，予脱离呼吸机。经气管导管吸氧1～3天，监测通气氧合指标满意，咳嗽、吞咽反射良好，予拔除气管导管。
, 百拇医药
1.2.4 监测痰培养选择有效抗炎方案，积极的气道护理，维持水、电解质、酸碱平衡，营养支持，重要脏器功能的维护及MOF的综合治疗等。
2 结果
本组病例中，除2例因经济原因自动出院外，其余24例全部抢救成功，治愈出院。24例治愈患者住院10～30天，平均17天；MV 1～29天，平均7.5天；静注阿托品10～20天，平均15天；共用阿托品针92～4 269 mg，平均875.9 mg。其中IMS 10例MV 7～20天，平均13天；单纯ACC致呼吸衰竭14例MV 1～11天，平均5.5天。两组比较T=187.5，P<0.01，有显著性差异。
3 讨论
3.1 AOPP呼吸衰竭是因ACC时呼吸肌麻痹、肺水肿、脑水肿以及延髓对呼吸中枢的抑制等多种综合因素所致。近年来，有人提出[2]AOPP呼吸衰竭新类型—中间综合征(IMS)的概念。IMS是指AOPP经治疗于ACC消失后1～4天，迟发性周围神经病(OPIOP)出现之前，以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌等肌无力为特征的一组临床综合征。肌无力是其突出的临床表现[3]。其发病机制尚不清楚，可能与突触后神经肌肉接头功能障碍有关[2]。重症IMS可因呼吸肌麻痹致迟发呼吸衰竭。提高对IMS的认识，警惕迟发呼吸衰竭的发生对AOPP的抢救具有重要意义。
, 百拇医药
3.2 复能剂对迟发呼吸衰竭有直接生理对抗作用[4]。因此有人提出[5]AOPP的IMS一旦确诊，应按氯磷定推荐用法[6]迅速给药。亦有人认为[3]复能剂对IMS疗效不佳，IMS病程有自限性特点。本组IMS 10例仅于前三天使用解磷定，出现IMS后未重复使用复能剂，经MV7～20天，全部成功脱机。通过本组病例的抢救，笔者认为AOPP的IMS在未重复应用复能剂的情况下，适当延长MV时间，亦可取得满意的疗效。这可能与IMS的自限性特点有关。
3.3 有效的给氧和人工呼吸是AOPP呼吸衰竭急救成功的先决条件[6]。AOPP呼吸衰竭极易致心跳骤停。本组病例在呼吸、SpO2、血气分析监测下于呼吸衰竭早期气管插管或切开行MV，未发生心跳骤停。笔者认为：严密监护、早期建立人工气道行MV是提高AOPP呼吸衰竭抢救成功率的关键。本组病例中，IMS者呼吸衰竭不易纠正，MV时间延长。如何应用恰当的MV模式，避免呼吸肌废用性萎缩和呼吸肌疲劳，以利于呼吸衰竭的纠正和预防呼吸机依赖的发生，是AOPP呼吸衰竭治疗的重要方面。本组均采用SIMV+PSV模式逐步过渡脱机，通过监测VT、RR、SpO2、PetCO2、血气分析等通气氧合指标来指导调节SIMV的频率与PS水平，全部脱机成功，治愈出院。其中2例IMS患者在加用PSV之前，单纯应用SIMV期间反复出现呼吸肌无力加重、呼吸衰竭不易纠正，加用PSV后肌无力和呼吸衰竭逐渐好转，脱机成功。SIMV+PSV是目前最常采用的脱机方法之一。PSV允许自主呼吸存在，病人主观舒适，不易产生人机对抗，有利于早期进行呼吸肌锻炼。PSV明显降低患者的呼吸功(WoBp)，在最适PS水平不发生呼吸肌疲劳，又不引起呼吸肌萎缩[7]。同时采用SIMV予较大潮气量、较低频率的通气，可减轻呼吸中枢的兴奋性，降低自主呼吸频率，增加呼吸肌休息时间，更有利于肌无力的恢复。通过24例AOPP呼吸衰竭脱机成功的实践，笔者认为：SIMV+PSV抢救AOPP致呼吸衰竭，尤其是IMS行之有效、效果可靠。同时进行积极的综合治疗，MOF亦可得以纠正。
, 百拇医药
参考文献
[1]陈德昌，刘大为.多脏器功能衰竭的定义与诊断标准.中华医学杂志，1988，68(4)：226.
[2]Senanayake N,Karalliedde L.Neuro-toxic effects of organophosphorus insecticides:an intermediate syndrome.N Engl J Med,1987,316(13):24.
[3]黄金祥.有机磷农药中毒“中间综合征”问答，化工劳动保护.工业卫生与职业病分册，1992，16(30)：310.
[4]JI Zhan xin,LIU Chuan gui.Sustained depolarization in endplate area of rat diaphragm induced by soman.Clin J Pharmacol Toxicol,1994,8(1):24.
[5]段昌琦，单沙林，等.急性有机磷农药中毒各期呼吸衰竭的抢救.中国危重病急救医学，1998，10(2)：115.
[6]王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1994，34(6)：365.
[7]Rochon RB,Mozingo DW,Weigelt JA.New mode of mechanical ventilation.Surg Clin North Am,1991,71(4):843.
收稿：1998-10-06，修回：1999-03-20, 百拇医药