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编号:10218222
肾针吸活检不同穿刺方法的比较
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第1期
     作者：崔建强 张凡 余月明 张人杰 王涛

    单位：成都军区总医院 成都 610083

    关键词：肾疾病；活组织检查，针吸；肾单位；方法学

    湖南医学000106【摘 要】目的研究进一步提高肾活检穿刺技术的方法。方法对213例经皮肾活检进行了不同穿刺针、不同穿刺方法成功率及并发症的对比研究。结果B超引导可以明显提高穿刺成功率，减少并发症。Menghini型负压抽吸式穿刺针取得的肾组织其肾小球数目多，但操作不方便，有一定技术难度。半自动Tru-cut穿刺针操作简便，穿刺成功率高，其每条组织肾小球数目相对较少的缺点可通过穿刺两条组织或采用斜向下穿刺弥补。结论半自动Tru-cut穿刺针操作简便、成功率高，值得推广使用。

    【中图分类号】 R692；R446.8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0014-03
, 百拇医药
    Comparative Study of Different Puncture Methods for Renal Biopsy

    CUI Jiangqiang ZHANG Fan YU Yueming ZHANG Renjie

    (Department of Nephrology,The Chengdu Military Command Hospital,Chengdu 610083,China)

    【Abstract】ObjectiveTo investigate the methods of improving puncture technique for renal biopsy.MethodsUsing different puncture needles and puncturing methods,the rate of success and complication of percutaneous renal biopsy were studied comparably in 213 cases.ResultsUltrasound guidance could improve the rate of success and decrease the complication in renal biopsy.The negative pressure aspiration utilizing Menghini type needle in renal biapsy got more glomeruli,but the operation was inconvenient and had certain technical difficulties.The semiautomatic Tru-cut type needle was easy to operate,giving a high rate of success for biopsy.Its shortcoming that less glomeruli were obtained by puncture in each specimen could be remedied by passing through two pieces of tissue or puncturing with the needle tip slanted downwards.ConclusionThe semiautomatic Tru-cut type needle can be easily manipulated and has high success rate in renal biopsy,so it deserves to be popularized.
, 百拇医药
    【Key words】 kidney diseases; biopsy,needle; nephrons; methodology

    肾脏病理检查是诊断肾脏疾病的重要手段之一。成功的肾穿刺活检是开展肾病理检查的基础。由于肾活检是一项有创性检查，操作不当可能导致多种并发症，致使该技术尚未得到普遍开展。为进一步提高肾活检穿刺技术，作者对采用不同穿刺针、不同穿刺方法的213例经皮肾穿刺活检病例进行了总结，结果如下。

    1 临床资料

    1.1 分组 选择1993年1月至1998年12月肾穿刺活检病例共213例，将其按穿刺针及穿刺方式不同分为6组。具体分组及各组例数见表1。

    表1 213例肾活检穿刺方法的分布(例) 组别

    进针方法
, 百拇医药
    Menghini针

    半自动Tru-cut针

    B超定位

    垂直

    30

    25

    B超引导

    垂直

    38

    56

    斜向下

    -

    44
, 百拇医药
    斜向上

    -

    20

    1.2 穿刺方法 Menghini型穿刺针组采用18号Menghini型穿刺针，2人操作，负压抽吸式穿刺。具体穿刺方法参照文献报道[1，2]。

    半自动Tru-cut穿刺针组采用16号TEMNO穿刺针。该针穿刺时先手动将带取物凹槽的针芯穿刺入组织，其外套管针借助弹簧作用随即自动向前推进切割组织，操作为单人进行。B超定位组采用带阵形穿刺探头B超先定出垂直进针时右肾下极相应的皮肤穿刺点，测量出穿刺点距右肾下极包膜的垂直距离(深度)。穿刺时按上述定位先将穿刺针垂直进针到上述深度，患者屏气后再进针0.5 cm～1.0 cm进行穿刺。B超引导组在B超监视下观察穿刺针针尖到达肾包膜后进行穿刺。其中，垂直进针组用阵形穿刺引导探头，通过引导槽，穿刺针与皮肤垂直进针。斜向下进针组采用扇形探头，穿刺针尖向下，穿刺针与皮肤成60°角，从穿刺探头上缘进针穿刺。斜向上进针组针尖向上，针与皮肤成60°角，从扇形B超探头下缘斜向上穿刺。
, 百拇医药
    1.3 观察指标及统计学处理 主要观察指标为肾穿刺成功率、穿刺针数成功率，肾组织肾小球数及术后并发症等。为减少并发症，每次穿刺均限制在4针以内。一次穿刺获得1条以上肾组织为穿刺成功；肾组织穿刺成功率为穿刺成功次数与总穿刺次数之比；穿刺针数成功率为穿刺取得肾组织针数与总穿刺针数之比。各组间比较均采用χ2检验。

    2 结果

    2.1 不同穿刺针成功穿刺的针数分布 见表2。其中1/1表示穿刺1次获得1条肾组织，以下类推。

    2.2 穿刺成功率的比较 见表3。从表3中可以看出，B超引导组的穿刺成功率均高于B超定位组，其中半自动Tru-cut穿刺针B超引导垂直进针组与B超定位组相比相差非常显著(χ2＝6.9，P<0.01)。在半自动Tru-cut穿刺针组的B超引导组中，斜向下进针组的穿刺成功率明显低于垂直进针组(χ2＝3.9，P<0.05)。在穿刺针数成功率方面，B超引导组亦明显高于B超定位组，其中半自动Tru-cut穿刺针组的B超引导组穿刺针数成功率在垂直进针、斜向下进针及斜向上进针三种情况下均显著高于其B超定位组(χ2分别为14.7，7.3和10.6，P均<0.01)。表2 不同穿刺方法穿刺成功的针数分布 组别
, 百拇医药
    进针方法

    Menghini针

    半自动Tru-cut针

    1/1

    1/2

    2/2

    1/3

    2/3

    1/4

    2/4

    0/4

    1/1

    1/2
, 百拇医药
    2/2

    1/3

    2/3

    1/4

    2/4

    0/4

    B超定位

    垂直

    13

    9

    -

    2

    -

    3
, 百拇医药
    -

    3

    -

    -

    6

    5

    8

    3

    -

    3

    B超引导

    垂直

    17

    12
, http://www.100md.com
    -

    6

    -

    2

    -

    1

    -

    -

    31

    2

    14

    2

    7

    -
, 百拇医药
    斜向下

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    18

    -

    20
, 百拇医药
    1

    2

    3

    斜向上

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -
, 百拇医药
    14

    -

    3

    2

    1

    -

    表3 不同穿刺方法穿刺成功率和穿刺针数成功率(例，%) 组别

    进针方法

    Menghini针

    半自动Tru-cut针

    肾穿刺

    穿刺针数

, 百拇医药     肾穿刺

    穿刺针数

    B超定位

    垂直

    27(90.0)

    27/61(44.3)

    22(88.0)

    36/75(48.0)

    B超引导

    垂直

    37(97.4)

    37/71(52.1)

, http://www.100md.com     56(100.0)

    108/146(74.0)

    斜向下

    -

    -

    41(93.2)

    81/120(67.5)

    斜向上

    -

    -

    20(100.0)

    38/49(77.6)

    2.3 各组肾穿刺组织肾小球数比较 见表4。从表4可以看出，与Menghini穿刺针组相比，半自动Tru-cut穿刺组无肾小球和少于5个肾小球肾组织比例增大，在同样为垂直进针的情况下，这种差异在B超定位组和B超引导组均有显著性(χ2值分别为4.1和6.4，P均<0.05)；相反，大于10个肾小球肾组织的比例明显减少，在上述两组中差异非常显著(χ2分别为9.3和27.9，P均<0.01)。在半自动Tru-cut穿刺针组的B超引导组中，斜向下进针组与垂直进针组和斜向上进针组相比，无肾小球组织为0(χ2分别为7.9和8.8，P<0.01)，小于5个肾小球的组织明显减少(χ2分别为13.4和9.4，P<0.01)，而大于10个肾小球的组织显著增多(χ2分别为23.1和11.5，P<0.01)。
, 百拇医药
    2.4 并发症 各组均未发生误穿其它脏器、肾切除、病人死亡等严重并发症。主要并发症见表5。从表中可以看出，B超定位组镜下血尿、肉眼血尿及肾周血肿的发生率均高于B超引导组；半自动Tru-cut穿刺针组中，B超定位组的镜下血尿发生率为100%，与B超引导组相比差异非常显著(χ2＝9.7，P<0.01)。表4 不同穿刺方法所获标本(条)含肾小数的数量(个)分布(条，%) 组别

    进针方法

    Menghini针

    半自动Tru-cut针

    0

    <5

    5～10

    >10
, 百拇医药
    0

    <5

    5～10

    >10

    B超定位

    垂直

    0

    0

    3(11.1)

    24(88.9)

    3(8.3)

    5(13.9)

    9(23.1)
, http://www.100md.com
    19(52.8)

    B超引导

    垂直

    0

    1(2.7)

    3(8.1)

    33(89.2)

    10(9.3)

    22(20.4)

    34(31.5)

    42(38.9)

    斜向下

, 百拇医药     -

    -

    -

    -

    0

    2(2.5)

    19(23.5)

    60(74.1)

    斜向上

    -

    -

    -

    -

    4(10.5)
, 百拇医药
    7(18.4)

    11(28.9)

    16(42.1)

    表5 不同穿刺方法其主要并发症比较(例，%) 组别

    进针方法

    Menghini针

    半自动Tru-cut针

    镜下血尿

    肉眼血尿

    肾周血肿

    镜下血尿

    肉眼血肿
, 百拇医药
    肾周血肿

    B超定位

    垂直

    25(83.3)

    5(16.7)

    3(10.4)

    25(100.00)

    7(28.0)

    3(12.0)

    B超引导

    垂直

    27(71.1)

, http://www.100md.com     6(15.8)

    1(2.6)

    39(69.6)

    14(25.0)

    4(7.1)

    斜向下

    -

    -

    -

    32(72.7)

    9(20.5)

    3(6.8)

    斜向上
, http://www.100md.com
    -

    -

    -

    15(75.0)

    3(15.0)

    0

    3 讨论

    3.1 两种穿刺针的比较 目前国内肾活检最常使用的是Menghini型穿刺针和Tru-cut穿刺针。Tru-cut穿刺针中半自动Tru-cut穿刺针因其操作方便，成功率高而逐渐被广泛使用。对于上述两种穿刺针在不同穿刺方式下穿成功率、并发症等的比较目前缺乏详细报道。本文结果表明，同是B超引导下穿刺，半自动Tru-cut穿刺针和Menghini型穿刺针取得肾组织的成功率均可达97%左右。但在穿刺针数成功率方面前者明显高于后者。作者认为这种情况的发生主要与Menghini型穿刺针需两人熟练配合有关。因为，穿刺和负压均在瞬间同时进行，负压产生过早，过晚或过小等均可导致穿刺失败[1，2]。因此，作者认为半自动Tru-cut针使用更为方便。
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    3.2 穿刺定位 经验定位穿刺目前已基本淘汰，而静脉肾盂造影定位因其操作不便，加之造影剂可能影响肾功能等目前已少用。目前B超定位被认为是简便实用的定位方法[3]。B超定位后穿刺和B超引导下穿刺最为常用。本文结果表明，B超定位后穿刺成功率明显低于B超引导下穿刺，而并发症的发生率则高于B超引导下穿刺。这种对比在使用半自动Tru-cut针时更为明显，与国内外报道一致[4，5]。因此，笔者认为肾活检应尽量在B超引导下进行。

    3.3 活检肾组织肾小球数 成功的肾活检不仅能获取肾组织，而且要保证一定数量的肾小球。一般认为，肾穿刺组织的肾小球应达到10个以上，肾脏病理诊断才有90%以上的准确率。本文结果表明，Menghini型穿刺针组90%的1条肾组织即符合上述要求，未发现无小球的肾组织。半自动Tru-cut穿刺针组则无肾小球和少于5个肾小球的肾组织明显增多，大于10个肾小球的肾组织明显少于Menghini型穿刺针组。出现这种情况的原因是Menghini型穿刺针不论穿刺深浅均能取得肾皮质，而半自动Tru-cut穿刺针则常出现穿刺过深只取得肾髓质的情况。因此，采用半自动Tru-cut穿刺针穿刺时，如只取1条肾组织则因肾小球少或无而导致肾活检失败的可能性较大。作者的经验是，半自动Tru-cut针穿刺一般取2条肾组织，或在解剖显微镜下观察1条肾组织肾小球数要达到10个以上。
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    3.4 穿刺方向 半自动Tru-cut穿刺针B超引导下穿刺一般采用垂直进针，对肾下极位置高者也可采用斜向上进针，两者成功率均很高，但如前所述，以上两种进针方法的缺点是容易穿入髓质，获取肾组织肾小球少，为此，作者参考文献报道，采用斜向下进针穿刺，使穿刺针基本行走于肾皮质。这样，单条肾组织的肾小球数明显多于其它两种方法。该法的另一优点是穿刺针远离集合系统，理论上讲大出血等并发症少。缺点是操作难度稍大，肾下极位置偏高或呼吸配合不好者易失败。

    综上所述，作者认为，B超引导是提高肾穿刺成功率减少并发症的关键；Menghini型穿刺针获取肾小球数多，一般1条组织就能保证肾小球数量，但操作人员需密切配合，有一定技术难度。而半自动Tru-cut穿刺针使用方便，成功率高，其缺点是出现肾小球数目不足的机会多，但可通过穿刺2条组织或采用斜向下进针穿刺来弥补，因此是一种值得广泛推广的方法。

    【作者简介】 崔建强(1965～)，男，四川天全县人，主治医师，肾内科硕士，主要从事肾活检及肾脏病理学研究。
, 百拇医药
    【参 考 文 献】

    [1] 黎磊石，俞雨生，王庆文，等.3 600例经皮穿刺肾活检操作体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1992，1(1)：60

    [2] 施伯华.肾穿刺活组织检查.见：钱桐荪主编.肾脏病学[M].南京：江苏科学技术出版社，1990.127-130

    [3] 谌贻璞.肾脏活体组织检查.见：王海燕主编.肾脏病学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1996.409-423

    [4] 赵维玲，易著文，何小解，等.101例小儿肾活检病理与临床研究[J].湖南医科大学学报，1998，23(1)：73

    [5] Nyman RS,Cappelen Smith S,Subainbani H,et al.Yield and complications in percutaneous renal biopsy：a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys[J].Acta Radiologica,1997,38(3):431

    【收稿日期】 1999-03-02, http://www.100md.com