侵蚀性葡萄胎1例
作者：李正芬
单位：510630 广州邮电医院
关键词：
实用医学杂志000162 患者女，36岁。因清宫术后2月余，下腹剧痛3h，于1996年7月4日急诊入院。患者末次月经1996年1月15日。1996年4月9日因阴道多量流血伴血块，检查尿HCG阳性，B超示宫内环，胚胎死亡。行清宫取环术，清出物见绒毛。术后一直有不规则阴道流血，于1996年4月29日B超提示宫内有残留组织而再次行清宫术，清出少许组织物。术后阴道流血停止。一个月后因有早孕反应于6月14日行B超示宫内妊娠囊30mm×20mm。要求行药物流产，但未排出组织物，仅有少许阴道流血。10天后再次B超示胚胎萎缩。行清宫术，只刮出少许组织物，此后一直无阴道流血。入院前3h无明显诱因突然出现下腹剧痛难忍，伴呕吐，有肛门坠胀感，无阴道流血。既往体健，月经正常，25岁结婚，正常产1次，人工流产2次，曾带环10年。体查：T36.6℃，P80次/分，BP14/8kPa，神志清，痛苦面容，面色苍白，脉搏细弱，心肺正常，腹略膨隆，腹肌紧张，下腹压痛及反跳痛明显，肝脾未扪及，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，无着色，举痛明显，宫口闭，无血性分泌物，子宫稍大，压痛明显，两侧附件因腹肌紧张扪及不满意。B超示宫腔内有不规则不均匀回声区76mm×68mm，考虑宫腔积血及人流不全。行清宫术，清出少许内膜组织。后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。查尿HCG阳性。临床诊断：异位妊娠。行剖腹探查术，术中见腹腔积血1300ml，子宫不均匀增大如孕2月，左角突出增大约30mm×40mm，软，呈紫蓝色，壁菲薄，有约3mm的破口，见活动性出血。延长破口见小葡萄状物。双侧附件正常。考虑为侵蚀性葡萄胎，行子宫次全切除术。病理诊断：侵蚀性葡萄胎。术后予5-氟脲嘧啶及更生霉素联合化疗6个疗程痊愈出院。
讨论 侵蚀性葡萄胎自发性子宫穿孔引起急腹症在临床上少见。多数情况因为病变穿破子宫浆膜后大网膜立即移行过来附着裂口，因而出血缓慢，并在腹腔或盆腔内形成血肿，很少出现急性腹腔内出血症状。由于此患者既往未发现葡萄胎史，出现急腹症及尿HCG阳性，后穹窿穿刺抽出不凝血，极易误诊为异位妊娠。一般说来葡萄胎来源于胚胎的滋养细胞，可发生生育期的任何年龄。侵蚀性葡萄胎基本上来自良性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎多发生在葡萄胎清除后6个月内。笔者认为注意以下几点有利于此病的早发现、早诊断、早处理：(1)详细询问病史。经追问患者病史得知患者1996年4月29日清宫术后一直无性生活史。根据此病史可排除正常妊娠的诊断。(2)每次清宫后刮出物均送病理检查。此患者前后4次清宫均未送病理检查，导致漏诊，值得吸取教训。(3)提高妇科B超诊断水平，减少B超的误诊，同时临床医师应避免对B超的依赖性，从多方面为诊断提供依据。(4)关于葡萄胎清宫次数，原则上应刮2次，多次操作增加损伤感染甚至残留葡萄胎扩散。(5)动态监测血或尿β-HCG值变化有利于滋养细胞肿瘤的鉴别诊断。■, 百拇医药
单位：510630 广州邮电医院
关键词：
实用医学杂志000162 患者女，36岁。因清宫术后2月余，下腹剧痛3h，于1996年7月4日急诊入院。患者末次月经1996年1月15日。1996年4月9日因阴道多量流血伴血块，检查尿HCG阳性，B超示宫内环，胚胎死亡。行清宫取环术，清出物见绒毛。术后一直有不规则阴道流血，于1996年4月29日B超提示宫内有残留组织而再次行清宫术，清出少许组织物。术后阴道流血停止。一个月后因有早孕反应于6月14日行B超示宫内妊娠囊30mm×20mm。要求行药物流产，但未排出组织物，仅有少许阴道流血。10天后再次B超示胚胎萎缩。行清宫术，只刮出少许组织物，此后一直无阴道流血。入院前3h无明显诱因突然出现下腹剧痛难忍，伴呕吐，有肛门坠胀感，无阴道流血。既往体健，月经正常，25岁结婚，正常产1次，人工流产2次，曾带环10年。体查：T36.6℃，P80次/分，BP14/8kPa，神志清，痛苦面容，面色苍白，脉搏细弱，心肺正常，腹略膨隆，腹肌紧张，下腹压痛及反跳痛明显，肝脾未扪及，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，无着色，举痛明显，宫口闭，无血性分泌物，子宫稍大，压痛明显，两侧附件因腹肌紧张扪及不满意。B超示宫腔内有不规则不均匀回声区76mm×68mm，考虑宫腔积血及人流不全。行清宫术，清出少许内膜组织。后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。查尿HCG阳性。临床诊断：异位妊娠。行剖腹探查术，术中见腹腔积血1300ml，子宫不均匀增大如孕2月，左角突出增大约30mm×40mm，软，呈紫蓝色，壁菲薄，有约3mm的破口，见活动性出血。延长破口见小葡萄状物。双侧附件正常。考虑为侵蚀性葡萄胎，行子宫次全切除术。病理诊断：侵蚀性葡萄胎。术后予5-氟脲嘧啶及更生霉素联合化疗6个疗程痊愈出院。
讨论 侵蚀性葡萄胎自发性子宫穿孔引起急腹症在临床上少见。多数情况因为病变穿破子宫浆膜后大网膜立即移行过来附着裂口，因而出血缓慢，并在腹腔或盆腔内形成血肿，很少出现急性腹腔内出血症状。由于此患者既往未发现葡萄胎史，出现急腹症及尿HCG阳性，后穹窿穿刺抽出不凝血，极易误诊为异位妊娠。一般说来葡萄胎来源于胚胎的滋养细胞，可发生生育期的任何年龄。侵蚀性葡萄胎基本上来自良性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎多发生在葡萄胎清除后6个月内。笔者认为注意以下几点有利于此病的早发现、早诊断、早处理：(1)详细询问病史。经追问患者病史得知患者1996年4月29日清宫术后一直无性生活史。根据此病史可排除正常妊娠的诊断。(2)每次清宫后刮出物均送病理检查。此患者前后4次清宫均未送病理检查，导致漏诊，值得吸取教训。(3)提高妇科B超诊断水平，减少B超的误诊，同时临床医师应避免对B超的依赖性，从多方面为诊断提供依据。(4)关于葡萄胎清宫次数，原则上应刮2次，多次操作增加损伤感染甚至残留葡萄胎扩散。(5)动态监测血或尿β-HCG值变化有利于滋养细胞肿瘤的鉴别诊断。■, 百拇医药