3例短肠综合征营养康复治疗的应用与护理
作者：孙锦梅 彭南海
单位：中国人民解放军南京部队南京总医院全军普通外科研究所 210002
关键词：短肠综合征；营养康复治疗；护理
中华护理杂志000111
摘 要：短肠综合征的治疗方法主要是营养支持和小肠移植，但两种方法均有其限制和不足。随着基因工程的不断发展，短肠病人的营养康复治疗应运而生，即在静脉营养的基础上，联合应用重组人生长激素、谷氨酰胺和纤维饮食。特概述营养康复治疗的方法及护理。
Key words：Short bowel syndrome Bowel rehabitation Nursing▲
短肠综合征(short bowel syndrome SBS) 是指小肠广泛切除术后(切除超过75%或剩余小肠在100cm内)，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。其临床表现主要有进行性营养不良、腹泻、体重减轻、水电和代谢紊乱。治疗方法主要为营养支持和小肠移植，但两者均有限制和不足。我科自1996年10月至1997年3月，对收治的3例SBS病人施行了营养康复治疗，取得满意的临床效果，现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
3例SBS病人均为男性，残存肠管分别为65、75和30cm，年龄分别为67、55和58岁。入院后给予对症处理和腔静脉置管，维持水电内稳态平衡，静脉营养支持2周后开始应用营养康复治疗，疗程2～3周。
1.2 营养康复治疗的方法
1.2.1 重组人生长激素(rhGH,Saizen) 采用肌注法给予，4U/次，1次/8h或1次/12h，总量为8～12U/d。
1.2.2 谷胺酰胺(Gln) 采用静脉滴注的方法给予，每日总量为0.6g/kg。将Gln(总量)加入5%葡萄糖液500ml中，溶解后静滴。由于Gln在溶液中极不稳定，很快被分解，不易配成稳定的溶液，因此要现配现用。
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1.2.3 纤维饮食(fiber diet) 由医院营养室用粳米、切面、富强粉、瘦猪肉、鸡肉、鸡蛋清、青菜、色拉油等配制，全日食物总量约750g，含食物纤维3.5g，分3～5餐口服。
1.3 结果
本组3例SBS经2～3周的营养康复治疗后，其残存肠管的吸收功能和营养状况均有明显改善，表现在病人的体重、血浆蛋白和木糖吸收试验均有显著增高，粪含氮量明显减少，见表1。
2 护 理
2.1 解释宣教
此类病人的心情往往比较急躁，对突然造成短肠综合征这一事实承受不足，又因严重腹泻、进行性体重减轻、营养不良而感到恐惧、焦虑，担心自己的预后和生活质量。针对病人的这些情况，医护人员耐心地与病人交谈，倾听其主诉，对其痛苦表示同情和理解。给予适当的安慰和解释，讲解本病的治疗方法，告知治疗方案和治疗作用，使他们产生信赖感和安全感，从而积极主动地配合治疗和护理。
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表1 3例SBS病人营养康复治疗的结果 病人序号
体重(kg)
总蛋白(g/L)
白蛋白(g/L)
木糖吸收试验(mmol/L)
粪便含氮量(g/d)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
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治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
1
50
52.5
44.4
52.6
17.5
26.8
1.22
1.62
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5.66
3.12
2
45
51.0
41.6
50.8
27.8
38.0
1.18
1.49
6.48
4.12
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3
55
68.0
50.1
68.2
30.1
43.1
1.17
1.48
6.52
4.83
2.2 剂量要准确
要求剂量准确一是因为药品的价格昂贵，仅Saizen每日就需1584～2376元。二是为了治疗的准确性。因此，每次抽取药液时使用刻度精确的1ml或2ml注射器将安瓿或药瓶内的药液全部吸尽。排气时注意勿使药液外溢，以确保剂量准确。并严格按照治疗时间给药，不可提前或延误，以免影响治疗效果。
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2.3 严格腔静脉导管护理
按腔静脉置管要求进行护理。严格无菌操作，定时监测血、尿糖变化，经常更换导管口敷料并消毒周围皮肤，严防空气栓塞、导管感染等并发症发生。液体输完时，用0.1%的肝素2ml封闭导管，以防导管堵塞。
2.4 严密监测水电状况
准确记录24h出入量，尤其要注意胃肠道的丢失量如腹泻时排便量。根据病情监测血、尿电解质变化，及时发现和纠正水电质紊乱。
2.5 积极观察治疗效果
病人的肠管吸收功能及营养状况的改善程度是判断治疗效果的重要指标。因此，准确留取24h尿及粪标本做定氮检查，注意观察排便的量、次数和性质，认真做好木糖吸收试验测定，监测体重、血浆蛋白1～2次/周以评估营养治疗效果。
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2.6 了解进食和排泄状况
经常与病人交谈，了解其进食与排泄的状况，病人出现食欲不良时，适当增加一些调味品或可口的小菜。鼓励病人积极进食，少量多餐，以利康复治疗的顺利进行。腹泻加剧时予收敛药予以控制。病例3，因残余小肠只有30cm，且无回盲瓣，故而腹泻严重，康复治疗三周后，腹泻有明显改善。因每日仍解稀水便4～6次，遵医嘱给予复方苯乙哌啶和异蒙停辅助治疗后，腹泻得到控制。
2.7 出院指导
2.7.1 饮食与营养 由于大部分小肠被切除，营养物质尤其是脂肪和蛋白质的消化吸收障碍，很易引起脂肪泻。因此，日常膳食宜低脂、低蛋白、高热量、高维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。但要注意饮食卫生，避免生冷和刺激性食物，以免引起或加重腹泻。另外，为了维持机体营养需要，还可辅以一些肠内营养制剂，如百普素、能全力等，按说明书冲服饮用。若稀便且次数达4～6次/日以上，可口服异蒙停或复方苯乙派啶等止泻药予以控制。但若腹泻严重或体重下降明显，应及时就诊。
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2.7.2 情绪与心理 良好的心态是战胜疾病的动力，有时甚至达到良医妙药的功用。因此，要鼓励病人培养良好情绪，保持开朗、豁达的心境，多听音乐，还可参阅一些康复指南，树立战胜疾病的信心。
2.7.3 休息与活动 早期以休息为主，可适当活动，如散步等，待体质恢复许可时可参加轻体力工作，避免劳累。
2.7.4 定期复查 SBS早期的并发症主要有腹泻、进行性营养不良等，远期的并发症主要是骨质疏松和尿路结石。因此，应定期到医院复查，检查肝肾功、电解质有无异常，B超和X线摄片是否正常。平时可遵医嘱补充钙剂和维生素D3，限制脂肪摄入，这对预防病理性骨折和尿路结石有较好的疗效。
3 讨 论
短肠综合征病人肠管吸收面积减少，胃肠蠕动加快，食糜通过迅速，引起消化吸收障碍，导致营养不良等症状。目前治疗SBS的方法主要有营养支持和小肠移植。但小肠移植比较困难，排异反应大，对受体的选择和要求也很严格。因此，SBS的治疗主要是依赖营养支持。全肠外营养(TPN)虽能维持病人的生命，但费用昂贵，并发症多，长期使用易致肝脏损害及肠道细菌易位，病人生活质量差。
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随着营养支持和基因工程的不断发展，谷氨酰胺、纤维素和生长激素的实验与研究日渐增多。大量研究表明：谷氨酰胺对肠粘膜具有营养作用，是肠粘膜细胞的条件必需氨基酸，可防止肠粘膜萎缩，预防肠腔细菌易位，促进残存小肠的代偿性增生。[1]生长激素具有促进蛋白质合成，提高血浆蛋白，改善病人的氮平衡，减少体重丢失的作用。并能促进肠粘膜的有丝分裂，与Gln合用，能提高肠粘膜对Gln的利用，维持肠粘膜正常结构和功能。[2]而纤维素在结肠内经细胞发酵分解产生短链脂肪酸，对大肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用。[1]另外，纤维素还可促进结肠对Na+与水的重吸收，并可增加粪便容积而起到抗腹泻作用。[3]临床研究表明，联合应用生长激素、谷氨酰胺和纤维饮食可增加残存肠管的消化吸收功能，并对残存肠管产生营养性或再生性作用。[1]
由于短肠病人对脂肪吸收不良，肠腔内有大量脂肪酸存在，易与钙结合，从而减少了肠腔内草酸钙(几乎不溶水于)的形成，使草酸形成其它易溶于水的草酸盐，出现高草酸尿，长期持续将导致尿路结石形成。[4]另外，由于短肠病人对维生素D和钙的吸收减少，血钙降低，引起甲状旁腺功能代偿性亢进，加剧骨骼脱钙和骨质疏松，导致病人行走困难和多发性骨折。[4]因此，要定期复查，发现异常，及时诊治。
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参考文献：
[1]李宁，黎介寿，李幼生，等.短肠综合征的营养康复治疗.肠外与肠内营养，1997，4(3)：131.
[2]李维勤，顾军，许宝华，等.重组人生长激素对腹腔感染后低蛋白血症的防治作用—实验与临床研究.肠外与肠内营养，1997，4(4)：190.
[3]邵继智.膳食纤维与肠内营养.肠外与肠内营养，1996，3(3)：175.
[4]李宁.短肠综合征的远期并发症.骨质疏松、尿路结石、肠外与肠内营养，1996，3(3)：156.
收稿日期：1997-12-30, 百拇医药
单位：中国人民解放军南京部队南京总医院全军普通外科研究所 210002
关键词：短肠综合征；营养康复治疗；护理
中华护理杂志000111
摘 要：短肠综合征的治疗方法主要是营养支持和小肠移植，但两种方法均有其限制和不足。随着基因工程的不断发展，短肠病人的营养康复治疗应运而生，即在静脉营养的基础上，联合应用重组人生长激素、谷氨酰胺和纤维饮食。特概述营养康复治疗的方法及护理。
Key words：Short bowel syndrome Bowel rehabitation Nursing▲
短肠综合征(short bowel syndrome SBS) 是指小肠广泛切除术后(切除超过75%或剩余小肠在100cm内)，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。其临床表现主要有进行性营养不良、腹泻、体重减轻、水电和代谢紊乱。治疗方法主要为营养支持和小肠移植，但两者均有限制和不足。我科自1996年10月至1997年3月，对收治的3例SBS病人施行了营养康复治疗，取得满意的临床效果，现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
3例SBS病人均为男性，残存肠管分别为65、75和30cm，年龄分别为67、55和58岁。入院后给予对症处理和腔静脉置管，维持水电内稳态平衡，静脉营养支持2周后开始应用营养康复治疗，疗程2～3周。
1.2 营养康复治疗的方法
1.2.1 重组人生长激素(rhGH,Saizen) 采用肌注法给予，4U/次，1次/8h或1次/12h，总量为8～12U/d。
1.2.2 谷胺酰胺(Gln) 采用静脉滴注的方法给予，每日总量为0.6g/kg。将Gln(总量)加入5%葡萄糖液500ml中，溶解后静滴。由于Gln在溶液中极不稳定，很快被分解，不易配成稳定的溶液，因此要现配现用。
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1.2.3 纤维饮食(fiber diet) 由医院营养室用粳米、切面、富强粉、瘦猪肉、鸡肉、鸡蛋清、青菜、色拉油等配制，全日食物总量约750g，含食物纤维3.5g，分3～5餐口服。
1.3 结果
本组3例SBS经2～3周的营养康复治疗后，其残存肠管的吸收功能和营养状况均有明显改善，表现在病人的体重、血浆蛋白和木糖吸收试验均有显著增高，粪含氮量明显减少，见表1。
2 护 理
2.1 解释宣教
此类病人的心情往往比较急躁，对突然造成短肠综合征这一事实承受不足，又因严重腹泻、进行性体重减轻、营养不良而感到恐惧、焦虑，担心自己的预后和生活质量。针对病人的这些情况，医护人员耐心地与病人交谈，倾听其主诉，对其痛苦表示同情和理解。给予适当的安慰和解释，讲解本病的治疗方法，告知治疗方案和治疗作用，使他们产生信赖感和安全感，从而积极主动地配合治疗和护理。
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表1 3例SBS病人营养康复治疗的结果 病人序号
体重(kg)
总蛋白(g/L)
白蛋白(g/L)
木糖吸收试验(mmol/L)
粪便含氮量(g/d)
治疗前
治疗后
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治疗前
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68.0
50.1
68.2
30.1
43.1
1.17
1.48
6.52
4.83
2.2 剂量要准确
要求剂量准确一是因为药品的价格昂贵，仅Saizen每日就需1584～2376元。二是为了治疗的准确性。因此，每次抽取药液时使用刻度精确的1ml或2ml注射器将安瓿或药瓶内的药液全部吸尽。排气时注意勿使药液外溢，以确保剂量准确。并严格按照治疗时间给药，不可提前或延误，以免影响治疗效果。
, 百拇医药
2.3 严格腔静脉导管护理
按腔静脉置管要求进行护理。严格无菌操作，定时监测血、尿糖变化，经常更换导管口敷料并消毒周围皮肤，严防空气栓塞、导管感染等并发症发生。液体输完时，用0.1%的肝素2ml封闭导管，以防导管堵塞。
2.4 严密监测水电状况
准确记录24h出入量，尤其要注意胃肠道的丢失量如腹泻时排便量。根据病情监测血、尿电解质变化，及时发现和纠正水电质紊乱。
2.5 积极观察治疗效果
病人的肠管吸收功能及营养状况的改善程度是判断治疗效果的重要指标。因此，准确留取24h尿及粪标本做定氮检查，注意观察排便的量、次数和性质，认真做好木糖吸收试验测定，监测体重、血浆蛋白1～2次/周以评估营养治疗效果。
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2.6 了解进食和排泄状况
经常与病人交谈，了解其进食与排泄的状况，病人出现食欲不良时，适当增加一些调味品或可口的小菜。鼓励病人积极进食，少量多餐，以利康复治疗的顺利进行。腹泻加剧时予收敛药予以控制。病例3，因残余小肠只有30cm，且无回盲瓣，故而腹泻严重，康复治疗三周后，腹泻有明显改善。因每日仍解稀水便4～6次，遵医嘱给予复方苯乙哌啶和异蒙停辅助治疗后，腹泻得到控制。
2.7 出院指导
2.7.1 饮食与营养 由于大部分小肠被切除，营养物质尤其是脂肪和蛋白质的消化吸收障碍，很易引起脂肪泻。因此，日常膳食宜低脂、低蛋白、高热量、高维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。但要注意饮食卫生，避免生冷和刺激性食物，以免引起或加重腹泻。另外，为了维持机体营养需要，还可辅以一些肠内营养制剂，如百普素、能全力等，按说明书冲服饮用。若稀便且次数达4～6次/日以上，可口服异蒙停或复方苯乙派啶等止泻药予以控制。但若腹泻严重或体重下降明显，应及时就诊。
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2.7.2 情绪与心理 良好的心态是战胜疾病的动力，有时甚至达到良医妙药的功用。因此，要鼓励病人培养良好情绪，保持开朗、豁达的心境，多听音乐，还可参阅一些康复指南，树立战胜疾病的信心。
2.7.3 休息与活动 早期以休息为主，可适当活动，如散步等，待体质恢复许可时可参加轻体力工作，避免劳累。
2.7.4 定期复查 SBS早期的并发症主要有腹泻、进行性营养不良等，远期的并发症主要是骨质疏松和尿路结石。因此，应定期到医院复查，检查肝肾功、电解质有无异常，B超和X线摄片是否正常。平时可遵医嘱补充钙剂和维生素D3，限制脂肪摄入，这对预防病理性骨折和尿路结石有较好的疗效。
3 讨 论
短肠综合征病人肠管吸收面积减少，胃肠蠕动加快，食糜通过迅速，引起消化吸收障碍，导致营养不良等症状。目前治疗SBS的方法主要有营养支持和小肠移植。但小肠移植比较困难，排异反应大，对受体的选择和要求也很严格。因此，SBS的治疗主要是依赖营养支持。全肠外营养(TPN)虽能维持病人的生命，但费用昂贵，并发症多，长期使用易致肝脏损害及肠道细菌易位，病人生活质量差。
, http://www.100md.com
随着营养支持和基因工程的不断发展，谷氨酰胺、纤维素和生长激素的实验与研究日渐增多。大量研究表明：谷氨酰胺对肠粘膜具有营养作用，是肠粘膜细胞的条件必需氨基酸，可防止肠粘膜萎缩，预防肠腔细菌易位，促进残存小肠的代偿性增生。[1]生长激素具有促进蛋白质合成，提高血浆蛋白，改善病人的氮平衡，减少体重丢失的作用。并能促进肠粘膜的有丝分裂，与Gln合用，能提高肠粘膜对Gln的利用，维持肠粘膜正常结构和功能。[2]而纤维素在结肠内经细胞发酵分解产生短链脂肪酸，对大肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用。[1]另外，纤维素还可促进结肠对Na+与水的重吸收，并可增加粪便容积而起到抗腹泻作用。[3]临床研究表明，联合应用生长激素、谷氨酰胺和纤维饮食可增加残存肠管的消化吸收功能，并对残存肠管产生营养性或再生性作用。[1]
由于短肠病人对脂肪吸收不良，肠腔内有大量脂肪酸存在，易与钙结合，从而减少了肠腔内草酸钙(几乎不溶水于)的形成，使草酸形成其它易溶于水的草酸盐，出现高草酸尿，长期持续将导致尿路结石形成。[4]另外，由于短肠病人对维生素D和钙的吸收减少，血钙降低，引起甲状旁腺功能代偿性亢进，加剧骨骼脱钙和骨质疏松，导致病人行走困难和多发性骨折。[4]因此，要定期复查，发现异常，及时诊治。
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参考文献：
[1]李宁，黎介寿，李幼生，等.短肠综合征的营养康复治疗.肠外与肠内营养，1997，4(3)：131.
[2]李维勤，顾军，许宝华，等.重组人生长激素对腹腔感染后低蛋白血症的防治作用—实验与临床研究.肠外与肠内营养，1997，4(4)：190.
[3]邵继智.膳食纤维与肠内营养.肠外与肠内营养，1996，3(3)：175.
[4]李宁.短肠综合征的远期并发症.骨质疏松、尿路结石、肠外与肠内营养，1996，3(3)：156.
收稿日期：1997-12-30, 百拇医药