肝内胆道手术后胆道大出血的诊断与治疗
作者：金河天
单位：中国人民解放军202医院肝胆外科 (沈阳 110032)
关键词：
实用医学进修杂志000103
自1948年Owen报道第一例胆道出血以来，它已成为上消化道出血的常见原因之一。而胆道术后胆道大出血，更是外科医生面临的一大难题。现结合文献复习和我们的临床经验，将胆道出血的原因、诊断、治疗简述如下：
1 胆道术后出血的原因
胆道出血多发生在肝内胆管，Sandblow报道545例，来源于肝内者占一半，孙建民综合国内文献，肝内胆管出血达97.4%。术后胆道大出血好发于肝内的原因可能是：
1.1 手术部位的血管损伤
, 百拇医药
随着胆道手术的复杂化和我国胆管病变的特点，暴露肝门胆管和切开肝脏的机会较多，肝内胆管慢性炎症时胆管增厚，管壁上的小血管弓枝扩张，血循环增加，且肝内胆管与血管在Glisson氏鞘内紧密伴行。术中切断或切开胆管时管壁边缘的小血管末梢分别结扎，术后缝扎线松脱或脱落易形成血管瘘，引起胆道大出血。
1.2 胆道感染
术后胆道感染是胆道出血的常见原因。胆道蛔虫、肝内胆管结石伴有急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿明显，并常伴溃疡存在。为了尽量彻底清除结石，术中采用取石钳或刮匙等器械用力探查和掏取结石，很可能招致胆道出血。这种出血往往在术中即可发生，且大多数病人经处理后出血可停止，但创伤、感染或结石残留的病变可形成脓肿，炎症溃破小胆管及胆管周围小静脉，造成肝静脉或门静脉胆管瘘，致术后再度胆道大出血。
1.3 胆汁的浸泡作用
胆汁可以溶解纤维蛋白和阻碍损伤组织的愈合，血液在有胆汁的胆管内形成凝块较差，其作用大小取决于出血量的多少及时间长短，出血量多溶解度差，血块可塑成与胆管管腔一致的管型。也取决于胆汁的多少和胆道各部位胆流速度的快慢，胆汁量多胆流快时血凝块便缩小溶解。
, 百拇医药
肝内胆管切开时，胆管壁上肝静脉和门静脉分支壁很薄，分离时易出血。因此，有的术者往往将这些小血管与胆管壁一起钳夹，大块缝扎，胆肠吻合时这些血管壁或断端的创面就裸露在吻合口内，受损组织被胆汁浸泡而极难愈合，甚至停止修复，使结扎或缝扎线脱落或松脱而自然形成胆管血管瘘，而且凝血块也难以机化。因此，临床上常显示有周期性反复出血，且难以控制。
1.4 其它因素
胆道手术直接机械性损伤胆管粘膜或胆管壁，术后留置引流管，管壁长期压迫胆管引起溃疡，炎症刺激腐蚀可致胆管向血管穿破形成血管瘘。Sarr报告100例U管引流术后其中9例发生胆道出血。据报道术后逆行胆管造影可诱发胆道出血，造影剂(尤其是无机碘)局部刺激性较大，在有胆道感染时，它激发胆管系统的急性炎症改变导致造影后1～2周突然发生大出血。因此对有严重胆管炎的病人应在炎症消退后再行胆管造影，造影剂最好选用有机碘，并应注意适当的注射压力。
2 胆道术后出血的临床表现
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2.1 胆道出血
出血一般在胆道术后7～28天左右，这可能与术后迟发性组织坏死、残线松脱、脓肿破溃形成胆道血管瘘等病理过程所需的时间有关。大部分病人均有胆道引流管内溢血，当出血量大时，引流管周围亦可涌血，从而导致敷料红染。更为严重的病人，因出血量大、压力高，胆肠吻合的空肠袢，特别是Roux-en-Y形吻合术废用的肠端可能破裂，伤口裂开，大量的血凝块会从腹壁伤口涌出，短时间内会出现便血，这种出血有明显的周期性，间歇时间短者1天，长者5～7天不等，若病灶不断发展，间歇期将越来越短。
2.2 失血性休克
大量失血可引起低血压和严重的失血性休克。部分病人由于脑缺氧在大出血的同时可出现晕厥、抽搐、大小便失禁。在休克状态下，由于血压下降，胆道 及括约肌的痉挛、胆树内血液凝因，出血可暂停止，但经过一段时间后出血又可再发。
2.3 上腹疼痛
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出血时常伴有腹痛，其程度与出血速度和胆道内压力有关。由于胆道内放置有引流管，或已施行了胆肠吻合术，特别是肝内外胆道联合吻合，总胆管下端横断的病人，腹痛较轻，主要表现为上腹不适，胀痛，胸背酸胀等。
2.4 胆道感染
由于肝内有残留的未予清除的病灶，术后常有高热、黄疸，甚至寒颤等胆管炎症状，这些症状易误认为是胆道术后的正常反应，持续1～2周后可突然出血。也有些病人由于肝内的症状并不明显。一旦出血后由于胆树内血块堆积，引流不畅若处理不及时又可加剧胆管炎的症状。
根据上述临床特点，胆道术后胆道出血诊断一般是不困难的，但要精确地指出胆树出血的部位及病变的程序和性质又往往是临床上十分棘手的问题。
3 胆道出血的诊断
术后胆道大出血根据胆道手术史，术后周期性呕血、便血或(和)引流管出血，同时伴有黄疸、右上腹痛，畏寒、发烧等胆道感染症状诊断即可成立，但要明确出血部位和性质必须进一步作一些特殊检查。
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3.1 选择性肝动脉造影
它是近年新开展的被认为对胆道出血诊断很有价值的方法，除可以明确肝动脉出血的部位外，还能显示肝内出血部位血管的一些病理改变的影像，如肝动力脉瘤、肝动静脉瘘。同时还可显示肝脓肿、肝肿瘤及肝外伤引起的胆道出血的一些原发病灶的影像。
3.2 B型超声、CT及核磁共振检查
适应于对肝内胆道的原发病诊断，如结石残留、脓肿形成及肝内外胆管扩张等，但不能直接显示胆管出血的部位。
3.3 胆道内窥镜检查
适应于术后带引流管的病例，通过胆道内窥镜能发现胆道正在出血的胆管及胆管原发性病灶。
3.4 T管逆行胆道造影
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通过留置的胆道引流管行逆行胆道造影可间接查明出血部位，但急性出血期血块由病变部位可堆积到正常胆管而造成假象，因此造影最好选择在出血的间歇期，造影前必须先冲洗T管以便将胆管内血块清除。
3.5 肝胆核素扫描
通过同位素动态扫描可以观察到胆道活动出血的部位。
4 治疗方法的选择
胆道术后第一次出血，不会出现休克，且全身失血情况容易纠正。肝动脉造影对出血部位、性质不明确者可先采用积极的非手术治疗，包括全身抗炎、止血及纠正生理代谢紊乱和局部利用引流管注入过氧化氢及止血剂可取得止血效果；还可用含去甲肾上腺素和抗生素的生理盐水持续冲洗胆道。总结我院22例胆道出血病例中有10例经非手术治愈。
手术的适应证是：①在积极的药物治疗下，出血不止或反复出血，失血量多，难以维持血压者；②同时存在严重胆道感染、寒颤、高热、黄疸并无好转时；③出血停止后，以发生更的大出血者。手术最好选择在急性出期间，至少也应在出血刚停止的初期，以便确定出血病灶的部位和性质。西方国家70年代以前胆道出血病死率达25%，70代后一般文献报道也在10%～20%，国内有作者报告病死率达38.8%，分析病死率高的原因与手术时机有极密切的关系。
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4.1 选择性肝动脉栓塞术
由于70年代介入放射学在胆道外科应用的新发展。自Waltor 1976年报告第一例以来，Curet l984年收集文献28例治疗24例，其疗效可代替手术止血。但超选择性肝动脉插管成功率尚不高，不确切的肝动脉栓塞可致严重的并发症；发生可达25%。我国肝内胆管病变以色素状结石为主，胆管壁上往往有丰富的静脉丛，胆道手术时结扎止血的线结容易脱落或松脱，这种以静脉出血为主的胆管血管瘘可能是动脉栓塞失败的主要原因。
4.2 肝动脉结扎术
是治疗以肝动脉胆管瘘为基本病变的胆道大出血的主要手段，肝脏有两套血管供血，肝动脉变异者达45%，其侧枝循环达26条之多，有时肝动脉结扎术亦难奏效。国内资料报道单纯肝固有动脉结扎170例次，其中110例立即止血，26例延迟止血，25例无效，9例死亡，有效率80%。刘寻阳报道一组16例再次手术病例中3例肝固有动脉结扎失败。肝动脉结扎失败的主要原因是由于侧枝循环丰富，故有人提出联合结扎肝固有动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉以求彻底止血，但术后可发生肝脏梗塞导致功能衰竭而死亡。因此肝动脉结扎的指征是：①具有肝动脉震颤，阻断肝固有动脉时其震颤减弱或消失；②出血量大且鲜红；③肝动脉造影显示有假性动脉瘤或肝动脉胆管瘘者；④肝内胆管多外出血或出血部位不明者；⑤病变部位不适于或难于完成肝叶切除者。
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4.3 胆管切开直接缝扎止血
胆道术后，特别是肝内胆管术后胆道大出血者可能是胆管壁上血管结扎不完全或缝扎线脱落及其它各种原因引起的胆管血管瘘。这种瘘可能是动脉为主，而更多为静脉胆管瘘，因此，有相当多的病例肝动脉结扎和栓塞后无效。胆道术后大出血比较安全有效的治疗应考虑再次手术，显露肝内原手术胆管，找到出血及病变部位，清除血凝块及残留灶，U型或“8“字缝扎胆管壁的血管，消灭胆管血管瘘，如已行胆肠吻合应将胆管壁创面排除在胆肠吻合口外，留置无压迫的保持引流通畅的引流，以避免吻合口浸泡在胆汁中。刘寻阳报告8例胆肠吻合术后胆道血管瘘及胆管大出血均经上述方法治愈，其中2例曾行肝动脉结扎或肝动脉栓塞。
4.4 肝叶切除术
适应于左右半肝局部出血凶猛，出血点定位确切，肝内胆管病变局限，估计出血系门静脉(肝静脉)胆管瘘，肝动脉结扎或栓塞无效者。肝叶切除不仅能达到立即止血的目的同时又切除了原发病灶，常能获得满意的效果。■, 百拇医药
单位：中国人民解放军202医院肝胆外科 (沈阳 110032)
关键词：
实用医学进修杂志000103
自1948年Owen报道第一例胆道出血以来，它已成为上消化道出血的常见原因之一。而胆道术后胆道大出血，更是外科医生面临的一大难题。现结合文献复习和我们的临床经验，将胆道出血的原因、诊断、治疗简述如下：
1 胆道术后出血的原因
胆道出血多发生在肝内胆管，Sandblow报道545例，来源于肝内者占一半，孙建民综合国内文献，肝内胆管出血达97.4%。术后胆道大出血好发于肝内的原因可能是：
1.1 手术部位的血管损伤
, 百拇医药
随着胆道手术的复杂化和我国胆管病变的特点，暴露肝门胆管和切开肝脏的机会较多，肝内胆管慢性炎症时胆管增厚，管壁上的小血管弓枝扩张，血循环增加，且肝内胆管与血管在Glisson氏鞘内紧密伴行。术中切断或切开胆管时管壁边缘的小血管末梢分别结扎，术后缝扎线松脱或脱落易形成血管瘘，引起胆道大出血。
1.2 胆道感染
术后胆道感染是胆道出血的常见原因。胆道蛔虫、肝内胆管结石伴有急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿明显，并常伴溃疡存在。为了尽量彻底清除结石，术中采用取石钳或刮匙等器械用力探查和掏取结石，很可能招致胆道出血。这种出血往往在术中即可发生，且大多数病人经处理后出血可停止，但创伤、感染或结石残留的病变可形成脓肿，炎症溃破小胆管及胆管周围小静脉，造成肝静脉或门静脉胆管瘘，致术后再度胆道大出血。
1.3 胆汁的浸泡作用
胆汁可以溶解纤维蛋白和阻碍损伤组织的愈合，血液在有胆汁的胆管内形成凝块较差，其作用大小取决于出血量的多少及时间长短，出血量多溶解度差，血块可塑成与胆管管腔一致的管型。也取决于胆汁的多少和胆道各部位胆流速度的快慢，胆汁量多胆流快时血凝块便缩小溶解。
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肝内胆管切开时，胆管壁上肝静脉和门静脉分支壁很薄，分离时易出血。因此，有的术者往往将这些小血管与胆管壁一起钳夹，大块缝扎，胆肠吻合时这些血管壁或断端的创面就裸露在吻合口内，受损组织被胆汁浸泡而极难愈合，甚至停止修复，使结扎或缝扎线脱落或松脱而自然形成胆管血管瘘，而且凝血块也难以机化。因此，临床上常显示有周期性反复出血，且难以控制。
1.4 其它因素
胆道手术直接机械性损伤胆管粘膜或胆管壁，术后留置引流管，管壁长期压迫胆管引起溃疡，炎症刺激腐蚀可致胆管向血管穿破形成血管瘘。Sarr报告100例U管引流术后其中9例发生胆道出血。据报道术后逆行胆管造影可诱发胆道出血，造影剂(尤其是无机碘)局部刺激性较大，在有胆道感染时，它激发胆管系统的急性炎症改变导致造影后1～2周突然发生大出血。因此对有严重胆管炎的病人应在炎症消退后再行胆管造影，造影剂最好选用有机碘，并应注意适当的注射压力。
2 胆道术后出血的临床表现
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2.1 胆道出血
出血一般在胆道术后7～28天左右，这可能与术后迟发性组织坏死、残线松脱、脓肿破溃形成胆道血管瘘等病理过程所需的时间有关。大部分病人均有胆道引流管内溢血，当出血量大时，引流管周围亦可涌血，从而导致敷料红染。更为严重的病人，因出血量大、压力高，胆肠吻合的空肠袢，特别是Roux-en-Y形吻合术废用的肠端可能破裂，伤口裂开，大量的血凝块会从腹壁伤口涌出，短时间内会出现便血，这种出血有明显的周期性，间歇时间短者1天，长者5～7天不等，若病灶不断发展，间歇期将越来越短。
2.2 失血性休克
大量失血可引起低血压和严重的失血性休克。部分病人由于脑缺氧在大出血的同时可出现晕厥、抽搐、大小便失禁。在休克状态下，由于血压下降，胆道 及括约肌的痉挛、胆树内血液凝因，出血可暂停止，但经过一段时间后出血又可再发。
2.3 上腹疼痛
, 百拇医药
出血时常伴有腹痛，其程度与出血速度和胆道内压力有关。由于胆道内放置有引流管，或已施行了胆肠吻合术，特别是肝内外胆道联合吻合，总胆管下端横断的病人，腹痛较轻，主要表现为上腹不适，胀痛，胸背酸胀等。
2.4 胆道感染
由于肝内有残留的未予清除的病灶，术后常有高热、黄疸，甚至寒颤等胆管炎症状，这些症状易误认为是胆道术后的正常反应，持续1～2周后可突然出血。也有些病人由于肝内的症状并不明显。一旦出血后由于胆树内血块堆积，引流不畅若处理不及时又可加剧胆管炎的症状。
根据上述临床特点，胆道术后胆道出血诊断一般是不困难的，但要精确地指出胆树出血的部位及病变的程序和性质又往往是临床上十分棘手的问题。
3 胆道出血的诊断
术后胆道大出血根据胆道手术史，术后周期性呕血、便血或(和)引流管出血，同时伴有黄疸、右上腹痛，畏寒、发烧等胆道感染症状诊断即可成立，但要明确出血部位和性质必须进一步作一些特殊检查。
, 百拇医药
3.1 选择性肝动脉造影
它是近年新开展的被认为对胆道出血诊断很有价值的方法，除可以明确肝动脉出血的部位外，还能显示肝内出血部位血管的一些病理改变的影像，如肝动力脉瘤、肝动静脉瘘。同时还可显示肝脓肿、肝肿瘤及肝外伤引起的胆道出血的一些原发病灶的影像。
3.2 B型超声、CT及核磁共振检查
适应于对肝内胆道的原发病诊断，如结石残留、脓肿形成及肝内外胆管扩张等，但不能直接显示胆管出血的部位。
3.3 胆道内窥镜检查
适应于术后带引流管的病例，通过胆道内窥镜能发现胆道正在出血的胆管及胆管原发性病灶。
3.4 T管逆行胆道造影
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通过留置的胆道引流管行逆行胆道造影可间接查明出血部位，但急性出血期血块由病变部位可堆积到正常胆管而造成假象，因此造影最好选择在出血的间歇期，造影前必须先冲洗T管以便将胆管内血块清除。
3.5 肝胆核素扫描
通过同位素动态扫描可以观察到胆道活动出血的部位。
4 治疗方法的选择
胆道术后第一次出血，不会出现休克，且全身失血情况容易纠正。肝动脉造影对出血部位、性质不明确者可先采用积极的非手术治疗，包括全身抗炎、止血及纠正生理代谢紊乱和局部利用引流管注入过氧化氢及止血剂可取得止血效果；还可用含去甲肾上腺素和抗生素的生理盐水持续冲洗胆道。总结我院22例胆道出血病例中有10例经非手术治愈。
手术的适应证是：①在积极的药物治疗下，出血不止或反复出血，失血量多，难以维持血压者；②同时存在严重胆道感染、寒颤、高热、黄疸并无好转时；③出血停止后，以发生更的大出血者。手术最好选择在急性出期间，至少也应在出血刚停止的初期，以便确定出血病灶的部位和性质。西方国家70年代以前胆道出血病死率达25%，70代后一般文献报道也在10%～20%，国内有作者报告病死率达38.8%，分析病死率高的原因与手术时机有极密切的关系。
, http://www.100md.com
4.1 选择性肝动脉栓塞术
由于70年代介入放射学在胆道外科应用的新发展。自Waltor 1976年报告第一例以来，Curet l984年收集文献28例治疗24例，其疗效可代替手术止血。但超选择性肝动脉插管成功率尚不高，不确切的肝动脉栓塞可致严重的并发症；发生可达25%。我国肝内胆管病变以色素状结石为主，胆管壁上往往有丰富的静脉丛，胆道手术时结扎止血的线结容易脱落或松脱，这种以静脉出血为主的胆管血管瘘可能是动脉栓塞失败的主要原因。
4.2 肝动脉结扎术
是治疗以肝动脉胆管瘘为基本病变的胆道大出血的主要手段，肝脏有两套血管供血，肝动脉变异者达45%，其侧枝循环达26条之多，有时肝动脉结扎术亦难奏效。国内资料报道单纯肝固有动脉结扎170例次，其中110例立即止血，26例延迟止血，25例无效，9例死亡，有效率80%。刘寻阳报道一组16例再次手术病例中3例肝固有动脉结扎失败。肝动脉结扎失败的主要原因是由于侧枝循环丰富，故有人提出联合结扎肝固有动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉以求彻底止血，但术后可发生肝脏梗塞导致功能衰竭而死亡。因此肝动脉结扎的指征是：①具有肝动脉震颤，阻断肝固有动脉时其震颤减弱或消失；②出血量大且鲜红；③肝动脉造影显示有假性动脉瘤或肝动脉胆管瘘者；④肝内胆管多外出血或出血部位不明者；⑤病变部位不适于或难于完成肝叶切除者。
, http://www.100md.com
4.3 胆管切开直接缝扎止血
胆道术后，特别是肝内胆管术后胆道大出血者可能是胆管壁上血管结扎不完全或缝扎线脱落及其它各种原因引起的胆管血管瘘。这种瘘可能是动脉为主，而更多为静脉胆管瘘，因此，有相当多的病例肝动脉结扎和栓塞后无效。胆道术后大出血比较安全有效的治疗应考虑再次手术，显露肝内原手术胆管，找到出血及病变部位，清除血凝块及残留灶，U型或“8“字缝扎胆管壁的血管，消灭胆管血管瘘，如已行胆肠吻合应将胆管壁创面排除在胆肠吻合口外，留置无压迫的保持引流通畅的引流，以避免吻合口浸泡在胆汁中。刘寻阳报告8例胆肠吻合术后胆道血管瘘及胆管大出血均经上述方法治愈，其中2例曾行肝动脉结扎或肝动脉栓塞。
4.4 肝叶切除术
适应于左右半肝局部出血凶猛，出血点定位确切，肝内胆管病变局限，估计出血系门静脉(肝静脉)胆管瘘，肝动脉结扎或栓塞无效者。肝叶切除不仅能达到立即止血的目的同时又切除了原发病灶，常能获得满意的效果。■, 百拇医药