高血压的治疗进展
作者：Thomas G. Pickering, MD,Dphil
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000108 Advances in the Treatment of Hypertension
去年报道了一些可能会对高血压治疗产生重大影响的大规模临床试验。这些研究大多出现于1997年11月全国联合委员会最后一份报告(JNC VI)1发表之后，并且一般均支持其建议。
高血压的非药物治疗
与以往的JNC报告相比，JNC VI 更加重视高血压的非药物治疗，特别是“终止高血压的膳食疗法(DASH)”2。传统的通过饮食疗法控制高血压的建议是限制摄盐和减轻体重。然而，素食者的血压一般较低，并且有一些证据(虽然不尽一致)表明，通过饮食补充钾、钙和镁可能对血压亦可产生有益的影响。DASH研究显示，富含水果和蔬菜且用低脂食物替代饱和脂肪的联合膳食比大多数其他饮食干预方法能更大程度地降低血压。DASH饮食中钾、钙、镁的含量较高，但钠的含量并不低。其原因之一可能为这是一项“喂养”研究而非“劝导”研究——研究者为受试者提供所有饮食。除了低脂食物外，DASH饮食与地中海人的饮食相似，后者被认为是理想的健康饮食。令人兴奋的是，DASH饮食可能还有降血压之外的其他益处。Lyon饮食心脏研究是迄今唯一的有关地中海饮食健康保护作用的人体试验研究，结果发现采用地中海膳食者死于心血管疾病和癌症者均显著减少3，4。卫生专业人员随访研究在43 738例男性对饮食摄入矿物质与卒中的关系进行了前瞻性研究。该研究为DASH饮食降低血压之外的其他有益作用提供了进一步的间接证据5。在为期8年的随访中，钾、镁和纤维素(而不是钠或钙)的摄入与卒中的危险呈负相关。DASH饮食钾、镁和纤维素含量与卫生专业人员研究报道之最高五分位含量相同。
, 百拇医药
另一项有关高血压病非药物治疗的重要研究是老年人非药物干预试验(TONE)6。该研究中之有关限制摄盐和减轻体重对血压影响的试验大多是在中年人中进行的，尽管有关证据表明老年人对盐敏感。TONE的结果表明，适量限制盐的摄入并减轻体重可以使相当数目的老年人停用抗高血压药物。
新型抗高血压药比β-受体阻滞剂和利尿剂好吗？
虽然β-阻滞剂和利尿剂仍被推荐为治疗高血压的一线药物，但是新型药物诸如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和钙通道拮抗剂的应用越来越普遍，在美国已占抗高血压药物处方量的55%。其理由是它们的疗效及耐受性更好。然而，真的是这样吗？德国的一项称之为HANE的试验(随机采用氢氯噻嗪、阿替洛尔、尼群地平、依那普利4种药物进行治疗)发现，这类新型药物既未更好控制血压，副作用也无明显减少7。与年轻人相比，氢氯噻嗪和尼群地平对老年人的作用更好。该研究支持以下观点，即：ACE抑制剂和钙通道拮抗剂这类新药的成功更多是由于药厂的宣传所致，而不是由于对其优越性的科学验证。该研究的另一项结论是，没有一种药物对每个人均有良好作用，而且很难对某一个人的治疗效果作出预测。
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当然，重要的问题是新药预防心血管事件的效果是否优于β-阻滞剂和利尿剂。正在进行的数项大规模临床试验将对这个问题做出回答，其中第一项结果已在1998年6月荷兰Amsterdam召开的国际高血压病协会会议上公布8。在瑞典和芬兰进行的卡托普利预防研究，共有5 400例高血压患者分别接受了卡托普利治疗或者以β-阻滞剂和利尿剂为基础的传统治疗。结果治疗5年后，两组间脑卒中和心脏病发作例数相同：卡托普利的疗效与β-阻滞剂加利尿剂相同，既不好也不差。
抗高血压药物与癌症
几年前，当有人提出服用钙拮抗后会增加患癌的危险性时9，人们开始注意降血压药物影响癌症发生率这种可能性。通过对Glasgow高血压门诊部的数据库进行分析，现已对上述观点进行了可信的反驳。该门诊部对过去20年内所有患者的用药及死亡原因均做了详细记录10。结果显示，服钙拮抗剂的患者(2 297例)发生癌症的相对危险性并不高于服用其他抗高血压药者(2 910例)11。1998年6月Amsterdam举办的国际高血压协会会议公布了这项新的分析结果10。使用ACE抑制剂的患者(1 559例)发生癌症的危险性比使用其他降压药者(3 648例)低25%。应用ACE抑制剂治疗3年以上的患者发生癌症的危险性更低。使用其他药物治疗的门诊患者发生癌症的例数与一般人群相同。由于这是一项回顾性分析，因此其结果并不能证明ACE抑制剂有防癌作用，但至少说明存在这种可能性。
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应如何治疗老年人高血压？
虽然β-阻滞剂和利尿剂被广泛提倡用作治疗高血压病的一线药物，但是JNC VI不再推荐老年人使用β-阻滞剂。新近Messerli等进行的分析支持上述观点12。他们对所有比较β-阻滞剂和利尿剂预防60岁以上高血压患者发生脑卒中和心脏病的临床试验进行了分析。分析的l0项研究共包括16 164例患者。结果显示利尿剂能更有效地控制血压;三分之二的患者单用利尿剂就能将血压控制正常，仅三分之一的患者单用β-阻滞剂可成功控制血压。利尿剂使各种病因死亡率降低14%，而β-阻滞剂则无此作用。利尿剂可使发生脑卒中的概率减少39%，β-阻滞剂使之减少26%；利尿剂使心脏病发作减少26%，β-阻滞剂对之无影响。联合应用这两种药物的患者，脑卒中和心脏病发作降低的幅度居中——比单用利尿剂差，但比单用β-阻滞剂要好。
老年人收缩期高血压计划(SHEP)首先确立了老年人应用利尿剂治疗的优越性，并对此做进一步报道13，14。一项研究显示，氮质血症(肌酐≤212 μmol/L[2.4 mg/dL])患者的发病率下降幅度的确比肾功能正常者大13。糖尿病患者是SHEP中的另一个高危亚组，接受以利尿剂为基础的治疗后同样显示获益增加14。卫生专业人员随访研究发现，高血压患者服用钾剂后发生卒中的危险性比不用者降低，提示应给服利尿剂的患者补充足够的钾5。
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JNC VI中最有争论的建议是关于钙通道阻滞剂的应用。其依据是欧洲收缩期高血压研究。该研究对积极钙拮抗剂治疗与安慰剂治疗进行了比较15。积极治疗使用的药物是尼群地平，这是一种在美国尚未获准应用的二氢吡啶类钙通道阻断剂。同时视需要加用其他药物。结果显示治疗组心血管病死亡率减少27%。脑卒中例数减少34%,心血管事件例数减少31%。未发现任何与治疗有关的副作用的证据。第二篇报道发现该治疗使痴呆的发生率减少了一半16。
应如何治疗伴2型糖尿病的高血压患者？
JNC VI针对有糖尿病的高血压患者提出两条建议：有肾脏病证据者应使用ACE抑制剂；血压的控制应比非糖尿病患者更加严格(降压目标<130/85 mm Hg)。随后有数项研究对这些问题进行了探讨，现介绍如下。
卡托普利预防研究的一个意外发现是应用卡托普利治疗的患者较未用该药者患糖尿病的可能性小8。此外，对入选时有糖尿病的患者，卡托普利预防脑卒中和心脏病发作的效果更佳。另一项支持这一结论的研究是糖尿病患者血压控制试验，该试验的目的之一是比较长效钙通道阻断剂(尼索地平)与ACE抑制剂(依那普利)延缓糖尿病并发症发生的效果。其主要发现是5年内依那普利治疗组心脏病发作率明显低于尼索地平治疗组17。福辛普利和氨氯地平心脏事件试验发现，钙通道阻断剂治疗组心脏事件发生率约为ACE抑制剂的两倍，虽然ACE抑制剂治疗组的血压较高，这与上述试验结果相一致18。相反，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)却未发现卡托普利或阿替洛尔治疗组之间糖尿病与心血管合并症的发生率存在差异19。
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血压应降至多低？
治疗后血压应降到何种程度一直存在争议，因为有些研究表明过度降低血压实际上可增加心肌梗死的危险性，这种现象被称作J-曲线。随着迄今最大的高血压病治疗试验——高血压病最佳治疗(HOT)20研究的完成，现在我们可以对这一问题做出回答。19 000例高血压病患者经联合药物治疗后舒张期血压降至以下三个水平之一：85～90 mm Hg，80～85 mm Hg，或低于80 mm Hg。该研究的主要结论是，138/83 mm Hg乃最佳血压。将血压降至这一水平伴随着危险度的减低，进一步降压没有效果。因此，该研究不支持J-曲线假说。
有两项研究探讨了2型糖尿病患者的血压控制问题。H0T研究分析了一个糖尿病患者亚组。结果发现与非糖尿病患者比，治疗后血压最低组的事件率也最低。在UKPDS中，1 148例2型糖尿病患者被随机分入血压控制的“宽松”组或“严格”组21。在9年随访结束时，严格控制血压使糖尿病和心血管病的总发病率均减低。虽然这两项研究的降压目标有很大不同，但是均支持JNC VI有关严格控制伴糖尿病的高血压病的建议。, 百拇医药
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美国医学会杂志中文版000108 Advances in the Treatment of Hypertension
去年报道了一些可能会对高血压治疗产生重大影响的大规模临床试验。这些研究大多出现于1997年11月全国联合委员会最后一份报告(JNC VI)1发表之后，并且一般均支持其建议。
高血压的非药物治疗
与以往的JNC报告相比，JNC VI 更加重视高血压的非药物治疗，特别是“终止高血压的膳食疗法(DASH)”2。传统的通过饮食疗法控制高血压的建议是限制摄盐和减轻体重。然而，素食者的血压一般较低，并且有一些证据(虽然不尽一致)表明，通过饮食补充钾、钙和镁可能对血压亦可产生有益的影响。DASH研究显示，富含水果和蔬菜且用低脂食物替代饱和脂肪的联合膳食比大多数其他饮食干预方法能更大程度地降低血压。DASH饮食中钾、钙、镁的含量较高，但钠的含量并不低。其原因之一可能为这是一项“喂养”研究而非“劝导”研究——研究者为受试者提供所有饮食。除了低脂食物外，DASH饮食与地中海人的饮食相似，后者被认为是理想的健康饮食。令人兴奋的是，DASH饮食可能还有降血压之外的其他益处。Lyon饮食心脏研究是迄今唯一的有关地中海饮食健康保护作用的人体试验研究，结果发现采用地中海膳食者死于心血管疾病和癌症者均显著减少3，4。卫生专业人员随访研究在43 738例男性对饮食摄入矿物质与卒中的关系进行了前瞻性研究。该研究为DASH饮食降低血压之外的其他有益作用提供了进一步的间接证据5。在为期8年的随访中，钾、镁和纤维素(而不是钠或钙)的摄入与卒中的危险呈负相关。DASH饮食钾、镁和纤维素含量与卫生专业人员研究报道之最高五分位含量相同。
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另一项有关高血压病非药物治疗的重要研究是老年人非药物干预试验(TONE)6。该研究中之有关限制摄盐和减轻体重对血压影响的试验大多是在中年人中进行的，尽管有关证据表明老年人对盐敏感。TONE的结果表明，适量限制盐的摄入并减轻体重可以使相当数目的老年人停用抗高血压药物。
新型抗高血压药比β-受体阻滞剂和利尿剂好吗？
虽然β-阻滞剂和利尿剂仍被推荐为治疗高血压的一线药物，但是新型药物诸如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和钙通道拮抗剂的应用越来越普遍，在美国已占抗高血压药物处方量的55%。其理由是它们的疗效及耐受性更好。然而，真的是这样吗？德国的一项称之为HANE的试验(随机采用氢氯噻嗪、阿替洛尔、尼群地平、依那普利4种药物进行治疗)发现，这类新型药物既未更好控制血压，副作用也无明显减少7。与年轻人相比，氢氯噻嗪和尼群地平对老年人的作用更好。该研究支持以下观点，即：ACE抑制剂和钙通道拮抗剂这类新药的成功更多是由于药厂的宣传所致，而不是由于对其优越性的科学验证。该研究的另一项结论是，没有一种药物对每个人均有良好作用，而且很难对某一个人的治疗效果作出预测。
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当然，重要的问题是新药预防心血管事件的效果是否优于β-阻滞剂和利尿剂。正在进行的数项大规模临床试验将对这个问题做出回答，其中第一项结果已在1998年6月荷兰Amsterdam召开的国际高血压病协会会议上公布8。在瑞典和芬兰进行的卡托普利预防研究，共有5 400例高血压患者分别接受了卡托普利治疗或者以β-阻滞剂和利尿剂为基础的传统治疗。结果治疗5年后，两组间脑卒中和心脏病发作例数相同：卡托普利的疗效与β-阻滞剂加利尿剂相同，既不好也不差。
抗高血压药物与癌症
几年前，当有人提出服用钙拮抗后会增加患癌的危险性时9，人们开始注意降血压药物影响癌症发生率这种可能性。通过对Glasgow高血压门诊部的数据库进行分析，现已对上述观点进行了可信的反驳。该门诊部对过去20年内所有患者的用药及死亡原因均做了详细记录10。结果显示，服钙拮抗剂的患者(2 297例)发生癌症的相对危险性并不高于服用其他抗高血压药者(2 910例)11。1998年6月Amsterdam举办的国际高血压协会会议公布了这项新的分析结果10。使用ACE抑制剂的患者(1 559例)发生癌症的危险性比使用其他降压药者(3 648例)低25%。应用ACE抑制剂治疗3年以上的患者发生癌症的危险性更低。使用其他药物治疗的门诊患者发生癌症的例数与一般人群相同。由于这是一项回顾性分析，因此其结果并不能证明ACE抑制剂有防癌作用，但至少说明存在这种可能性。
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应如何治疗老年人高血压？
虽然β-阻滞剂和利尿剂被广泛提倡用作治疗高血压病的一线药物，但是JNC VI不再推荐老年人使用β-阻滞剂。新近Messerli等进行的分析支持上述观点12。他们对所有比较β-阻滞剂和利尿剂预防60岁以上高血压患者发生脑卒中和心脏病的临床试验进行了分析。分析的l0项研究共包括16 164例患者。结果显示利尿剂能更有效地控制血压;三分之二的患者单用利尿剂就能将血压控制正常，仅三分之一的患者单用β-阻滞剂可成功控制血压。利尿剂使各种病因死亡率降低14%，而β-阻滞剂则无此作用。利尿剂可使发生脑卒中的概率减少39%，β-阻滞剂使之减少26%；利尿剂使心脏病发作减少26%，β-阻滞剂对之无影响。联合应用这两种药物的患者，脑卒中和心脏病发作降低的幅度居中——比单用利尿剂差，但比单用β-阻滞剂要好。
老年人收缩期高血压计划(SHEP)首先确立了老年人应用利尿剂治疗的优越性，并对此做进一步报道13，14。一项研究显示，氮质血症(肌酐≤212 μmol/L[2.4 mg/dL])患者的发病率下降幅度的确比肾功能正常者大13。糖尿病患者是SHEP中的另一个高危亚组，接受以利尿剂为基础的治疗后同样显示获益增加14。卫生专业人员随访研究发现，高血压患者服用钾剂后发生卒中的危险性比不用者降低，提示应给服利尿剂的患者补充足够的钾5。
, http://www.100md.com
JNC VI中最有争论的建议是关于钙通道阻滞剂的应用。其依据是欧洲收缩期高血压研究。该研究对积极钙拮抗剂治疗与安慰剂治疗进行了比较15。积极治疗使用的药物是尼群地平，这是一种在美国尚未获准应用的二氢吡啶类钙通道阻断剂。同时视需要加用其他药物。结果显示治疗组心血管病死亡率减少27%。脑卒中例数减少34%,心血管事件例数减少31%。未发现任何与治疗有关的副作用的证据。第二篇报道发现该治疗使痴呆的发生率减少了一半16。
应如何治疗伴2型糖尿病的高血压患者？
JNC VI针对有糖尿病的高血压患者提出两条建议：有肾脏病证据者应使用ACE抑制剂；血压的控制应比非糖尿病患者更加严格(降压目标<130/85 mm Hg)。随后有数项研究对这些问题进行了探讨，现介绍如下。
卡托普利预防研究的一个意外发现是应用卡托普利治疗的患者较未用该药者患糖尿病的可能性小8。此外，对入选时有糖尿病的患者，卡托普利预防脑卒中和心脏病发作的效果更佳。另一项支持这一结论的研究是糖尿病患者血压控制试验，该试验的目的之一是比较长效钙通道阻断剂(尼索地平)与ACE抑制剂(依那普利)延缓糖尿病并发症发生的效果。其主要发现是5年内依那普利治疗组心脏病发作率明显低于尼索地平治疗组17。福辛普利和氨氯地平心脏事件试验发现，钙通道阻断剂治疗组心脏事件发生率约为ACE抑制剂的两倍，虽然ACE抑制剂治疗组的血压较高，这与上述试验结果相一致18。相反，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)却未发现卡托普利或阿替洛尔治疗组之间糖尿病与心血管合并症的发生率存在差异19。
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血压应降至多低？
治疗后血压应降到何种程度一直存在争议，因为有些研究表明过度降低血压实际上可增加心肌梗死的危险性，这种现象被称作J-曲线。随着迄今最大的高血压病治疗试验——高血压病最佳治疗(HOT)20研究的完成，现在我们可以对这一问题做出回答。19 000例高血压病患者经联合药物治疗后舒张期血压降至以下三个水平之一：85～90 mm Hg，80～85 mm Hg，或低于80 mm Hg。该研究的主要结论是，138/83 mm Hg乃最佳血压。将血压降至这一水平伴随着危险度的减低，进一步降压没有效果。因此，该研究不支持J-曲线假说。
有两项研究探讨了2型糖尿病患者的血压控制问题。H0T研究分析了一个糖尿病患者亚组。结果发现与非糖尿病患者比，治疗后血压最低组的事件率也最低。在UKPDS中，1 148例2型糖尿病患者被随机分入血压控制的“宽松”组或“严格”组21。在9年随访结束时，严格控制血压使糖尿病和心血管病的总发病率均减低。虽然这两项研究的降压目标有很大不同，但是均支持JNC VI有关严格控制伴糖尿病的高血压病的建议。, 百拇医药