经内镜诊断与治疗食管粘膜下肿瘤——附22例报告
作者：张志燕 潘琳娜 吴华星 武春龙 李淑荣
单位：哈尔滨医科大学附属第三医院腔镜室 150040
关键词：粘膜下肿瘤；息肉圈套切除术；内镜
中国内镜杂志000120 目的：通过内镜诊断与治疗食管粘膜下肿瘤，以替代外科手术。方法：采用息肉圈套切除术的方法切除小于或等于2cm的食管粘膜下肿瘤。结果：采用息肉圈套切除术的22例患者均一次完全切除。肿瘤直径从0.5cm～2cm，平均为0.8cm。组织学诊断均为平滑肌瘤，没有发生穿孔、大出血等严重并发症，3例患者出现渗出性出血，用止血药即得到止血。本组患者随访3～12个月，无1例复发。结论：食管粘膜下肿瘤经内镜切除的方法是安全和有效的。此方法在获得完整的组织、病理学检查的同时，肿瘤也得到了完全的切除。对有症状的病例，这种方法可认为是替代外科手术的一种选择。
分类号 R735.1
, 百拇医药
由于食管粘膜下肿瘤通常覆盖正常粘膜，通过内镜活检标本来确诊较为困难，实际工作中常常对较小的肿瘤进行随访观察，对较大的肿瘤进行外科手术。1997～1999年，我们应用电子胃镜在内镜下行息肉圈套切除术，进行了不同大小的食管粘膜下肿瘤切除，以确切诊断和治疗食管粘膜下肿瘤，从而避免了外科手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组报告22人，男13人，女9人，平均年龄45岁。9例(40.9%)患者无临床症状，在检查胃病时偶然发现，胸骨后疼痛和吞咽不适分别为6例(27.3%)和4例(18.2%)，上腹痛3例(13.6%)，无症状者9例(40.9%)。
1.2 方法
内镜检查时可见食管粘膜下肿瘤形状各异，有息肉样病变、圆形隆起和椭圆形隆起，肿瘤大小也不一样。通常给予内镜圈套切除术前常规处理，我们所用的电子胃镜为Olymppus EVIS200系列。直径小于或等于2cm肿瘤，采用息肉圈套切术。切除时，首先将圈套器张开，向食管壁方向压，并逐渐关闭，然后将套入的肿瘤举起，离开食管壁一小段距离，间歇地逐渐收紧圈套器来烧灼肿瘤基底部，若切除后露出粘膜肌层，则达到了所希望切除的深度。如果发生术中出血，用止血药止血。术后24d内禁食。
, 百拇医药
1.3 肿瘤特征
22例患者中肿瘤大多数(50%)位于食管下三分之一，其次为食管中段(36.4%)，食管上段较少(13.6%)。内镜切除的肿瘤直径为0.5～2cm，平均0.8cm。内镜下所见食管粘膜下肿瘤的形态各异，息肉样12例，圆形隆起8例，椭圆形隆起2例(见附表)。肿瘤表面粘膜均光滑，质软，弹性好，无破溃。
附表 所切食管粘膜下肿瘤内镜下形态和大小 形 态
例(%)
大 小
0～0.9
1.0～1.9
2.0～2.9
息肉样隆起
, 百拇医药
12(54.5)
8
3
1
圆形隆起
8(36.4)
5
2
1
椭圆形隆起
2(9.1)
2
-
, 百拇医药
-
合 计
22(100.0)
15
5
2
2 结果
2.1 肿瘤切除成功率和并发症
22例接受息肉圈套切除术的患者均取得成功，而且均一次切除，标本直径小于或等于2cm。息肉切除术2例有少许渗血，用1∶2000肾上腺素注射液喷洒止血，其中1例出现较多渗血，用凝血酶500u+生理盐水2ml喷洒即得到止血。所有患者均未发生食管穿孔及后期出血，也未发生食管狭窄等并发症。
, 百拇医药 2.2 病理诊断和随访资料
所切除标本的病理学检查均为平滑肌瘤，22例患者治疗后，随访3～12个月，无1例复发。
3 讨论
食管良性肿瘤的发病率低于食管恶性肿瘤的发病率。食管良性肿瘤中平滑肌瘤为最常见类型，约占食管良性肿瘤的60%～80%[1]。各年龄组无发病高峰。Seremetis等[2]报告诊断时平均年龄为44岁，男女之比为1.9∶1。来自世界不同地区的食管平滑肌瘤的发病率各不相同。
食管良性肿瘤由于生长速度慢，常常没有症状。在我们的研究中，9例(40.9%)无症状，肿瘤的大小与吞咽困难，吞咽不适无相关性。食管良性肿瘤的诊断方法包括放射学检查，内镜检查，组织活检，胸部CT和外科手术。组织学检查则是获得正确诊断的唯一方法。我们经内镜切除粘膜下肿瘤是采用息肉圈套切除术的方法，然而大的粘膜下肿瘤的切除，用息肉切除术是不能完成的，Hyun等报道[3]用粘膜切开肿瘤摘除术切除直径为7.5cm的食管粘膜下肿瘤。
, 百拇医药
即使从组织学上诊断为食管平滑肌瘤，但随着肿瘤缓慢生长，体积变大，也可出现临床症状和并发症。有报道罕见的病例可能转变为平滑肌肉瘤，或者与癌共存[4]。即使发现肿瘤很小，可能是恶性肿瘤的最初阶段。所以，原则上食管粘膜下肿瘤应该切除，尽管体积很小和没有症状。由于有发生穿孔和大出血的危险，经内镜切除食管粘膜下肿瘤的方法在各医院尚未开展，开胸手术摘除肿瘤已成为常用方法。我们切除的22例粘膜下肿瘤直径均小于或等于2cm。对直径为3cm或更大肿瘤，由于解剖学上食管压迫，会出现技术问题，存在发生严重并发症的危险，如食管穿孔和大出血，所以，很少进行这样的内镜手术，应外科手术切除。
本组研究22例患者均一次切除获得成功，未发生任何并发症，达到了诊断和治疗双重目的，而不需要进一步的外科治疗，可以认为经内镜是诊断和治疗食管粘膜下肿瘤的一种安全和有效的方法。
参 参 文 献
1，李益农，陆星华. 消化内镜学.北京：科学出版社，1995：163～164
, 百拇医药
2，Seremetis MG, Lyons WS,de Guzman Vc,et al.Leioyomate of the esophagus.an analysis of 838 cases.Cancer， 1976;38:2166～2177
3，J.H.Hyun,Y.T.Jeen,H.J.Chun,et al.Endoscopic resection of submucosal tumor of the esophagus:results in 62 patieats.Endoscopy,1997;29:165～170
4，Lizuka T,Kato H,Watanabe H,et al.Superfical carcinoma of the esophagus coexisting with esophageal leiomyoma:a case report and review of Japanese literature.Jpn Jclin Oneol,1984;14:115～122
(1999-08-13收稿), 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学附属第三医院腔镜室 150040
关键词：粘膜下肿瘤；息肉圈套切除术；内镜
中国内镜杂志000120 目的：通过内镜诊断与治疗食管粘膜下肿瘤，以替代外科手术。方法：采用息肉圈套切除术的方法切除小于或等于2cm的食管粘膜下肿瘤。结果：采用息肉圈套切除术的22例患者均一次完全切除。肿瘤直径从0.5cm～2cm，平均为0.8cm。组织学诊断均为平滑肌瘤，没有发生穿孔、大出血等严重并发症，3例患者出现渗出性出血，用止血药即得到止血。本组患者随访3～12个月，无1例复发。结论：食管粘膜下肿瘤经内镜切除的方法是安全和有效的。此方法在获得完整的组织、病理学检查的同时，肿瘤也得到了完全的切除。对有症状的病例，这种方法可认为是替代外科手术的一种选择。
分类号 R735.1
, 百拇医药
由于食管粘膜下肿瘤通常覆盖正常粘膜，通过内镜活检标本来确诊较为困难，实际工作中常常对较小的肿瘤进行随访观察，对较大的肿瘤进行外科手术。1997～1999年，我们应用电子胃镜在内镜下行息肉圈套切除术，进行了不同大小的食管粘膜下肿瘤切除，以确切诊断和治疗食管粘膜下肿瘤，从而避免了外科手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组报告22人，男13人，女9人，平均年龄45岁。9例(40.9%)患者无临床症状，在检查胃病时偶然发现，胸骨后疼痛和吞咽不适分别为6例(27.3%)和4例(18.2%)，上腹痛3例(13.6%)，无症状者9例(40.9%)。
1.2 方法
内镜检查时可见食管粘膜下肿瘤形状各异，有息肉样病变、圆形隆起和椭圆形隆起，肿瘤大小也不一样。通常给予内镜圈套切除术前常规处理，我们所用的电子胃镜为Olymppus EVIS200系列。直径小于或等于2cm肿瘤，采用息肉圈套切术。切除时，首先将圈套器张开，向食管壁方向压，并逐渐关闭，然后将套入的肿瘤举起，离开食管壁一小段距离，间歇地逐渐收紧圈套器来烧灼肿瘤基底部，若切除后露出粘膜肌层，则达到了所希望切除的深度。如果发生术中出血，用止血药止血。术后24d内禁食。
, 百拇医药
1.3 肿瘤特征
22例患者中肿瘤大多数(50%)位于食管下三分之一，其次为食管中段(36.4%)，食管上段较少(13.6%)。内镜切除的肿瘤直径为0.5～2cm，平均0.8cm。内镜下所见食管粘膜下肿瘤的形态各异，息肉样12例，圆形隆起8例，椭圆形隆起2例(见附表)。肿瘤表面粘膜均光滑，质软，弹性好，无破溃。
附表 所切食管粘膜下肿瘤内镜下形态和大小 形 态
例(%)
大 小
0～0.9
1.0～1.9
2.0～2.9
息肉样隆起
, 百拇医药
12(54.5)
8
3
1
圆形隆起
8(36.4)
5
2
1
椭圆形隆起
2(9.1)
2
-
, 百拇医药
-
合 计
22(100.0)
15
5
2
2 结果
2.1 肿瘤切除成功率和并发症
22例接受息肉圈套切除术的患者均取得成功，而且均一次切除，标本直径小于或等于2cm。息肉切除术2例有少许渗血，用1∶2000肾上腺素注射液喷洒止血，其中1例出现较多渗血，用凝血酶500u+生理盐水2ml喷洒即得到止血。所有患者均未发生食管穿孔及后期出血，也未发生食管狭窄等并发症。
, 百拇医药 2.2 病理诊断和随访资料
所切除标本的病理学检查均为平滑肌瘤，22例患者治疗后，随访3～12个月，无1例复发。
3 讨论
食管良性肿瘤的发病率低于食管恶性肿瘤的发病率。食管良性肿瘤中平滑肌瘤为最常见类型，约占食管良性肿瘤的60%～80%[1]。各年龄组无发病高峰。Seremetis等[2]报告诊断时平均年龄为44岁，男女之比为1.9∶1。来自世界不同地区的食管平滑肌瘤的发病率各不相同。
食管良性肿瘤由于生长速度慢，常常没有症状。在我们的研究中，9例(40.9%)无症状，肿瘤的大小与吞咽困难，吞咽不适无相关性。食管良性肿瘤的诊断方法包括放射学检查，内镜检查，组织活检，胸部CT和外科手术。组织学检查则是获得正确诊断的唯一方法。我们经内镜切除粘膜下肿瘤是采用息肉圈套切除术的方法，然而大的粘膜下肿瘤的切除，用息肉切除术是不能完成的，Hyun等报道[3]用粘膜切开肿瘤摘除术切除直径为7.5cm的食管粘膜下肿瘤。
, 百拇医药
即使从组织学上诊断为食管平滑肌瘤，但随着肿瘤缓慢生长，体积变大，也可出现临床症状和并发症。有报道罕见的病例可能转变为平滑肌肉瘤，或者与癌共存[4]。即使发现肿瘤很小，可能是恶性肿瘤的最初阶段。所以，原则上食管粘膜下肿瘤应该切除，尽管体积很小和没有症状。由于有发生穿孔和大出血的危险，经内镜切除食管粘膜下肿瘤的方法在各医院尚未开展，开胸手术摘除肿瘤已成为常用方法。我们切除的22例粘膜下肿瘤直径均小于或等于2cm。对直径为3cm或更大肿瘤，由于解剖学上食管压迫，会出现技术问题，存在发生严重并发症的危险，如食管穿孔和大出血，所以，很少进行这样的内镜手术，应外科手术切除。
本组研究22例患者均一次切除获得成功，未发生任何并发症，达到了诊断和治疗双重目的，而不需要进一步的外科治疗，可以认为经内镜是诊断和治疗食管粘膜下肿瘤的一种安全和有效的方法。
参 参 文 献
1，李益农，陆星华. 消化内镜学.北京：科学出版社，1995：163～164
, 百拇医药
2，Seremetis MG, Lyons WS,de Guzman Vc,et al.Leioyomate of the esophagus.an analysis of 838 cases.Cancer， 1976;38:2166～2177
3，J.H.Hyun,Y.T.Jeen,H.J.Chun,et al.Endoscopic resection of submucosal tumor of the esophagus:results in 62 patieats.Endoscopy,1997;29:165～170
4，Lizuka T,Kato H,Watanabe H,et al.Superfical carcinoma of the esophagus coexisting with esophageal leiomyoma:a case report and review of Japanese literature.Jpn Jclin Oneol,1984;14:115～122
(1999-08-13收稿), 百拇医药