选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用
作者：李根丛 李宏 鲍生甫
单位：浙江宁波市医疗中心李惠利医院外科 315040
关键词：术中胆道造影；腹腔镜；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000124
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954)(2000)01-0045-03▲
胆囊切除术中胆道造影(IOC)是常规应用还是选择性应用的争议，从开腹胆囊切除(OC)时代一直延续到腹腔镜胆囊切除(LC)时代。在LC开展的早期，胆管损伤的发生率较高，由于IOC被认为不仅可以预防结石残留而且可以防止胆管损伤，常规IOC得到了大力提倡。对于选择性IOC能否有效地防止结石残留及IOC对医源性胆管损伤有无预防价值的认识是决定采取常规IOC或选择性IOC的关键。我院自1995年开展LC以来选择性地施行IOC，获得了满意的效果，现报告如下。
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1 材料和方法
1.1 一般资料 1995年6月到1999年4月共行LC815例，其中胆囊结石673例，胆囊息肉87例，术前明确诊断合并胆总管结石的胆囊结石者52例，单纯胆总管结石3例；年龄17～84岁，平均52.5岁；男女比例为3.9：1。
1.2 选择性IOC的筛选方法 本组对以下患者实行IOC：(1)病程中有过黄疸史或急性胰腺炎病史；(2)肝功能检查直接胆红素升高或Y-GTP和AKP升高；(3)B超检查提示提总管直径在8mm以上或胆总管可疑结石；(4)B超提示胆总管显示不清的急性胆囊炎患者。对没有上述情况的胆囊结石、胆囊息肉及已经B超和CT证实有胆总管结石者免行IOC。
1.3 造影方法 凡行IOC者均采用四孔法LC。常规分离解剖胆囊三角区，先夹闭或结扎离断胆囊动脉；确认三管结构，如有困难，应至少明确从胆囊管到胆囊壶腹这一段的解剖结构；于胆囊管与胆囊颈交界处夹闭或结扎胆囊管，靠近钛夹或结扎线处将胆囊管剪开约1/2周。有结石嵌顿者，用分离钳挤捏胆囊管，将结石挤出，如有困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1～2mm。经腋前线平脐水平处套管用造影钳将2mm硅胶管带入腹腔，经胆囊管剪开口插入1～4cm。取平卧位，注入38%的泛影葡胺40ml，同时摄片一张。如发现结石则切除胆囊后继续行腹腔镜下胆总管切开探查、纤维胆道镜取石和T管引流。经胆囊管插管不成功者改行胆总管穿刺造影。
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1.4 结果 经过选择，对214例患者施行了IOC，30例行两次以上，最多3次。共行246例次，(经胆囊管造影237例次，经胆总管刺造影7例次)，其中206例最终获得满意效果，成功率为96.3%(206/214)。发现胆总管结石32例，均位于胆总管末段。术后随访后6个月～2年，1例(曾行IOC)出现胆绞痛伴黄疸，磁共振胰胆管水成像(MRCP)检查证实为胆总管结石残留，但复习IOC片仍未见有结石影，行腹腔镜胆总管切开取石而治愈；5例(其中2例行IOC)出现与术前相似的右上腹钝痛、不适，无绞痛和黄疸，MRCP检查及多次B超复查肝内外胆管未见异常；1例(未行IOC)多次出现右上腹绞痛，MRCP检查提示胆总管末段炎性狭窄，经保守治疗后症状消失。本组无一例发生胆管损伤。
2 讨论
2.1 IOC常规应用与选择性应用的争议 在IOC应用于临床之前，胆囊切除术中胆总管的探查只能基于临床指证。自1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的广泛应用使OC术中的胆总管探查率由原来的65%降至25%；而阳性探查率则由原来的25%升至60%[1，2]。IOC是应该常规应用还是选择性应用，从那时起便是个有争议的问题。支持常规IOC者认为常规IOC可以更有效地避免胆总管结石残留；而反对常规IOC支持选择性IOC者认为IOC的常规应用不仅会增加手术时间、创伤和费用，而且，由于IOC假阳性的存在，势必会增加胆总管探查率，以致使术后并发症及病死率亦随之增加。LC时代，这一争议更趋激烈。由于在LC开展的早期，肝外胆管的损伤率较高，而IOC被认为可以预防和发现胆管损伤，因此，常规IOC得到了提倡。然而，即便在LC开展较早和较普遍的欧美地区，常规IOC也并未得到广泛采纳。据资料统计，在英国只有14%的外科医生选择常规IOC，32%使用选择性IOC，另外52%的外科医生使用其它方法以达到同样的目的[3]。在美国，只有不足50%的医疗中心在LC术中使用常规IOC[4]。国内一组LC术中施行常规IOC的报道认为，常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石，还可有效地防止胆管损伤[5]。本组根据筛选标准对815例LC术中的214例施行了IOC，选择率为26.3%，效果尚属满意，仅一例结石残留，无一例胆管损伤。因此认为，选择性IOC同样可以有效地防止胆总管结石残留；IOC能否预防胆管损伤尚需商榷。
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2.2 IOC与胆总管残余结石 Kozoll[6]报道，在非胆结石病变死亡者的尸解中无临床症状结石的发生率为4%，可见并非所有的胆总管结石均引起临床症状。实际上，常规IOC是以所有的胆总管结石为观察终点，选择性IOC则是以已经引起临床症状或B超和肝生化指标改变的胆总管结石作为观察终点。Murison[7]根据一组前瞻性的随机对照试验发现，常规IOC组12%的患者携带无症状结石，而另一组未经IOC的患者在术后3年的随访中未出现任何胆总管结石残留的症状，尤此认为无症状结石术后引起临床症状的可能性很小。可见，常规IOC去发现这些无症状结石的临床意义不大，而且会增加不必要的胆总管探查，增加手术创伤和术后并发症。而根据术前临床改变进行适当地筛选再去行IOC则可尽量避免不必要的胆管探查，增加探查的阳性，减少手术创伤和术后并发症。因此，选择性IOC是发现胆总管结石和防止结石残留的较好方法。本组IOC的选择率为26.3%，发现胆总管结石32例。1例胆总管结石残留，曾做IOC，再次复习IOC片仍未见有明确结石影。未行IOC的601例，术后随访无一例出现胆总管结石残留的临床改变。
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2.3 IOC与LC术中胆管损伤 IOC对胆管损伤的预防有无价值，也是个有争议的问题。Carlson的非随机对照研究表明，IOC不能预防胆管的损伤，319例LC中唯一的胆管损伤发生在行IOC的患者上[8]。到目前为止，尚无证明IOC可以减少医源性胆管损伤的报道。Raute[9]等报道使用选择性IOC的大宗病例LC中无一例胆管损伤，并由此认为IOC不能预防胆管损伤。Branum等[10]报道3例胆管损伤的IOC均显示正常，术后复习造影片仍未见明显异常。早在OC时代，Sandberg等[11]报道约一半的胆管损伤在行IOC之前已经发生，而且IOC本身亦可引起胆道的损伤。White等[12]报道18例胆管损伤中有8例应归因于为了行IOC对胆囊管的操作。本组815例LC，无一例发生胆管损伤。我们认为防止肝外胆管损伤有赖于对胆囊三角的小心细致的分离解剖，解剖困难者可改行逆行切除法，仍不能分辨胆囊三角的结构则需中转开腹。本组3例胆囊三角粘连致密，解剖不清，遂逆行切除，自胆囊底部分离到壶腹部仍不能分辨胆囊三角的结构，中转开腹证实为Mirrizi综合症Ⅲ型或Ⅳ型，避免了胆管损伤。为防止行IOC时损伤胆管，我们的措施是：剪开胆囊管之前一定要证实即将剪开的管道为一孤立的与胆囊颈相连管道；剪开胆囊管应尽量靠近胆囊颈部；如胆囊管过短可改在颈部或壶腹部剪开插管；胆囊颈部结石嵌顿常使胆囊管变短，需先剪开颈部，取出嵌顿结石，然后插管造影；不能因为胆囊管结石嵌顿而改变剪开胆囊管的部位，可于胆囊管与胆囊颈交界处剪开胆囊管，用分离钳将结石挤出，如结石挤出困难可向胆总管方向纵向剪开胆囊管，但一定要留下够长度的胆囊管供造影后安全夹闭或结扎。■
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作者简介：李根丛(1969-)，男，河南罗山县人，主治医师，硕士。
参考文献：
[1]Hutchinson WB,Blake T.Operative cholangiography[J].surgery,1957,41:605-612.
[2]Kakos GS, Tompkins PK,Turnipseed W,et al.Operative cho-langiography during routine choecystectomy[J].Arch Surg,1972,104:484-488.
[3]Macintyre IMC.Wilson RG. Impact of laparoscopic cho-lecystectomy in the UK:a survey of consultants[J].Br J Surg,1993,80:346
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[4]Morris JB,Margolis R,Rosato EF.Safe laparoscopic cho-lecystectomy witho ut intraoperative cholangiography[J].Surg laparose Endosc,1993,3:17-20.
[5]蔡秀军，王先法，洪德飞等.术中胆道造影在腹腔镜切除术中的应用价值[J].中华外科杂志，1999，37：427-428.
[6]Kozoll DD,Dwyer G,Meryer KA,Pathologic correlation of gallstones:a review of 1 847 autopsies of patients with gallstones[J].AMA Arch Surg,1959,79:514-36.
[7]Murison MSC,Gartel PC,McGinn FP. Does selective peroperative chola ngiography result in missed common bile duct stones[J]. JR Coll Surg Edinb,1993,38:220-4.
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[8]Carlson MA,Ludwig KA,Frantzides CT et al.Routine or selectiveint aoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendodsc Surg,1991,3;27-33.
[9]Raute M,Podlech P,Jaschke Wet al.Management of bile duct injuries and stricture[J].World J surg,1993,17:553-562.
[10]Branum G,Schmit C, Bailie J,et al.Management of major biliary comp lications after laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg,1993,217:532-541.
[11]Andren-Sandberg A,Alinder G,Bengmark S.Accidental lesions of the common bile duct at cholecystctomy:Pre-and perioperative factors of importance[J].Ann Surg,1985,201:328-32.
[12]White TT,Hart MJ.Cholangiography and small duct injury[J].Am J Surg,1985,149:640-643.
收稿日期：1999-12-30, http://www.100md.com
单位：浙江宁波市医疗中心李惠利医院外科 315040
关键词：术中胆道造影；腹腔镜；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000124
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954)(2000)01-0045-03▲
胆囊切除术中胆道造影(IOC)是常规应用还是选择性应用的争议，从开腹胆囊切除(OC)时代一直延续到腹腔镜胆囊切除(LC)时代。在LC开展的早期，胆管损伤的发生率较高，由于IOC被认为不仅可以预防结石残留而且可以防止胆管损伤，常规IOC得到了大力提倡。对于选择性IOC能否有效地防止结石残留及IOC对医源性胆管损伤有无预防价值的认识是决定采取常规IOC或选择性IOC的关键。我院自1995年开展LC以来选择性地施行IOC，获得了满意的效果，现报告如下。
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1 材料和方法
1.1 一般资料 1995年6月到1999年4月共行LC815例，其中胆囊结石673例，胆囊息肉87例，术前明确诊断合并胆总管结石的胆囊结石者52例，单纯胆总管结石3例；年龄17～84岁，平均52.5岁；男女比例为3.9：1。
1.2 选择性IOC的筛选方法 本组对以下患者实行IOC：(1)病程中有过黄疸史或急性胰腺炎病史；(2)肝功能检查直接胆红素升高或Y-GTP和AKP升高；(3)B超检查提示提总管直径在8mm以上或胆总管可疑结石；(4)B超提示胆总管显示不清的急性胆囊炎患者。对没有上述情况的胆囊结石、胆囊息肉及已经B超和CT证实有胆总管结石者免行IOC。
1.3 造影方法 凡行IOC者均采用四孔法LC。常规分离解剖胆囊三角区，先夹闭或结扎离断胆囊动脉；确认三管结构，如有困难，应至少明确从胆囊管到胆囊壶腹这一段的解剖结构；于胆囊管与胆囊颈交界处夹闭或结扎胆囊管，靠近钛夹或结扎线处将胆囊管剪开约1/2周。有结石嵌顿者，用分离钳挤捏胆囊管，将结石挤出，如有困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1～2mm。经腋前线平脐水平处套管用造影钳将2mm硅胶管带入腹腔，经胆囊管剪开口插入1～4cm。取平卧位，注入38%的泛影葡胺40ml，同时摄片一张。如发现结石则切除胆囊后继续行腹腔镜下胆总管切开探查、纤维胆道镜取石和T管引流。经胆囊管插管不成功者改行胆总管穿刺造影。
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1.4 结果 经过选择，对214例患者施行了IOC，30例行两次以上，最多3次。共行246例次，(经胆囊管造影237例次，经胆总管刺造影7例次)，其中206例最终获得满意效果，成功率为96.3%(206/214)。发现胆总管结石32例，均位于胆总管末段。术后随访后6个月～2年，1例(曾行IOC)出现胆绞痛伴黄疸，磁共振胰胆管水成像(MRCP)检查证实为胆总管结石残留，但复习IOC片仍未见有结石影，行腹腔镜胆总管切开取石而治愈；5例(其中2例行IOC)出现与术前相似的右上腹钝痛、不适，无绞痛和黄疸，MRCP检查及多次B超复查肝内外胆管未见异常；1例(未行IOC)多次出现右上腹绞痛，MRCP检查提示胆总管末段炎性狭窄，经保守治疗后症状消失。本组无一例发生胆管损伤。
2 讨论
2.1 IOC常规应用与选择性应用的争议 在IOC应用于临床之前，胆囊切除术中胆总管的探查只能基于临床指证。自1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的广泛应用使OC术中的胆总管探查率由原来的65%降至25%；而阳性探查率则由原来的25%升至60%[1，2]。IOC是应该常规应用还是选择性应用，从那时起便是个有争议的问题。支持常规IOC者认为常规IOC可以更有效地避免胆总管结石残留；而反对常规IOC支持选择性IOC者认为IOC的常规应用不仅会增加手术时间、创伤和费用，而且，由于IOC假阳性的存在，势必会增加胆总管探查率，以致使术后并发症及病死率亦随之增加。LC时代，这一争议更趋激烈。由于在LC开展的早期，肝外胆管的损伤率较高，而IOC被认为可以预防和发现胆管损伤，因此，常规IOC得到了提倡。然而，即便在LC开展较早和较普遍的欧美地区，常规IOC也并未得到广泛采纳。据资料统计，在英国只有14%的外科医生选择常规IOC，32%使用选择性IOC，另外52%的外科医生使用其它方法以达到同样的目的[3]。在美国，只有不足50%的医疗中心在LC术中使用常规IOC[4]。国内一组LC术中施行常规IOC的报道认为，常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石，还可有效地防止胆管损伤[5]。本组根据筛选标准对815例LC术中的214例施行了IOC，选择率为26.3%，效果尚属满意，仅一例结石残留，无一例胆管损伤。因此认为，选择性IOC同样可以有效地防止胆总管结石残留；IOC能否预防胆管损伤尚需商榷。
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2.2 IOC与胆总管残余结石 Kozoll[6]报道，在非胆结石病变死亡者的尸解中无临床症状结石的发生率为4%，可见并非所有的胆总管结石均引起临床症状。实际上，常规IOC是以所有的胆总管结石为观察终点，选择性IOC则是以已经引起临床症状或B超和肝生化指标改变的胆总管结石作为观察终点。Murison[7]根据一组前瞻性的随机对照试验发现，常规IOC组12%的患者携带无症状结石，而另一组未经IOC的患者在术后3年的随访中未出现任何胆总管结石残留的症状，尤此认为无症状结石术后引起临床症状的可能性很小。可见，常规IOC去发现这些无症状结石的临床意义不大，而且会增加不必要的胆总管探查，增加手术创伤和术后并发症。而根据术前临床改变进行适当地筛选再去行IOC则可尽量避免不必要的胆管探查，增加探查的阳性，减少手术创伤和术后并发症。因此，选择性IOC是发现胆总管结石和防止结石残留的较好方法。本组IOC的选择率为26.3%，发现胆总管结石32例。1例胆总管结石残留，曾做IOC，再次复习IOC片仍未见有明确结石影。未行IOC的601例，术后随访无一例出现胆总管结石残留的临床改变。
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2.3 IOC与LC术中胆管损伤 IOC对胆管损伤的预防有无价值，也是个有争议的问题。Carlson的非随机对照研究表明，IOC不能预防胆管的损伤，319例LC中唯一的胆管损伤发生在行IOC的患者上[8]。到目前为止，尚无证明IOC可以减少医源性胆管损伤的报道。Raute[9]等报道使用选择性IOC的大宗病例LC中无一例胆管损伤，并由此认为IOC不能预防胆管损伤。Branum等[10]报道3例胆管损伤的IOC均显示正常，术后复习造影片仍未见明显异常。早在OC时代，Sandberg等[11]报道约一半的胆管损伤在行IOC之前已经发生，而且IOC本身亦可引起胆道的损伤。White等[12]报道18例胆管损伤中有8例应归因于为了行IOC对胆囊管的操作。本组815例LC，无一例发生胆管损伤。我们认为防止肝外胆管损伤有赖于对胆囊三角的小心细致的分离解剖，解剖困难者可改行逆行切除法，仍不能分辨胆囊三角的结构则需中转开腹。本组3例胆囊三角粘连致密，解剖不清，遂逆行切除，自胆囊底部分离到壶腹部仍不能分辨胆囊三角的结构，中转开腹证实为Mirrizi综合症Ⅲ型或Ⅳ型，避免了胆管损伤。为防止行IOC时损伤胆管，我们的措施是：剪开胆囊管之前一定要证实即将剪开的管道为一孤立的与胆囊颈相连管道；剪开胆囊管应尽量靠近胆囊颈部；如胆囊管过短可改在颈部或壶腹部剪开插管；胆囊颈部结石嵌顿常使胆囊管变短，需先剪开颈部，取出嵌顿结石，然后插管造影；不能因为胆囊管结石嵌顿而改变剪开胆囊管的部位，可于胆囊管与胆囊颈交界处剪开胆囊管，用分离钳将结石挤出，如结石挤出困难可向胆总管方向纵向剪开胆囊管，但一定要留下够长度的胆囊管供造影后安全夹闭或结扎。■
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作者简介：李根丛(1969-)，男，河南罗山县人，主治医师，硕士。
参考文献：
[1]Hutchinson WB,Blake T.Operative cholangiography[J].surgery,1957,41:605-612.
[2]Kakos GS, Tompkins PK,Turnipseed W,et al.Operative cho-langiography during routine choecystectomy[J].Arch Surg,1972,104:484-488.
[3]Macintyre IMC.Wilson RG. Impact of laparoscopic cho-lecystectomy in the UK:a survey of consultants[J].Br J Surg,1993,80:346
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[4]Morris JB,Margolis R,Rosato EF.Safe laparoscopic cho-lecystectomy witho ut intraoperative cholangiography[J].Surg laparose Endosc,1993,3:17-20.
[5]蔡秀军，王先法，洪德飞等.术中胆道造影在腹腔镜切除术中的应用价值[J].中华外科杂志，1999，37：427-428.
[6]Kozoll DD,Dwyer G,Meryer KA,Pathologic correlation of gallstones:a review of 1 847 autopsies of patients with gallstones[J].AMA Arch Surg,1959,79:514-36.
[7]Murison MSC,Gartel PC,McGinn FP. Does selective peroperative chola ngiography result in missed common bile duct stones[J]. JR Coll Surg Edinb,1993,38:220-4.
, http://www.100md.com
[8]Carlson MA,Ludwig KA,Frantzides CT et al.Routine or selectiveint aoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendodsc Surg,1991,3;27-33.
[9]Raute M,Podlech P,Jaschke Wet al.Management of bile duct injuries and stricture[J].World J surg,1993,17:553-562.
[10]Branum G,Schmit C, Bailie J,et al.Management of major biliary comp lications after laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg,1993,217:532-541.
[11]Andren-Sandberg A,Alinder G,Bengmark S.Accidental lesions of the common bile duct at cholecystctomy:Pre-and perioperative factors of importance[J].Ann Surg,1985,201:328-32.
[12]White TT,Hart MJ.Cholangiography and small duct injury[J].Am J Surg,1985,149:640-643.
收稿日期：1999-12-30, http://www.100md.com