纤维支气管镜检查诊断下叶背段肺结核
作者：王文伟 柯明耀
单位：福建省厦门市第二医院肺科 361002
关键词：下叶背段肺结核；纤维支气管镜诊断
中国内镜杂志000140 分类号 R768.1
肺下叶背段是肺结核的好发部位之一，该部位结核临床表现常不典型，X线胸片上病灶较隐蔽，且痰结核菌阳性率低，往往易被误诊为肺癌或其他疾病。我科于1991年～1997年通过纤维支气管镜(纤支镜)检查确诊132例肺结核，其中下叶背段肺结核28例，现就后者分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组28例中，男22例，女6例。年龄21～52岁，平均年龄38岁，40岁以下21例，占75%。主要临床表现为咳嗽22例(78.6%)，咳痰17例(60.7%)，咯血5例，以痰中带血或少许血痰为主，仅有1例多次咯血，每次咯血量100ml以上，3例反复咯血达3个月之久。大多数患者无结核中毒症状，仅2例出现低热、乏力、盗汗。本组患者病程在3个月以上18例，其中超过一年1例。在纤支镜检查前仅3例无痰送检，其余病例均痰涂片找抗酸杆菌达3次以上，无1例阳性。在纤支镜检查前，9例(32%)初诊为肺结核，其余19例误诊为肺癌、炎症或其他肺部疾病。
, 百拇医药
全组病例均摄后前位及侧位胸片，7例增补胸部CT检查。病灶均位于左或右肺下叶背段。其中右侧18例、左侧10例，X线影像表现为密度不均，边缘欠清晰的渗出性片状阴影14例；呈边缘较光整、无分叶及毛刺的块影10例；背段肺纹理浓聚，含气不良5例；背段不张3例，本组病例在X线胸片上均未见肺实质其他部位病变。
1.2 纤支镜检查方法
采用日产Olympus 1T20型或1T30型纤支镜，检查方法按常规进行。对可见下叶背段支气管或亚段支气管病变者，于病变处行直视下支气管粘膜活检(活检)及支气管刷检(刷检)，部分加支气管肺泡灌洗(BAL)；对镜下未见异常者，于下叶背段行经支气管肺活检(TBLB)，然后用细胞刷尽量插入周边部位行刷检，并作BAL。活检组织标本均行病理学检查，刷检涂片及支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片找抗酸杆菌及细胞学检查。
2 结果
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2.1 镜下所见
28例中5例镜下未见异常(17.9%)，发现支气管和粘膜异常改变23例(82.1%)。病变范围为局限于下叶背段14例(占23例的61%)，病变范围超出下叶背段累及中间支气管或中叶、下叶基底段9例(占23例的39%)，呈多灶性损害。镜下所见：支气管和粘膜病变表现为粘膜表面尚光滑、呈现充血肿胀(炎症型)10例(占23例的43.5%)；粘膜浸润增厚、粗糙或小结节、瘤状肉芽向腔内凸入者7例(增殖型，占30.4%)，其中3例病变表面有白色胶冻状坏死组织复盖；支气管粘膜稍充血或苍白、增厚、瘢痕纤维化6例(26.1%)。管腔狭窄变形11例，以均匀性环状狭窄为主，其次呈漏斗状。另2例管腔被坏死物部分填塞、1例管腔闭锁。管腔内见较多污黄色分泌物7例。
2.2 纤支镜不同取才阳性结果比较
细菌学检查指刷检及BALF涂片找抗酸杆菌阳性，其数量自(+)～(+++)不等。病理学阳性为活检组织病理可呈多种改变，包括粘膜炎症、干酪样坏死，纤维素性巨噬细胞性肺泡炎、多形细胞性肺泡炎等渗出性改变，抑或类上皮细胞结节、肉芽纤维增生的增生性改变。纤支镜下所见与标本阳性结果见附表。
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附表 纤支镜下所见与标本阳性结果 镜下粘膜改变
活检
TBLB
刷检
BALF
例数
阳性
例数
阳性
例数
阳性
例数
阳性
, 百拇医药
正常n=5
1
0
5
3
5
1
5
3
炎症n=14
10
1
3
2
, 百拇医药
10
9
4
2
增殖n=7
7
6
0
0
7
3
2
0
纤维化n=6
, http://www.100md.com
6
5
0
0
6
1
2
0
总计28
24
12
8
5
28
, 百拇医药
14
13
5
镜下未见异常者5例，该5例由肺活检3例次病理证实符合结核病变、1例次刷检找到抗酸杆菌、3例次BALF涂片菌阳。粘膜呈充血肿胀，腔内有分泌物等呈炎性渗出为主者，刷检及BALF菌阳率分别为90%(9/10)及50%(2/4)，均明显高于活检阳性率23.1%(3/13)。而以粘膜浸润增厚、肉芽增生、纤维化等增生性病变者，活检阳性率高达84.6%(11/13)，但刷检及BALF涂片的菌阳率为23.5%(4/17)。另有3例术后痰检抗酸菌阳性，其中1例为术中未能确诊的病例，3例结核合并肺鳞癌。
3 讨论
下叶背段支气管由于解剖上的特征，使带有结核菌的飞沫及尘埃较易进入该肺段，并在此停留，故下叶背段也成为肺结核的好发部位之一，在本组病例占总例数的21.21%(28/132)。本组病例临床表现具有如下特点：以中青年为主，由于身体素质相对较好，尽管结核病变尚活跃，但临床表现较轻，多数缺乏中毒症状，病程较长。X线胸片见下叶背段边缘欠清晰的渗出性片影或不分叶无毛刺块影较有助于肺结核的诊断。与何礼贤报告[1]的相符。但X线影像学的表现仅能为临床提供诊断依据，并不能明确病灶的性质，尤其是在缺乏细菌学及病理学的证据时，常易被漏诊或误诊。王撷秀报告[2]单靠X线诊断肺结核造成误诊或漏诊平均可达30%。故纤支镜检查可弥补上述的不足。本组临床初步诊断肺结核仅占32%，经纤支镜检查才获确诊。Chang等报告[3]，下肺野结核经纤支镜检查的确诊率为76%。本文有3例肺结核并肺癌，也通过纤支镜检查而得以早期诊断，这就避免了漏诊，为肺癌能早期治疗，提高疗效提供了有力的保证。同时纤支镜检查还起到“激惹”作用，纤支镜检查后使排痰量增加，提高了痰检菌阳率。本组有3例术后连续留痰检查菌阳病例，其中有1例为纤支镜检查漏诊的病例。由于纤支镜检查通过对阻塞支气管开口近端肉芽组织的清除，肺内病灶尚未或暂时未与引流支气管相通的，经TBLB或深入刷检，使其相通，从而使带菌的坏死物或分泌物排出，提高菌阳率。在纤支镜检查后，结合有效的抗结核药物的治疗，有2例背段不张的病例，也得于复张，故纤支镜检查对肺不张的某些病例，能取得肺复张的疗效。
, 百拇医药
从本组镜下所见病变部位与胸部X线提出的部位基本相符合的，但本组有32%病例其病变的范围较胸片扩大，呈多病灶损害，提示了已患有肺结核的患者，可能存在有胸片阴性的情况，提高临床医师对结核病的认识，对肺结核的诊断应当全面搜集临床资料，分析X线影像，还必须充分运用各种手段取得细菌学和/或病理学诊断依据。洪武军报告[4]胸片正常慢性咳嗽患者的纤支镜检查，发现支气管内膜结核为12.7%。表明纤支镜检查也是发现肺结核的一项必要的检查手段。
肺结核的病理改变为慢性炎变的过程，炎症与修复、渗出与增殖的病变常交替出现。在早期以渗出的病变为主时，纤支镜下所见为支气管粘膜明显充血肿胀、糜烂易于出血，支气管腔内常可见分泌物。且支气管内膜结核的粘膜表面较光滑相对较肺癌多见。在此期镜下仍缺乏特异性，还难于与肺癌作鉴别。增殖型支气管内膜结核，多数粘膜稍充血、粗糙、可见多发性小结或结节状向管腔凸入的肉芽组织，其表面常有疏松的白色胶冻状坏死物或干酪样坏死物复盖，活检时较不易出血。而有别于肺癌呈典型的息肉样、菜花状新生物，其表面多有污秽的灰白色或污黄色坏死物复盖，组织脆弱易于出血。对于少数支气管内膜结核呈肿瘤样孤立的结节性肉芽肿，则在镜下不易与肺癌相鉴别。随着肺结核病程的延长，纤维组织的增生，往往导致管腔呈均匀的环形狭窄，粘膜仍稍充血水肿、组织质韧、活检时不易出血为特征。少数病例管腔呈漏斗状狭窄，个别病例下叶背段管口闭锁消失，仅剩下不易被察觉的痕迹。造成下叶不张较少见。有别于肺癌的管腔狭窄与肿瘤组织的管壁浸润生长、管内新生物的填塞，管外肿大淋巴结的压迫、致使管腔呈多样性、多形性狭窄，同时由此引起的下叶背段肺不张远较肺结核多见。故尽管下叶背段结核有其特征，但镜下所见尚无明显特异性，确诊还有赖于细胞学和病理学的诊断为依据。
, 百拇医药
纤支镜检查应根据镜下所见并结合胸片表现，采用不同的取材方法，力求提高诊断率。本组检查与王安潮报道[5]的增殖性病变以活检为主，配合刷检和BAL，而以支气管粘膜呈炎性改变为主或无明显异常者，则应重视刷检和BAL，并结合活检以提高阳性率是相符的。故通过多项指标联合检测，对提高菌阴下叶背段肺结核的确诊率是条重要的途径。
参 考 文 献
1，何礼贤，贾友明.从纤维支气管镜检查确诊的65例肺结核看肺结核与肺癌的鉴别诊断.中华结核和呼吸杂志，1991；14：69
2，王撷秀.肺结核病例的发现.中华结核和呼吸杂志，1995；18：140
3，Chang SC.Lower lung field tuberculosis.Chest,1987;91(2):230
4，洪武军，应可净.胸片正常慢性咳嗽患者的纤维支气管镜检查.中国内镜杂志，1998；4(3)：39
5，王安潮，吴 彬.纤维支气管镜检查在可疑肺结核诊断中的应用价值.中华结核和呼吸杂志，1993；16：264
(1999-09-13收稿), 百拇医药
单位：福建省厦门市第二医院肺科 361002
关键词：下叶背段肺结核；纤维支气管镜诊断
中国内镜杂志000140 分类号 R768.1
肺下叶背段是肺结核的好发部位之一，该部位结核临床表现常不典型，X线胸片上病灶较隐蔽，且痰结核菌阳性率低，往往易被误诊为肺癌或其他疾病。我科于1991年～1997年通过纤维支气管镜(纤支镜)检查确诊132例肺结核，其中下叶背段肺结核28例，现就后者分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组28例中，男22例，女6例。年龄21～52岁，平均年龄38岁，40岁以下21例，占75%。主要临床表现为咳嗽22例(78.6%)，咳痰17例(60.7%)，咯血5例，以痰中带血或少许血痰为主，仅有1例多次咯血，每次咯血量100ml以上，3例反复咯血达3个月之久。大多数患者无结核中毒症状，仅2例出现低热、乏力、盗汗。本组患者病程在3个月以上18例，其中超过一年1例。在纤支镜检查前仅3例无痰送检，其余病例均痰涂片找抗酸杆菌达3次以上，无1例阳性。在纤支镜检查前，9例(32%)初诊为肺结核，其余19例误诊为肺癌、炎症或其他肺部疾病。
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全组病例均摄后前位及侧位胸片，7例增补胸部CT检查。病灶均位于左或右肺下叶背段。其中右侧18例、左侧10例，X线影像表现为密度不均，边缘欠清晰的渗出性片状阴影14例；呈边缘较光整、无分叶及毛刺的块影10例；背段肺纹理浓聚，含气不良5例；背段不张3例，本组病例在X线胸片上均未见肺实质其他部位病变。
1.2 纤支镜检查方法
采用日产Olympus 1T20型或1T30型纤支镜，检查方法按常规进行。对可见下叶背段支气管或亚段支气管病变者，于病变处行直视下支气管粘膜活检(活检)及支气管刷检(刷检)，部分加支气管肺泡灌洗(BAL)；对镜下未见异常者，于下叶背段行经支气管肺活检(TBLB)，然后用细胞刷尽量插入周边部位行刷检，并作BAL。活检组织标本均行病理学检查，刷检涂片及支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片找抗酸杆菌及细胞学检查。
2 结果
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2.1 镜下所见
28例中5例镜下未见异常(17.9%)，发现支气管和粘膜异常改变23例(82.1%)。病变范围为局限于下叶背段14例(占23例的61%)，病变范围超出下叶背段累及中间支气管或中叶、下叶基底段9例(占23例的39%)，呈多灶性损害。镜下所见：支气管和粘膜病变表现为粘膜表面尚光滑、呈现充血肿胀(炎症型)10例(占23例的43.5%)；粘膜浸润增厚、粗糙或小结节、瘤状肉芽向腔内凸入者7例(增殖型，占30.4%)，其中3例病变表面有白色胶冻状坏死组织复盖；支气管粘膜稍充血或苍白、增厚、瘢痕纤维化6例(26.1%)。管腔狭窄变形11例，以均匀性环状狭窄为主，其次呈漏斗状。另2例管腔被坏死物部分填塞、1例管腔闭锁。管腔内见较多污黄色分泌物7例。
2.2 纤支镜不同取才阳性结果比较
细菌学检查指刷检及BALF涂片找抗酸杆菌阳性，其数量自(+)～(+++)不等。病理学阳性为活检组织病理可呈多种改变，包括粘膜炎症、干酪样坏死，纤维素性巨噬细胞性肺泡炎、多形细胞性肺泡炎等渗出性改变，抑或类上皮细胞结节、肉芽纤维增生的增生性改变。纤支镜下所见与标本阳性结果见附表。
, http://www.100md.com
附表 纤支镜下所见与标本阳性结果 镜下粘膜改变
活检
TBLB
刷检
BALF
例数
阳性
例数
阳性
例数
阳性
例数
阳性
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正常n=5
1
0
5
3
5
1
5
3
炎症n=14
10
1
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10
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增殖n=7
7
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7
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纤维化n=6
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6
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总计28
24
12
8
5
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14
13
5
镜下未见异常者5例，该5例由肺活检3例次病理证实符合结核病变、1例次刷检找到抗酸杆菌、3例次BALF涂片菌阳。粘膜呈充血肿胀，腔内有分泌物等呈炎性渗出为主者，刷检及BALF菌阳率分别为90%(9/10)及50%(2/4)，均明显高于活检阳性率23.1%(3/13)。而以粘膜浸润增厚、肉芽增生、纤维化等增生性病变者，活检阳性率高达84.6%(11/13)，但刷检及BALF涂片的菌阳率为23.5%(4/17)。另有3例术后痰检抗酸菌阳性，其中1例为术中未能确诊的病例，3例结核合并肺鳞癌。
3 讨论
下叶背段支气管由于解剖上的特征，使带有结核菌的飞沫及尘埃较易进入该肺段，并在此停留，故下叶背段也成为肺结核的好发部位之一，在本组病例占总例数的21.21%(28/132)。本组病例临床表现具有如下特点：以中青年为主，由于身体素质相对较好，尽管结核病变尚活跃，但临床表现较轻，多数缺乏中毒症状，病程较长。X线胸片见下叶背段边缘欠清晰的渗出性片影或不分叶无毛刺块影较有助于肺结核的诊断。与何礼贤报告[1]的相符。但X线影像学的表现仅能为临床提供诊断依据，并不能明确病灶的性质，尤其是在缺乏细菌学及病理学的证据时，常易被漏诊或误诊。王撷秀报告[2]单靠X线诊断肺结核造成误诊或漏诊平均可达30%。故纤支镜检查可弥补上述的不足。本组临床初步诊断肺结核仅占32%，经纤支镜检查才获确诊。Chang等报告[3]，下肺野结核经纤支镜检查的确诊率为76%。本文有3例肺结核并肺癌，也通过纤支镜检查而得以早期诊断，这就避免了漏诊，为肺癌能早期治疗，提高疗效提供了有力的保证。同时纤支镜检查还起到“激惹”作用，纤支镜检查后使排痰量增加，提高了痰检菌阳率。本组有3例术后连续留痰检查菌阳病例，其中有1例为纤支镜检查漏诊的病例。由于纤支镜检查通过对阻塞支气管开口近端肉芽组织的清除，肺内病灶尚未或暂时未与引流支气管相通的，经TBLB或深入刷检，使其相通，从而使带菌的坏死物或分泌物排出，提高菌阳率。在纤支镜检查后，结合有效的抗结核药物的治疗，有2例背段不张的病例，也得于复张，故纤支镜检查对肺不张的某些病例，能取得肺复张的疗效。
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从本组镜下所见病变部位与胸部X线提出的部位基本相符合的，但本组有32%病例其病变的范围较胸片扩大，呈多病灶损害，提示了已患有肺结核的患者，可能存在有胸片阴性的情况，提高临床医师对结核病的认识，对肺结核的诊断应当全面搜集临床资料，分析X线影像，还必须充分运用各种手段取得细菌学和/或病理学诊断依据。洪武军报告[4]胸片正常慢性咳嗽患者的纤支镜检查，发现支气管内膜结核为12.7%。表明纤支镜检查也是发现肺结核的一项必要的检查手段。
肺结核的病理改变为慢性炎变的过程，炎症与修复、渗出与增殖的病变常交替出现。在早期以渗出的病变为主时，纤支镜下所见为支气管粘膜明显充血肿胀、糜烂易于出血，支气管腔内常可见分泌物。且支气管内膜结核的粘膜表面较光滑相对较肺癌多见。在此期镜下仍缺乏特异性，还难于与肺癌作鉴别。增殖型支气管内膜结核，多数粘膜稍充血、粗糙、可见多发性小结或结节状向管腔凸入的肉芽组织，其表面常有疏松的白色胶冻状坏死物或干酪样坏死物复盖，活检时较不易出血。而有别于肺癌呈典型的息肉样、菜花状新生物，其表面多有污秽的灰白色或污黄色坏死物复盖，组织脆弱易于出血。对于少数支气管内膜结核呈肿瘤样孤立的结节性肉芽肿，则在镜下不易与肺癌相鉴别。随着肺结核病程的延长，纤维组织的增生，往往导致管腔呈均匀的环形狭窄，粘膜仍稍充血水肿、组织质韧、活检时不易出血为特征。少数病例管腔呈漏斗状狭窄，个别病例下叶背段管口闭锁消失，仅剩下不易被察觉的痕迹。造成下叶不张较少见。有别于肺癌的管腔狭窄与肿瘤组织的管壁浸润生长、管内新生物的填塞，管外肿大淋巴结的压迫、致使管腔呈多样性、多形性狭窄，同时由此引起的下叶背段肺不张远较肺结核多见。故尽管下叶背段结核有其特征，但镜下所见尚无明显特异性，确诊还有赖于细胞学和病理学的诊断为依据。
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纤支镜检查应根据镜下所见并结合胸片表现，采用不同的取材方法，力求提高诊断率。本组检查与王安潮报道[5]的增殖性病变以活检为主，配合刷检和BAL，而以支气管粘膜呈炎性改变为主或无明显异常者，则应重视刷检和BAL，并结合活检以提高阳性率是相符的。故通过多项指标联合检测，对提高菌阴下叶背段肺结核的确诊率是条重要的途径。
参 考 文 献
1，何礼贤，贾友明.从纤维支气管镜检查确诊的65例肺结核看肺结核与肺癌的鉴别诊断.中华结核和呼吸杂志，1991；14：69
2，王撷秀.肺结核病例的发现.中华结核和呼吸杂志，1995；18：140
3，Chang SC.Lower lung field tuberculosis.Chest,1987;91(2):230
4，洪武军，应可净.胸片正常慢性咳嗽患者的纤维支气管镜检查.中国内镜杂志，1998；4(3)：39
5，王安潮，吴 彬.纤维支气管镜检查在可疑肺结核诊断中的应用价值.中华结核和呼吸杂志，1993；16：264
(1999-09-13收稿), 百拇医药