胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因分析
作者：高乃荣 李国强 石欣 陈怀仁
单位：高乃荣(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)； 李国强(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)； 石欣(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)； 陈怀仁(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)
关键词：胰十二指肠切除术；胰瘘；胰肠吻合；血清胆红素
江苏医药000106 摘 要：目的 分析胰十二指肠切除术后发生胰瘘的相关因素。方法 将96例病人分为胰瘘组和愈合组。比较两组的年龄、性别、血色素、血红蛋白、血糖、血清胆红素、术中失血量、手术时间的差异；比较胰肠端端吻合术和胰肠插入吻合术胰瘘发生率的差异。结果 除胆红素外，其余术前指标对胰瘘的发生无明显影响。胰瘘组手术时间明显长于愈合组(P<0.01)，胰肠插入吻合术胰瘘发生率明显低于胰肠端端吻合术(P<0.05)。结论 胰十二指肠切除术后胰瘘的发生与手术操作有密切关系，合理的胰肠吻合方式对降低胰瘘发生率有重要作用。
, 百拇医药
The analysis of factors predisposing to the pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy
GAO Nairong，LI Guoqiang，SHI Xin，et al.
(Department of pancreatobiliary Surgery，1st Affiliated Hospital，Nanjing Railway Medical College，Nanjing，Jiangsu 210009)
Abstract：Objective To determine the factors predisposing to pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. Methods All the 96 patients were divided into pancreatic fistula group and healing group.The possible risk factors were investigated such as age，sex，the level of hemochrome，albumin，blood glucose，serum bilirubin，the volume of operative blood loss and the operationhour.The effects of end-to-end pancreaticojejunostomy and inserting pancreaticojejunostomy in preventing pancreatic fistula were evaluated. Result All preoperative parameters but serum bilirubin were unable to predispose to pancreatic fistula.The operation hour of pancreatic fistula group were significantly longer than that of healing group(P<0.01).There was a striking difference in pancreatic fistula between end to end pancreaticojejunostomy and inserting pancreaticojejunostomy(P<0.05). Conclusion The pancreatic fistula following pancreaticoduodenostomy are mainly influenced by the operation itself.An appropriate mode of pancreaticojejunostomy can play important role in reducing pancreatic fistula incidence.
, 百拇医药
Key Words：Pancreaticoduodenectomy Pancreatic fistula Pancreaticojejunostomy Serum bilirubin▲
胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症，其发生率国内报告为4%～15%，国外为8%～18%，是病人死亡的重要原因。我院从1984年1月至1998年12月共行胰十二指肠切除术96例，术后发生胰瘘10例，胰瘘发生率为10.4%。本文拟对胰瘘发生的有关因素作一分析。
资料和方法
一、一般资料
本组男60例，女36例。年龄22～82岁。其中胰头癌28例，壶腹癌50例，十二指肠癌8例，胆管癌6例，胰头囊腺瘤、囊腺瘤恶变、胰头良性错构瘤及慢性胰腺炎各1例。手术死亡1例，系心脏疾病所致。发生胰瘘10例，经保守治疗而愈。
, 百拇医药
二、手术方法
全组病例均按child法重建消化道，空肠与胰腺的吻合分为二种术式：一种是常规胰肠端端吻合术，胰管内置一20cm长的硅胶管，胆总管内置T管，共72例。另一种为胰肠插入吻合术，共24例。即将胰腺断端插入空肠内2～3cm，空肠切端与胰腺被膜缝合6～8针，离缝合线0.5cm处用一4号线围绕空肠捆绑，使空肠粘膜与胰腺被膜紧密相贴。胰管内不置管引流，胆总管内可置T管。
三、分析方法
根据术后有无胰瘘发生将病人分为胰瘘组和愈合组。
1.比较两组病例年龄与性别的差异，结果见表1。
2.比较两组病例术前血色素、血浆白蛋白、血胆红素、血糖测定值的差异，结果见表2。
3.比较两组病例术中失血量及手术时间的差异，结果见表3。
, 百拇医药
4.比较两种胰肠吻合方式胰瘘发生率的差异，结果见表3。
本组计数资料使用卡方检验，如T小于5者改用直接概率计算法。计量资料使用t检验，如方差缺乏齐同性，则改用t′检验法。
表1 胰瘘组与愈合组年龄、性别的比较 组 别
年龄(岁)
性 别
男
女
胰瘘组
54.5±2.6
5±3
愈合组
, 百拇医药
53.7±4.0
46±24
P
>0.20
>0.75
表2 胰瘘组与愈合组术前指标的比较 组 别
血色素
(g/L)
白蛋白
(g/L)
血 糖
(mmol/L)
, 百拇医药 胆红素
(μmol/L)
胰瘘组
101±21
40.0±2.3
5.8±1.2
307.9±147.1
愈合组
105±19
37.8±4.9
5.2±1.5
174.8±144.0
, 百拇医药
P
>0.25
>0.05
>0.05
<0.01
表3 手术对胰瘘的影响 组 别
失血量(ml)
手术时间(h)
胰肠吻合方式
端端吻合
(例)
插入吻合
(例)
, 百拇医药
胰瘘组
850±177
7.83±0.65
10
0
愈合组
840±267
6.84±1.38
62
24
P
>0.25
<0.01
, 百拇医药
<0.05
讨论
Lerut于1983年报告了103例胰十二指肠切除的病例，认为患者年龄超过65岁，术前血清胆红素>102.6μmol/L，术后胰瘘发生率明显增加[1]。但本组资料提示胰瘘组与愈合组年龄差异无显著性(P>0.2)，4例高龄患者(73～82岁)均未发生胰瘘，而10例胰瘘病人的平均年龄仅为54.5岁。表2还显示对愈合影响较大的因素，如贫血、低蛋白血症和糖尿病，与胰瘘发生的关系并不明确。仅血清胆红素胰瘘组较愈合组明显升高(P<0.01)，说明高胆红素血症对胰瘘发生有一定作用，这可能与胆汁酸返流入血抑制机体的免疫反应和愈合能力有关。
赵平等认为胰瘘的形成与手术操作密切相关，胰十二指肠切除术造成胰瘘的根本原因是胰空肠吻合口的破裂[2]。分析具体情况有：①缝合技术欠佳或胰腺质地脆弱，吻合处不牢发生破裂；②胰腺外周与空肠浆肌层缝合过紧导致吻合口缺血，影响愈合；③胰腺缝线处外溢少量胰液被激活，破坏吻合口；④空肠袢内高压导致吻合口破裂。表3显示胰瘘组手术时间明显长于愈合组(P<0.01)，说明胰瘘的发生与手术本身有密切关系。张怡杰等认为，手术并发症和死亡率的降低主要原因在于手术过程的顺利，配备有丰富经验人员的专业小组是重要的保障[3]。至于术中失血量对胰瘘的影响据本文资料并不明显，与文献报告不同[4]。
, 百拇医药
为了降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率，有作者设计新的胰肠吻合方式，如石民生等对15例病人使用翻袖式空肠浆膜(肌)层胰腺吻合术[5]，结果无1例发生胰瘘，无手术死亡。彭淑牖等使用捆梆式胰肠吻合术，28例病人无胰瘘发生，他认为传统吻合方法在两针之间总有空隙，成为胰漏的“突破口”[6]。捆梆式胰肠吻合术的最大特点便是消除了这些“突破口”。我们设计的胰肠插入吻合术实质上是简化的捆梆式胰肠吻合术，即不处理与胰腺作吻合的空肠粘膜，并省却胰腺断端与空肠粘膜的吻合。这种简化后的术式不仅缩短了胰肠吻合的时间，并且缩小了胰肠吻合的难度。24例病人应用这一术式均未发生胰瘘，其中1例82岁高龄患者，胰管内未置引流管，胆管内未置T管，术后也无胰瘘发生，实践证明这种简化术式是有效可行的。表3显示胰肠插入吻合术与胰肠端端吻合术相比较，术后胰瘘发生率有显著性减少(P<0.05)，说明胰肠吻合术式是影响胰瘘的重要因素。■
参考文献：
[1]Lerut JP，Gianello PR，Otte JB，et al.Pancreaticoduodenal resection：surgical experience and evaluation of risk factors in 103 patients.Ann Surg，1984，199：432-437.
, http://www.100md.com
[2]赵平，蔡力行，钟守先.94例胰瘘的病因及发病机制分析.中国实用外科杂志，1994；14：478-480.
[3]张怡杰，唐岩，王本茂，等.胰十二指肠切除术153例临床分析.中华外科杂志，1997，35：140-143.
[4]Miedema BW，Sarr MG，Van Heerden JA，et al.Complications following pancreaticoduodenectomy：current management.Anch Surg，1992，127：945-950.
[5]石民生，杨翔，曹大德，等.预防胰瘘的新术式-翻袖式空肠浆膜(肌)层胰腺吻合术.首都医学院学报，1995，16：56-57.
[6]彭淑牖，吴育连，彭承宏，等.捆梆式胰肠吻合术(附28例报告).中华外科杂志，1997，35：158-159.
收稿日期：1999-08-15, http://www.100md.com
单位：高乃荣(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)； 李国强(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)； 石欣(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)； 陈怀仁(210009 南京铁道医学院一附院胆胰外科)
关键词：胰十二指肠切除术；胰瘘；胰肠吻合；血清胆红素
江苏医药000106 摘 要：目的 分析胰十二指肠切除术后发生胰瘘的相关因素。方法 将96例病人分为胰瘘组和愈合组。比较两组的年龄、性别、血色素、血红蛋白、血糖、血清胆红素、术中失血量、手术时间的差异；比较胰肠端端吻合术和胰肠插入吻合术胰瘘发生率的差异。结果 除胆红素外，其余术前指标对胰瘘的发生无明显影响。胰瘘组手术时间明显长于愈合组(P<0.01)，胰肠插入吻合术胰瘘发生率明显低于胰肠端端吻合术(P<0.05)。结论 胰十二指肠切除术后胰瘘的发生与手术操作有密切关系，合理的胰肠吻合方式对降低胰瘘发生率有重要作用。
, 百拇医药
The analysis of factors predisposing to the pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy
GAO Nairong，LI Guoqiang，SHI Xin，et al.
(Department of pancreatobiliary Surgery，1st Affiliated Hospital，Nanjing Railway Medical College，Nanjing，Jiangsu 210009)
Abstract：Objective To determine the factors predisposing to pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. Methods All the 96 patients were divided into pancreatic fistula group and healing group.The possible risk factors were investigated such as age，sex，the level of hemochrome，albumin，blood glucose，serum bilirubin，the volume of operative blood loss and the operationhour.The effects of end-to-end pancreaticojejunostomy and inserting pancreaticojejunostomy in preventing pancreatic fistula were evaluated. Result All preoperative parameters but serum bilirubin were unable to predispose to pancreatic fistula.The operation hour of pancreatic fistula group were significantly longer than that of healing group(P<0.01).There was a striking difference in pancreatic fistula between end to end pancreaticojejunostomy and inserting pancreaticojejunostomy(P<0.05). Conclusion The pancreatic fistula following pancreaticoduodenostomy are mainly influenced by the operation itself.An appropriate mode of pancreaticojejunostomy can play important role in reducing pancreatic fistula incidence.
, 百拇医药
Key Words：Pancreaticoduodenectomy Pancreatic fistula Pancreaticojejunostomy Serum bilirubin▲
胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症，其发生率国内报告为4%～15%，国外为8%～18%，是病人死亡的重要原因。我院从1984年1月至1998年12月共行胰十二指肠切除术96例，术后发生胰瘘10例，胰瘘发生率为10.4%。本文拟对胰瘘发生的有关因素作一分析。
资料和方法
一、一般资料
本组男60例，女36例。年龄22～82岁。其中胰头癌28例，壶腹癌50例，十二指肠癌8例，胆管癌6例，胰头囊腺瘤、囊腺瘤恶变、胰头良性错构瘤及慢性胰腺炎各1例。手术死亡1例，系心脏疾病所致。发生胰瘘10例，经保守治疗而愈。
, 百拇医药
二、手术方法
全组病例均按child法重建消化道，空肠与胰腺的吻合分为二种术式：一种是常规胰肠端端吻合术，胰管内置一20cm长的硅胶管，胆总管内置T管，共72例。另一种为胰肠插入吻合术，共24例。即将胰腺断端插入空肠内2～3cm，空肠切端与胰腺被膜缝合6～8针，离缝合线0.5cm处用一4号线围绕空肠捆绑，使空肠粘膜与胰腺被膜紧密相贴。胰管内不置管引流，胆总管内可置T管。
三、分析方法
根据术后有无胰瘘发生将病人分为胰瘘组和愈合组。
1.比较两组病例年龄与性别的差异，结果见表1。
2.比较两组病例术前血色素、血浆白蛋白、血胆红素、血糖测定值的差异，结果见表2。
3.比较两组病例术中失血量及手术时间的差异，结果见表3。
, 百拇医药
4.比较两种胰肠吻合方式胰瘘发生率的差异，结果见表3。
本组计数资料使用卡方检验，如T小于5者改用直接概率计算法。计量资料使用t检验，如方差缺乏齐同性，则改用t′检验法。
表1 胰瘘组与愈合组年龄、性别的比较 组 别
年龄(岁)
性 别
男
女
胰瘘组
54.5±2.6
5±3
愈合组
, 百拇医药
53.7±4.0
46±24
P
>0.20
>0.75
表2 胰瘘组与愈合组术前指标的比较 组 别
血色素
(g/L)
白蛋白
(g/L)
血 糖
(mmol/L)
, 百拇医药 胆红素
(μmol/L)
胰瘘组
101±21
40.0±2.3
5.8±1.2
307.9±147.1
愈合组
105±19
37.8±4.9
5.2±1.5
174.8±144.0
, 百拇医药
P
>0.25
>0.05
>0.05
<0.01
表3 手术对胰瘘的影响 组 别
失血量(ml)
手术时间(h)
胰肠吻合方式
端端吻合
(例)
插入吻合
(例)
, 百拇医药
胰瘘组
850±177
7.83±0.65
10
0
愈合组
840±267
6.84±1.38
62
24
P
>0.25
<0.01
, 百拇医药
<0.05
讨论
Lerut于1983年报告了103例胰十二指肠切除的病例，认为患者年龄超过65岁，术前血清胆红素>102.6μmol/L，术后胰瘘发生率明显增加[1]。但本组资料提示胰瘘组与愈合组年龄差异无显著性(P>0.2)，4例高龄患者(73～82岁)均未发生胰瘘，而10例胰瘘病人的平均年龄仅为54.5岁。表2还显示对愈合影响较大的因素，如贫血、低蛋白血症和糖尿病，与胰瘘发生的关系并不明确。仅血清胆红素胰瘘组较愈合组明显升高(P<0.01)，说明高胆红素血症对胰瘘发生有一定作用，这可能与胆汁酸返流入血抑制机体的免疫反应和愈合能力有关。
赵平等认为胰瘘的形成与手术操作密切相关，胰十二指肠切除术造成胰瘘的根本原因是胰空肠吻合口的破裂[2]。分析具体情况有：①缝合技术欠佳或胰腺质地脆弱，吻合处不牢发生破裂；②胰腺外周与空肠浆肌层缝合过紧导致吻合口缺血，影响愈合；③胰腺缝线处外溢少量胰液被激活，破坏吻合口；④空肠袢内高压导致吻合口破裂。表3显示胰瘘组手术时间明显长于愈合组(P<0.01)，说明胰瘘的发生与手术本身有密切关系。张怡杰等认为，手术并发症和死亡率的降低主要原因在于手术过程的顺利，配备有丰富经验人员的专业小组是重要的保障[3]。至于术中失血量对胰瘘的影响据本文资料并不明显，与文献报告不同[4]。
, 百拇医药
为了降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率，有作者设计新的胰肠吻合方式，如石民生等对15例病人使用翻袖式空肠浆膜(肌)层胰腺吻合术[5]，结果无1例发生胰瘘，无手术死亡。彭淑牖等使用捆梆式胰肠吻合术，28例病人无胰瘘发生，他认为传统吻合方法在两针之间总有空隙，成为胰漏的“突破口”[6]。捆梆式胰肠吻合术的最大特点便是消除了这些“突破口”。我们设计的胰肠插入吻合术实质上是简化的捆梆式胰肠吻合术，即不处理与胰腺作吻合的空肠粘膜，并省却胰腺断端与空肠粘膜的吻合。这种简化后的术式不仅缩短了胰肠吻合的时间，并且缩小了胰肠吻合的难度。24例病人应用这一术式均未发生胰瘘，其中1例82岁高龄患者，胰管内未置引流管，胆管内未置T管，术后也无胰瘘发生，实践证明这种简化术式是有效可行的。表3显示胰肠插入吻合术与胰肠端端吻合术相比较，术后胰瘘发生率有显著性减少(P<0.05)，说明胰肠吻合术式是影响胰瘘的重要因素。■
参考文献：
[1]Lerut JP，Gianello PR，Otte JB，et al.Pancreaticoduodenal resection：surgical experience and evaluation of risk factors in 103 patients.Ann Surg，1984，199：432-437.
, http://www.100md.com
[2]赵平，蔡力行，钟守先.94例胰瘘的病因及发病机制分析.中国实用外科杂志，1994；14：478-480.
[3]张怡杰，唐岩，王本茂，等.胰十二指肠切除术153例临床分析.中华外科杂志，1997，35：140-143.
[4]Miedema BW，Sarr MG，Van Heerden JA，et al.Complications following pancreaticoduodenectomy：current management.Anch Surg，1992，127：945-950.
[5]石民生，杨翔，曹大德，等.预防胰瘘的新术式-翻袖式空肠浆膜(肌)层胰腺吻合术.首都医学院学报，1995，16：56-57.
[6]彭淑牖，吴育连，彭承宏，等.捆梆式胰肠吻合术(附28例报告).中华外科杂志，1997，35：158-159.
收稿日期：1999-08-15, http://www.100md.com