α-干扰素对慢性髓细胞白血病骨髓纤维化的治疗效应
作者：何冬梅(译) 祁明芳 李扬秋(校)
单位：广州暨南大学医学院
关键词：
德国医学000109Effect of interferon-alpha therapy on bone marrow fibrosis in
chronic myelogenous leukemia
M.Wilhelm, C.Bueso-Ramos, S O′ Brien, S.Pierce, M.Keating, M.Talpaz, HM.Kantarjian.
(Medizinische Poliklinik, University of Würzburg, Germany)
, 百拇医药
慢性髓细胞白血病(CML)是多能干细胞的克隆性疾病。它具有特征性的染色体t(9;22)(q34;q11)易位，形成Ph染色体。许多研究表明，CML的自然病程涉及骨髓网硬蛋白进行性的堆积，尽管进展的速度各不相同。推测骨髓重度纤维化和CML的加速期或急变期的发展密切相关，两者都与预后差有关。另外，骨髓纤维化引起骨髓衰竭并发症，可能对骨髓移植(BMT)带来不良影响或给BMT的骨髓采集或涂片带来困难。IFN-α已成为CML一种重要的治疗方式，它可使大部分病人得到血液学缓解，并可使50%的病人得到细胞遗传学缓解。IFN-α治疗对CML并发骨髓纤维化的影响尚不清楚。到目前为止，唯一已发表的研究表明，在少数未经选择的病人中，与马利兰治疗的病人相比较，IFN-α可使骨髓纤维化进展的速度明显加快。这意味着IFN-α对骨髓微环境和/或促进纤维化存在不利的影响。IFN-α治疗期间，Ph+细胞的显著减少与延长的生存期有关。而IFN-α治疗有效的病人进行性骨髓纤维化的假说与患者外周血、骨髓正常化相矛盾。因此，我们决定在IFN-α治疗有效的慢性期CML病人中，研究其对骨髓纤维化的影响。
, 百拇医药
病例和方法
研究人群 本研究包括41例慢性期Ph+的CML患者。CML的诊断基于病史、体格检查、骨髓穿刺或活检、外周血涂片和染色体分析。病人来自MD爱迪生癌症中心诊断后3个月内较少或未经治疗的病人。所有病人首先均以每日5×106U/m2IFN-α进行治疗，根据毒性和外周血细胞的变化对剂量进行调整。
病人选择基于慢性期CML IFN-α治疗至少连续12个月，初诊时和IFN-α连续治疗1～3年后能提供骨髓石蜡块。为了发现骨髓纤维化程度的显著变化，我们选择IFN-α治疗至少12个月的病人，推测这个时间足以显示IFN-α作用于骨髓成纤维细胞影响纤维化的形成。
对IFN-α治疗反应的标准已有报道。完全的血液学缓解(CHR)为：除了所有的症状和包括脾大的体征消失外，至少4周，骨髓原始细胞<5%和外周血WBC<9×109/l，以及外周血没有原始细胞、早幼粒细胞或中幼粒细胞。进一步还可根据Ph的抑制程度来分类：①没有发生细胞遗传学反应，Ph+ ：100%；②少数的细胞遗传学反应(MCR)，Ph+：35%～90%；③部分的细胞遗传学反应(PCR)，Ph+： 1%～34%；④完全的细胞遗传学反应(CHR)，Ph+：0%。
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骨髓活检标本 总共82例骨髓活检标本，来自41例病人，包括IFN-α治疗前或治疗1年、2年或一直用IFN-α治疗的病人。所有标本最先均以10%福尔马林固定，石蜡包埋，切成2μM厚的切片，然后用HE染色作形态学分析，用Snook网硬蛋白染色法(银氨程序)做嗜银纤维染色。按文献所报道的方法，根据网硬蛋白分布的数量和模式，对网状纤维化进行分级(1～4级)：1级：微量的网硬蛋白或网状纤维少于25%的造血区，无出血或人为的细胞空泡，包括脂肪沉积；2级：网状纤维占检查区的25%～50%；3级：占50%～75%；4级：>75%。
切片来自保存的骨髓活检标本(平均长度1.2±0.4cm), 每1例在等距离的典型病变区放大500倍,至少检查10个高倍视野。纤维化的分级仅指造血区，而不包括非造血区(如脂肪、感染等)。
为比较起见，对来自正常供者和骨髓检查正常的实体瘤病人的20例骨髓活检标本也进行网硬蛋白的染色，并以上述同样的方式分级。所有20例对照的正常骨髓活检标本网状纤维化均显示为1级。预后危险人群的分类按先前描写的进行。
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结 果
本研究41例病人平均年龄是45岁(22～67岁)，其中14例(34%)为女性。
本研究收集了IFN-α治疗至少1年时间的病例及伴有完全血液学缓解的病人，其中17例(41%)出现细胞遗传学的完全缓解，8例(20%)部分缓解，16例(39%)小部分缓解。由于选择对IFN-α治疗有利反应的标准不同，33例(81%)的病人属于中等或好的预后群。
采取活检标本的间期平均为25个月，范围为12～40个月。IFN-α治疗前，网状纤维化在其中的3例病人(7%)处于1级，20例(49%)处于2级，13例(32%)为3级，5例(12%)为4级。网硬蛋白染色显示18例病人(44%)在诊断时就存在明显的纤维化(如3或4级)。IFN-α治疗后，骨髓纤维化在8例病人(20%)增加1级，22例病人(54%)未发生变化，而在11例(26%)减少。因此，80%的病人骨髓网硬蛋白的纤维化并不加重，甚至随着IFN-α治疗而好转。伴有少量纤维化(如1或2级)病人(12%)表现在IFN-α治疗后纤维化明显增加(如3或4级)，而大部分病人仅增加1级。IFN-α治疗前就出现3或4级纤维化的病人并不表现进行性的纤维化增加，其中8例病人治疗后得到了改善，其中1例由4级纤维化转变为正常水平。IFN-α治疗后，在细胞遗传学反应程度和纤维化程度之间无显著相关性。诊断时或随后的血小板计数(小于或多于450×109/l)与网状纤维化程度之间也没有相关性。
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讨 论
在CML的自然病程中，不同程度骨髓纤维化的出现是一个普遍的现象。研究表明，进行性纤维化是疾病进展的标志，并且与预后不佳有关。显著的纤维化与CML的加速期或急变期有关。已发现，CML病人骨髓成纤维细胞是多克隆性的，并非来源于细胞遗传学上异常的克隆。目前认为骨髓纤维化是恶性克隆和成纤维细胞之间相互作用的一个继发性结果。这一过程极有可能是由细胞因子(例如血小板源性生长因子(PDGF)所介导。
巨核细胞增殖和骨髓纤维化之间存在密切的关系。对CML的几个研究表明，巨核细胞增多症发生时可与骨髓纤维化一同出现或者与继发性的骨髓纤维化有关。但我们既往的研究表明，骨髓巨核细胞或血小板计数与骨髓纤维化程度之间并没有相关性。在研究的138例病人中，血小板计数>450×109/l的78例病人网状纤维化出现3～4级的发生率为45%，而血小板计数<450×109/l的60例病人网状纤维化3～4级的发生率为50%，两者无显著性差异。本研究所涉及病例较少，有少部分病人在诊断时或随后的治疗中血小板计数和相应的骨髓标本网状纤维化分级之间也没有相关性。巨核细胞数量或血小板增多和骨髓纤维化的程度之间无相关性可能是由于下列几方面的原因：①所采用的技术不同；②巨核细胞因子对成纤维细胞的作用可能是一种定性而非定量的效应；③部分CML由于成纤维细胞的受体位点增加或其内在的改变而使成纤维细胞对PDGF的敏感性增加。
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巨核细胞刺激纤维化的机理已成为许多研究的焦点。推测由巨核细胞在骨髓腔内释放的PDGF及PDGF对成纤维细胞的刺激，而形成纤维化。已有人推测细胞癌基因c-sis可能起一定的作用。猴肉瘤病毒转化蛋白和PDGF之间的序列同源性表明sis癌基因编码的蛋白质P28与PDGF相似。这些发现表明，在c-sis表达异常、PDGF样蛋白的产生、过多的成纤维细胞刺激作用和纤维化之间可能存在某种因果关系。最近发现，血小板生成素的临床前和临床试验表明了它对巨核细胞增多的显著效果，提示应该检测CML的血小板生成素样分子或其受体位点(C-MPL)，或者CML骨髓成纤维细胞对这些分子刺激的敏感性差异。Wetzler等人也已经发现CML骨髓成纤维细胞可能通过刺激细胞因子(例如IL-6)的旁分泌环延续CML进展期。
以上研究表明，对CML骨髓纤维化发病机制和过程的抑制可能是有益的。IFN-α治疗对骨髓纤维化的影响尚未完全研究清楚。有研究表明，同马利兰治疗的病人比较，IFN-α治疗可加速骨髓纤维化。但以下的发现并非如所想象的：①CML中骨髓纤维化极大可能是基质对肿瘤细胞及其所产生的因子的反应，因此，减少Ph+ 细胞数量较抑制成纤维细胞的纤维产物有效；②在毛细胞白血病中IFN-α治疗对骨髓纤维化作用的研究表明：随着白血病细胞的减少，纤维化相应减少。然而应该强调，骨髓纤维化并不一定是对肿瘤性因素的反应，也可能由正常骨髓巨核细胞通过细胞因子的介导刺激成纤维细胞而诱导。IFN-α治疗的一些病人骨髓抽吸困难可以通过在骨髓穿刺前1周停用IFN-α治疗而克服，因此，骨髓穿刺困难不可能是由于纤维化的缘故。
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与Thiele等人的研究相比较，本研究中，80%的病人用IFN-α治疗后骨髓纤维化并不加重或好转。41例病人中仅5例(12%)由治疗前的1～2级纤维化变为治疗后的3～4级纤维化。另外，在这群病人中，治疗前3～4级纤维化的18例病人中8例(44%)纤维化减少，其中1例在IFN-α治疗后从4级纤维化恢复到正常水平。
本研究与Thiele等人的研究结果不同可能存在几个原因。Thiele等人的研究在采取两个骨髓标本之间的间期范围很宽(1～56个月)。因为骨髓纤维化是一个缓慢的过程，IFN-α对疾病的疗效可能要长时间治疗以后才可达到。我们病人中的几例在IFN-α治疗头几个月(1～8个月)的骨髓进行检查发现纤维化增加，而IFN-α治疗更长时间后则发现骨髓纤维化发生逆转，因此，本研究仅选择IFN-α治疗不少于12个月的骨髓活检标本。在Thiele等人的研究中，包括没有发生血液学反应(9/26例，35%)或细胞遗传学反应(22/26例，85%)的病例。因为CML的骨髓纤维化极大可能是一个继发性的结果，进行性骨髓纤维化是疾病进展的一个标志，所以，对IFN-α治疗无效的CML病人，不能预料IFN-α对骨髓纤维化的影响。在我们的研究中选择的所有病人都发生了完全的血液学缓解，并都处于CML的慢性阶段。另外，所有病人在研究期间都出现了部分细胞遗传学反应。既往对多毛细胞白血病的研究和本研究及Thiele等人观察到的CML中的结果不同可能与此有关：多毛细胞白血病骨髓纤维化减少仅仅发生在IFN-α长时间治疗后(12～18个月)和对IFN-α治疗有反应者，而有研究报道IFN-α短时间治疗后(6～8个月)骨髓纤维化增加。据推测，纤维化减少与细胞遗传学反应程度成比例，然而我们没有发现这种关系。可能的解释为纤维化增加的速度与对IFN-α反应的时间在不同的病人有所不同。我们仅对治疗前和IFN-α治疗12个月或更长的病人骨髓标本进行比较。假如在IFN-α逆转纤维化之前骨髓纤维化是增加的，那么在IFN-α治疗期间，任何两个活检标本的比较仍然表现为骨髓纤维化的增加。
总之，IFN-α治疗CML病人对骨髓纤维化无加重作用，相反，它可阻止纤维化进展或对治疗前伴有骨髓重度纤维化的病人有改善作用。
Leukemia，1998，12∶65-70, http://www.100md.com
单位：广州暨南大学医学院
关键词：
德国医学000109Effect of interferon-alpha therapy on bone marrow fibrosis in
chronic myelogenous leukemia
M.Wilhelm, C.Bueso-Ramos, S O′ Brien, S.Pierce, M.Keating, M.Talpaz, HM.Kantarjian.
(Medizinische Poliklinik, University of Würzburg, Germany)
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慢性髓细胞白血病(CML)是多能干细胞的克隆性疾病。它具有特征性的染色体t(9;22)(q34;q11)易位，形成Ph染色体。许多研究表明，CML的自然病程涉及骨髓网硬蛋白进行性的堆积，尽管进展的速度各不相同。推测骨髓重度纤维化和CML的加速期或急变期的发展密切相关，两者都与预后差有关。另外，骨髓纤维化引起骨髓衰竭并发症，可能对骨髓移植(BMT)带来不良影响或给BMT的骨髓采集或涂片带来困难。IFN-α已成为CML一种重要的治疗方式，它可使大部分病人得到血液学缓解，并可使50%的病人得到细胞遗传学缓解。IFN-α治疗对CML并发骨髓纤维化的影响尚不清楚。到目前为止，唯一已发表的研究表明，在少数未经选择的病人中，与马利兰治疗的病人相比较，IFN-α可使骨髓纤维化进展的速度明显加快。这意味着IFN-α对骨髓微环境和/或促进纤维化存在不利的影响。IFN-α治疗期间，Ph+细胞的显著减少与延长的生存期有关。而IFN-α治疗有效的病人进行性骨髓纤维化的假说与患者外周血、骨髓正常化相矛盾。因此，我们决定在IFN-α治疗有效的慢性期CML病人中，研究其对骨髓纤维化的影响。
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病例和方法
研究人群 本研究包括41例慢性期Ph+的CML患者。CML的诊断基于病史、体格检查、骨髓穿刺或活检、外周血涂片和染色体分析。病人来自MD爱迪生癌症中心诊断后3个月内较少或未经治疗的病人。所有病人首先均以每日5×106U/m2IFN-α进行治疗，根据毒性和外周血细胞的变化对剂量进行调整。
病人选择基于慢性期CML IFN-α治疗至少连续12个月，初诊时和IFN-α连续治疗1～3年后能提供骨髓石蜡块。为了发现骨髓纤维化程度的显著变化，我们选择IFN-α治疗至少12个月的病人，推测这个时间足以显示IFN-α作用于骨髓成纤维细胞影响纤维化的形成。
对IFN-α治疗反应的标准已有报道。完全的血液学缓解(CHR)为：除了所有的症状和包括脾大的体征消失外，至少4周，骨髓原始细胞<5%和外周血WBC<9×109/l，以及外周血没有原始细胞、早幼粒细胞或中幼粒细胞。进一步还可根据Ph的抑制程度来分类：①没有发生细胞遗传学反应，Ph+ ：100%；②少数的细胞遗传学反应(MCR)，Ph+：35%～90%；③部分的细胞遗传学反应(PCR)，Ph+： 1%～34%；④完全的细胞遗传学反应(CHR)，Ph+：0%。
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骨髓活检标本 总共82例骨髓活检标本，来自41例病人，包括IFN-α治疗前或治疗1年、2年或一直用IFN-α治疗的病人。所有标本最先均以10%福尔马林固定，石蜡包埋，切成2μM厚的切片，然后用HE染色作形态学分析，用Snook网硬蛋白染色法(银氨程序)做嗜银纤维染色。按文献所报道的方法，根据网硬蛋白分布的数量和模式，对网状纤维化进行分级(1～4级)：1级：微量的网硬蛋白或网状纤维少于25%的造血区，无出血或人为的细胞空泡，包括脂肪沉积；2级：网状纤维占检查区的25%～50%；3级：占50%～75%；4级：>75%。
切片来自保存的骨髓活检标本(平均长度1.2±0.4cm), 每1例在等距离的典型病变区放大500倍,至少检查10个高倍视野。纤维化的分级仅指造血区，而不包括非造血区(如脂肪、感染等)。
为比较起见，对来自正常供者和骨髓检查正常的实体瘤病人的20例骨髓活检标本也进行网硬蛋白的染色，并以上述同样的方式分级。所有20例对照的正常骨髓活检标本网状纤维化均显示为1级。预后危险人群的分类按先前描写的进行。
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结 果
本研究41例病人平均年龄是45岁(22～67岁)，其中14例(34%)为女性。
本研究收集了IFN-α治疗至少1年时间的病例及伴有完全血液学缓解的病人，其中17例(41%)出现细胞遗传学的完全缓解，8例(20%)部分缓解，16例(39%)小部分缓解。由于选择对IFN-α治疗有利反应的标准不同，33例(81%)的病人属于中等或好的预后群。
采取活检标本的间期平均为25个月，范围为12～40个月。IFN-α治疗前，网状纤维化在其中的3例病人(7%)处于1级，20例(49%)处于2级，13例(32%)为3级，5例(12%)为4级。网硬蛋白染色显示18例病人(44%)在诊断时就存在明显的纤维化(如3或4级)。IFN-α治疗后，骨髓纤维化在8例病人(20%)增加1级，22例病人(54%)未发生变化，而在11例(26%)减少。因此，80%的病人骨髓网硬蛋白的纤维化并不加重，甚至随着IFN-α治疗而好转。伴有少量纤维化(如1或2级)病人(12%)表现在IFN-α治疗后纤维化明显增加(如3或4级)，而大部分病人仅增加1级。IFN-α治疗前就出现3或4级纤维化的病人并不表现进行性的纤维化增加，其中8例病人治疗后得到了改善，其中1例由4级纤维化转变为正常水平。IFN-α治疗后，在细胞遗传学反应程度和纤维化程度之间无显著相关性。诊断时或随后的血小板计数(小于或多于450×109/l)与网状纤维化程度之间也没有相关性。
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讨 论
在CML的自然病程中，不同程度骨髓纤维化的出现是一个普遍的现象。研究表明，进行性纤维化是疾病进展的标志，并且与预后不佳有关。显著的纤维化与CML的加速期或急变期有关。已发现，CML病人骨髓成纤维细胞是多克隆性的，并非来源于细胞遗传学上异常的克隆。目前认为骨髓纤维化是恶性克隆和成纤维细胞之间相互作用的一个继发性结果。这一过程极有可能是由细胞因子(例如血小板源性生长因子(PDGF)所介导。
巨核细胞增殖和骨髓纤维化之间存在密切的关系。对CML的几个研究表明，巨核细胞增多症发生时可与骨髓纤维化一同出现或者与继发性的骨髓纤维化有关。但我们既往的研究表明，骨髓巨核细胞或血小板计数与骨髓纤维化程度之间并没有相关性。在研究的138例病人中，血小板计数>450×109/l的78例病人网状纤维化出现3～4级的发生率为45%，而血小板计数<450×109/l的60例病人网状纤维化3～4级的发生率为50%，两者无显著性差异。本研究所涉及病例较少，有少部分病人在诊断时或随后的治疗中血小板计数和相应的骨髓标本网状纤维化分级之间也没有相关性。巨核细胞数量或血小板增多和骨髓纤维化的程度之间无相关性可能是由于下列几方面的原因：①所采用的技术不同；②巨核细胞因子对成纤维细胞的作用可能是一种定性而非定量的效应；③部分CML由于成纤维细胞的受体位点增加或其内在的改变而使成纤维细胞对PDGF的敏感性增加。
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巨核细胞刺激纤维化的机理已成为许多研究的焦点。推测由巨核细胞在骨髓腔内释放的PDGF及PDGF对成纤维细胞的刺激，而形成纤维化。已有人推测细胞癌基因c-sis可能起一定的作用。猴肉瘤病毒转化蛋白和PDGF之间的序列同源性表明sis癌基因编码的蛋白质P28与PDGF相似。这些发现表明，在c-sis表达异常、PDGF样蛋白的产生、过多的成纤维细胞刺激作用和纤维化之间可能存在某种因果关系。最近发现，血小板生成素的临床前和临床试验表明了它对巨核细胞增多的显著效果，提示应该检测CML的血小板生成素样分子或其受体位点(C-MPL)，或者CML骨髓成纤维细胞对这些分子刺激的敏感性差异。Wetzler等人也已经发现CML骨髓成纤维细胞可能通过刺激细胞因子(例如IL-6)的旁分泌环延续CML进展期。
以上研究表明，对CML骨髓纤维化发病机制和过程的抑制可能是有益的。IFN-α治疗对骨髓纤维化的影响尚未完全研究清楚。有研究表明，同马利兰治疗的病人比较，IFN-α治疗可加速骨髓纤维化。但以下的发现并非如所想象的：①CML中骨髓纤维化极大可能是基质对肿瘤细胞及其所产生的因子的反应，因此，减少Ph+ 细胞数量较抑制成纤维细胞的纤维产物有效；②在毛细胞白血病中IFN-α治疗对骨髓纤维化作用的研究表明：随着白血病细胞的减少，纤维化相应减少。然而应该强调，骨髓纤维化并不一定是对肿瘤性因素的反应，也可能由正常骨髓巨核细胞通过细胞因子的介导刺激成纤维细胞而诱导。IFN-α治疗的一些病人骨髓抽吸困难可以通过在骨髓穿刺前1周停用IFN-α治疗而克服，因此，骨髓穿刺困难不可能是由于纤维化的缘故。
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与Thiele等人的研究相比较，本研究中，80%的病人用IFN-α治疗后骨髓纤维化并不加重或好转。41例病人中仅5例(12%)由治疗前的1～2级纤维化变为治疗后的3～4级纤维化。另外，在这群病人中，治疗前3～4级纤维化的18例病人中8例(44%)纤维化减少，其中1例在IFN-α治疗后从4级纤维化恢复到正常水平。
本研究与Thiele等人的研究结果不同可能存在几个原因。Thiele等人的研究在采取两个骨髓标本之间的间期范围很宽(1～56个月)。因为骨髓纤维化是一个缓慢的过程，IFN-α对疾病的疗效可能要长时间治疗以后才可达到。我们病人中的几例在IFN-α治疗头几个月(1～8个月)的骨髓进行检查发现纤维化增加，而IFN-α治疗更长时间后则发现骨髓纤维化发生逆转，因此，本研究仅选择IFN-α治疗不少于12个月的骨髓活检标本。在Thiele等人的研究中，包括没有发生血液学反应(9/26例，35%)或细胞遗传学反应(22/26例，85%)的病例。因为CML的骨髓纤维化极大可能是一个继发性的结果，进行性骨髓纤维化是疾病进展的一个标志，所以，对IFN-α治疗无效的CML病人，不能预料IFN-α对骨髓纤维化的影响。在我们的研究中选择的所有病人都发生了完全的血液学缓解，并都处于CML的慢性阶段。另外，所有病人在研究期间都出现了部分细胞遗传学反应。既往对多毛细胞白血病的研究和本研究及Thiele等人观察到的CML中的结果不同可能与此有关：多毛细胞白血病骨髓纤维化减少仅仅发生在IFN-α长时间治疗后(12～18个月)和对IFN-α治疗有反应者，而有研究报道IFN-α短时间治疗后(6～8个月)骨髓纤维化增加。据推测，纤维化减少与细胞遗传学反应程度成比例，然而我们没有发现这种关系。可能的解释为纤维化增加的速度与对IFN-α反应的时间在不同的病人有所不同。我们仅对治疗前和IFN-α治疗12个月或更长的病人骨髓标本进行比较。假如在IFN-α逆转纤维化之前骨髓纤维化是增加的，那么在IFN-α治疗期间，任何两个活检标本的比较仍然表现为骨髓纤维化的增加。
总之，IFN-α治疗CML病人对骨髓纤维化无加重作用，相反，它可阻止纤维化进展或对治疗前伴有骨髓重度纤维化的病人有改善作用。
Leukemia，1998，12∶65-70, http://www.100md.com