腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的分类及其意义
作者：龚建平 周永碧 韩本立
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科中心 (重庆 400038)
关键词：
重庆医学000119
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最常见和最严重的并发症，这一特殊的损伤性并发症发生率高达0.32～1.1%〔1、2〕。其损伤类型复杂，损伤原因多种多样，诊断和治疗颇为棘手，预后也较差。因此，总结LC胆管损伤的类型和特征，对LC胆管损伤的诊断、治疗和预防有着重要意义。我院从1992年9月～1998年8月共收治LC胆管损伤病例23例，现对其损伤类型及特征加以分析。
1 临床资料
本组全部病例23例，其中20例为外院LC胆管损伤后，在当地医院已行1～2次手术后转入我院的病例，其它3例为本院开展4000余例LC时遇到的病例。女性17例，男性6例，年龄25～69岁，平均年龄47.5岁。除2例为胆囊息肉外，余21例均为胆囊结石，其中合并急性胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎7例，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿8例，胆管变异2例。3例为术中发现胆管损伤中转开腹处理；15例为术后1周内出现腹痛、发烧、黄疸、胆汁外漏而诊断；3例为术后1周～1月出现腹痛、黄疸而诊断；余2例为手术1月后因胆管炎、梗阻性黄疸而确诊。胆管损伤的分类标准参照Strasberg等提出的分类方法[3]分为A至E5类，其中E类又分为I～IV4种亚型。
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2 结果
根据胆管损伤的部位、程度及特征可将本组病例分为5类：A类：胆囊管或胆囊床的Luschka 胆管损伤引起的胆漏，共3例，处理方式为局部引流；B类：误夹或误扎小胆管特别是右侧副肝管，无胆漏发生，共1例，非手术治疗；C类：右侧副肝管切断，其远端结扎，近端开放，胆汁流入腹腔，共3例；D类：肝总管或胆总管壁穿孔，但肝外胆管连续性尚保存，有胆汁流入腹腔，共2例。C类和D类的处理方法均为局部胆管缝扎加T管引流。E类：主胆管横断或环状狭窄，共14例。此类又可根据胆管损伤部位的高低分为4个亚型。E―Ⅰ型：2例，损伤部位距离左右肝管汇合处2cm以上；E―Ⅱ：3例，损伤部位距离左右肝管汇合处2cm以下；E―Ⅲ：3例，损伤部位位于左右肝管汇合处；E―Ⅳ：6例，损伤部位高于左右肝管汇合处，累及右肝管/和左肝管。其处理方式为各种胆肠吻合术或胆管修补术。
3 讨论
3.1 LC胆管损伤各类型的发生率：LC胆管损伤的发生率各家报道不一致，主要胆管损伤总的发生率从0～1.1%不等[1、4]。Strasberg[3]总结全世界123433例LC病例中，主要胆管损伤650例，损伤率为0.52%。在各种胆管损伤类型中，A类和D类损伤最为常见，A类损伤占全部病例的33%～65%[5]，D类损伤甚至可高达77%[6]。本组病例中A类损伤仅占13%，D类损伤占8.6%，明显低于文献报道。分析原因可能因为除本组3例A类损伤病例在本院发生外，其它绝大部分病例均来自外院，损伤较轻的A类和D类病例可能已在当地医院处理。而本组E类损伤最常见，占全部病例的60.87%，E类损伤所占比例如此之高，其原因可能与本院集中收治了本市及外省复杂的LC胆管损伤病例有关。B类损伤发生率最低，仅占4.3%。
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3.2 LC胆管损伤的特点：LC胆管损伤除与开腹胆囊切除术的胆管损伤有相同点外，尚有许多独特之处，主要表现在以下几点。(1)LC胆管损伤发生率明显高于开腹胆囊切除术的胆管损伤，是开腹胆囊切除的2～2.5倍[3]，所以胆管损伤是困扰LC广泛开展的主要原因之一。(2)LC的胆管损伤发现时间晚，术中不易发现，多数是术后3周内确诊[7]，少数病例甚至是手术1月以后才确诊，这给临床诊治带来了困难。(3)LC的胆管损伤类型复杂，损伤部位较高，特别是因热电效应所致的继发性胆管损伤应引起足够重视。(4)LC胆管损伤处理困难，由于胆管缺损多数是高频电流造成的，损伤范围大，明显不同于开腹胆囊切除术的切割伤，此类病人术前胆管又属正常，管径细，管壁薄，给重建手术增添了困难，而且部分病人手术后可能发生胆管狭窄需要再次或多次手术[8]。
3.3 胆管损伤分类的临床意义：LC胆管损伤的分类和分型，在临床上对胆管损伤的诊断、治疗和判断预后具有重要的临床价值。A类损伤，主要为胆囊管残端钛夹滑脱或右侧迷走胆管损伤所致，主要临床表现为胆漏或局限性胆汁性腹膜炎，通过局部引流等方法处理，大多数胆漏可自行愈合[9]。B类损伤少见，若无症状，可不作特殊处理。C类损伤近端胆管内有较多胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎，需开腹手术，结扎该胆管或行胆管空肠吻合术。D类损伤为胆管壁部分缺损，胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎，也需开腹手术，行损伤胆管的局部缝合或/和T管引流术。以上4类胆管损伤处理相对简单，预后也较好。E类损伤主要胆管的完整性和连续性被破坏，病情较复杂，临床表现以阻塞性黄疸为主，也可出现胆管炎或胆汁性腹膜炎、脓毒血症等，治疗颇为棘手。根据损伤类型及发现时间，可行胆管端端吻合术，或胆管空肠吻合术，也可先置管外引流，等二期手术治疗[10]。
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参考文献
1，Windsor JA and Pong J.Laparoscopic biliary injury:more than a learning curve problem.Aust-N-Z-J-Surg，1998，68(3):185
2，黄志强.胆管外科近年来的发展.中华普通外科杂志，1998,13(3)：131
3，Strasberg SM,Hertl M,and Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surgeon，1995,180(1)：101
4，龚建平，周永碧，王曙光，等.腹腔镜胆囊切除术1450例分析.第三军医大学学报，1997，19(4)：363
, 百拇医药
5，Bernard HR and Hartman TW.Complication after laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165:533
6，Collet D, Edye M and Perissat J。Conversions and complications of laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，1993,7:334
7，Hellinger A,Lange R,Peitgen K,et al.Bile duct lesions in laparoscopic cholecystectomy-Methods of reconstruction and results.Zentrslbl-Chir，1997,122(12):1092
8，Lillemoe KD.Benign post -operative bile duct strictures.Baillieres-Clin-Gastroenterol， 1997,11(4):749
9，Gholson CF,Dungan C,Neff G,et al.Suspected biliary complications after laparoscopic and open cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography:a retrospective comparison.Dig-Dis-Sci，1998,43(3):534
10，周永碧，龚建平，王曙光.腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中胆道损伤的预防.中华消化内镜杂志，1997，14(2)：135, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科中心 (重庆 400038)
关键词：
重庆医学000119
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最常见和最严重的并发症，这一特殊的损伤性并发症发生率高达0.32～1.1%〔1、2〕。其损伤类型复杂，损伤原因多种多样，诊断和治疗颇为棘手，预后也较差。因此，总结LC胆管损伤的类型和特征，对LC胆管损伤的诊断、治疗和预防有着重要意义。我院从1992年9月～1998年8月共收治LC胆管损伤病例23例，现对其损伤类型及特征加以分析。
1 临床资料
本组全部病例23例，其中20例为外院LC胆管损伤后，在当地医院已行1～2次手术后转入我院的病例，其它3例为本院开展4000余例LC时遇到的病例。女性17例，男性6例，年龄25～69岁，平均年龄47.5岁。除2例为胆囊息肉外，余21例均为胆囊结石，其中合并急性胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎7例，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿8例，胆管变异2例。3例为术中发现胆管损伤中转开腹处理；15例为术后1周内出现腹痛、发烧、黄疸、胆汁外漏而诊断；3例为术后1周～1月出现腹痛、黄疸而诊断；余2例为手术1月后因胆管炎、梗阻性黄疸而确诊。胆管损伤的分类标准参照Strasberg等提出的分类方法[3]分为A至E5类，其中E类又分为I～IV4种亚型。
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2 结果
根据胆管损伤的部位、程度及特征可将本组病例分为5类：A类：胆囊管或胆囊床的Luschka 胆管损伤引起的胆漏，共3例，处理方式为局部引流；B类：误夹或误扎小胆管特别是右侧副肝管，无胆漏发生，共1例，非手术治疗；C类：右侧副肝管切断，其远端结扎，近端开放，胆汁流入腹腔，共3例；D类：肝总管或胆总管壁穿孔，但肝外胆管连续性尚保存，有胆汁流入腹腔，共2例。C类和D类的处理方法均为局部胆管缝扎加T管引流。E类：主胆管横断或环状狭窄，共14例。此类又可根据胆管损伤部位的高低分为4个亚型。E―Ⅰ型：2例，损伤部位距离左右肝管汇合处2cm以上；E―Ⅱ：3例，损伤部位距离左右肝管汇合处2cm以下；E―Ⅲ：3例，损伤部位位于左右肝管汇合处；E―Ⅳ：6例，损伤部位高于左右肝管汇合处，累及右肝管/和左肝管。其处理方式为各种胆肠吻合术或胆管修补术。
3 讨论
3.1 LC胆管损伤各类型的发生率：LC胆管损伤的发生率各家报道不一致，主要胆管损伤总的发生率从0～1.1%不等[1、4]。Strasberg[3]总结全世界123433例LC病例中，主要胆管损伤650例，损伤率为0.52%。在各种胆管损伤类型中，A类和D类损伤最为常见，A类损伤占全部病例的33%～65%[5]，D类损伤甚至可高达77%[6]。本组病例中A类损伤仅占13%，D类损伤占8.6%，明显低于文献报道。分析原因可能因为除本组3例A类损伤病例在本院发生外，其它绝大部分病例均来自外院，损伤较轻的A类和D类病例可能已在当地医院处理。而本组E类损伤最常见，占全部病例的60.87%，E类损伤所占比例如此之高，其原因可能与本院集中收治了本市及外省复杂的LC胆管损伤病例有关。B类损伤发生率最低，仅占4.3%。
, 百拇医药
3.2 LC胆管损伤的特点：LC胆管损伤除与开腹胆囊切除术的胆管损伤有相同点外，尚有许多独特之处，主要表现在以下几点。(1)LC胆管损伤发生率明显高于开腹胆囊切除术的胆管损伤，是开腹胆囊切除的2～2.5倍[3]，所以胆管损伤是困扰LC广泛开展的主要原因之一。(2)LC的胆管损伤发现时间晚，术中不易发现，多数是术后3周内确诊[7]，少数病例甚至是手术1月以后才确诊，这给临床诊治带来了困难。(3)LC的胆管损伤类型复杂，损伤部位较高，特别是因热电效应所致的继发性胆管损伤应引起足够重视。(4)LC胆管损伤处理困难，由于胆管缺损多数是高频电流造成的，损伤范围大，明显不同于开腹胆囊切除术的切割伤，此类病人术前胆管又属正常，管径细，管壁薄，给重建手术增添了困难，而且部分病人手术后可能发生胆管狭窄需要再次或多次手术[8]。
3.3 胆管损伤分类的临床意义：LC胆管损伤的分类和分型，在临床上对胆管损伤的诊断、治疗和判断预后具有重要的临床价值。A类损伤，主要为胆囊管残端钛夹滑脱或右侧迷走胆管损伤所致，主要临床表现为胆漏或局限性胆汁性腹膜炎，通过局部引流等方法处理，大多数胆漏可自行愈合[9]。B类损伤少见，若无症状，可不作特殊处理。C类损伤近端胆管内有较多胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎，需开腹手术，结扎该胆管或行胆管空肠吻合术。D类损伤为胆管壁部分缺损，胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎，也需开腹手术，行损伤胆管的局部缝合或/和T管引流术。以上4类胆管损伤处理相对简单，预后也较好。E类损伤主要胆管的完整性和连续性被破坏，病情较复杂，临床表现以阻塞性黄疸为主，也可出现胆管炎或胆汁性腹膜炎、脓毒血症等，治疗颇为棘手。根据损伤类型及发现时间，可行胆管端端吻合术，或胆管空肠吻合术，也可先置管外引流，等二期手术治疗[10]。
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参考文献
1，Windsor JA and Pong J.Laparoscopic biliary injury:more than a learning curve problem.Aust-N-Z-J-Surg，1998，68(3):185
2，黄志强.胆管外科近年来的发展.中华普通外科杂志，1998,13(3)：131
3，Strasberg SM,Hertl M,and Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surgeon，1995,180(1)：101
4，龚建平，周永碧，王曙光，等.腹腔镜胆囊切除术1450例分析.第三军医大学学报，1997，19(4)：363
, 百拇医药
5，Bernard HR and Hartman TW.Complication after laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165:533
6，Collet D, Edye M and Perissat J。Conversions and complications of laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，1993,7:334
7，Hellinger A,Lange R,Peitgen K,et al.Bile duct lesions in laparoscopic cholecystectomy-Methods of reconstruction and results.Zentrslbl-Chir，1997,122(12):1092
8，Lillemoe KD.Benign post -operative bile duct strictures.Baillieres-Clin-Gastroenterol， 1997,11(4):749
9，Gholson CF,Dungan C,Neff G,et al.Suspected biliary complications after laparoscopic and open cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography:a retrospective comparison.Dig-Dis-Sci，1998,43(3):534
10，周永碧，龚建平，王曙光.腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中胆道损伤的预防.中华消化内镜杂志，1997，14(2)：135, http://www.100md.com