心肌肌钙蛋白T检测诊断心血管疾病研究的新进展
作者：汪涛 臧益民
单位：汪涛(济南军区青岛第一疗养院二科，山东青岛 266071)；臧益民(第四军医大学生理学教研室)
关键词：心血管疾病；肌钙蛋白
心脏杂志000119中图分类号：R543.3;Q51 文献标识码：A 文章编号：1005-3271(2000)01-0053-02
心肌肌钙蛋白T(cTnT)是心脏特异性抗原，当心肌细胞损伤时，在血中出现时间早、持续时间长，是近几年开展的一种高灵敏度、高特异性的心肌损伤的标志物。目前，已应用于对急性心肌梗死(AMI)、小灶性心肌梗死(MMI)、不稳定性心绞痛(UAP)及其他心肌损伤的诊断、病情监测和预后判定[1]，新近对cTnT的研究和应用又有新的进展，现综述如下。
1 心肌肌钙蛋白T的生物学特征和概况
, 百拇医药
1.1 肌钙蛋白的概况 60年代后期，应用SDS-聚丙烯酰胺电泳(PAGE)技术证实，Tn是由TnI，TnT和TnC 3种亚单位组成。TnT是与原肌球蛋白结合的亚单位，TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，TnC是钙离子结合亚单位。3种亚单位结合与原肌球蛋白一起构成Tm-Tn复合体，调节肌肉收缩和舒张的力量和速度。此复合体位于横纹肌的细肌丝和心肌细胞的细肌丝上，其对肌肉舒缩的调节作用需在钙离子的诱导下进行[1]。
1.2 肌钙蛋白的基因表达 心肌TnT和骨骼肌TnT异构体有各自的编码基因。编码心肌TnT的基因只在胚胎期骨骼肌中有短暂表达，因此，心肌TnT和骨骼肌TnT两者在结构上和免疫性方面有很大差别。心肌TnT的抗血清与骨骼肌TnT之间的交叉反应率只有1%～2%，这种差异在种属间并不明显[2]。
1.3 不同种属的cTnT亚型表达 不同种属的动物心脏可表达不同数量的cTnT亚型。同一动物在不同发育阶段可表达5种cTnT亚型，即cTnT 1～cTnT 5，随着心脏发育成熟，cTnT亚型表达数量逐渐减少。如牛心脏主要表达cTnT 1和cTnT 2两种亚型，成年兔主要表达cTnT 4。人心脏在胎儿期可表达cTnT 1～cTnT 4型，其中cTnT 1表达随着发育成熟而逐渐增加，其他3种cTnT亚型表达逐渐减少。正常成人心脏可表达cTnT 1和cTnT 2 两种亚型，以cTnT 1为主；在心衰患者cTnT 2表达增加，这种表达的改变是对心衰的适应性反应[2]。
, 百拇医药
1.4 cTnT的释放动力学 cTnT血清半衰期仅120 min，但AMI患者在血清cTnT浓度升高可持续几天至3周，最长达27 d，平均300 h。心肌细胞内存在游离的胞浆cTnT池和结构上与肌原纤维结合的cTnT池，前者约5%，后者约95%[3]。在心肌细胞受到可逆性损害时，细胞膜的完整性被破坏，游离的cTnT首先释放入血液中，构成短暂而迅速的升高峰。如发生不可逆的心肌细胞损伤，结合部分的cTnT继续从细肌丝上降解下来，导致血清cTnT持续性的升高。
2 血清cTnT对冠心病诊断的研究进展
2.1 血清cTnT诊断AMI的临床意义
2.1.1 血清cTnT对AMI的诊断价值 正常人血液中cTnT含量低于0.1 μg/L，而大于或等于0.20 μg/L为诊断心肌损伤的临界值和定性标准。AMI后血清cTnT最早出现时间为2.5 h，平均为5 h，发病后6 h内的阳性率为91%。血清cTnT呈双峰变化者，其首峰出现于19 h左右，次峰出现于发病后第4 d；呈单峰变化者，峰值出现于40 h左右。阳性持续时间9 d～26 d，平均18 d。血清cTnT升高倍数最高为129倍，最低3.5倍，平均为50倍。无Q波型AMI患者血清cTnT浓度改变与Q波型AMI相类似，只是升高幅度不如后者明显。在可疑AMI患者中检测阳性值为0.2 μg/L或0.5 μg/L，则敏感性和特异性范围为97%～100%[3]。
, 百拇医药
2.1.2 血清cTnT判定AMI后冠脉再通的价值 cTnT的变化可作为诊断AMI冠脉再通的一项较为灵敏的指标。目前认为只有恢复冠脉再通(包括溶栓、PTCA成功，自发性纤溶)的AMI患者，其血清cTnT才会呈现双峰变化，首峰出现于12 h～15 h，第2峰出现于30～90 h[4]。当血清cTnT峰值(首峰)提前至AMI后15 h以内时，可以判定冠脉再通。胸痛发生后6 h内，冠脉再通的患者，其14 h与38 h cTnT比值大于或等于1.1；12 h与72 h cTnT比值大于或等于1可作为冠脉再通的指标，其特异性和灵敏性分别为85%和98%[3,5]。最近Abe等[4]比较了血清cTnT和肌酸激酶(CK-MB)对AMI后再灌注治疗的冠脉再通的诊断价值后发现，以再灌注治疗后1 h血清cTnT值与治疗前血清cTnT值之差值ΔcTnT>0.5 μg/L为标准，cTnT对急诊PTCA的冠脉再通的灵敏性、特异性和预见准确性分别为92%，100%，96%，与CK-MB相似。因此，AMI患者行再灌注治疗后1 h检测血清cTnT水平的变化，亦可作为一项比较好的判断冠脉再通的指标。
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2.1.3 血清cTnT对梗死范围的判断价值 AMI 24 h后血清cTnT峰值与心肌梗死范围呈显著正相关，即cTnT峰值越高，梗死范围越大。当血清cTnT峰值大于10 μg/L时，梗死范围大于30%。AMI前期cTnT峰值与梗死范围呈等级相关而无直线相关。表明AMI后期cTnT峰值是判断梗死范围的参考指标，且与前壁、下壁AMI均有良好的相关性。梗死24 h后血清cTnT峰值代表了心肌结构蛋白持续分解最大值和分解程度，峰值的高低主要取决于心肌组织坏死的数量，因而更能反映梗死范围[6]。由于心梗24 h后血清cTnT峰值多出现在发病后第4 d，测定第3 d～5 d的cTnT值能更好地反映心肌缺血型损伤的动态变化过程、判断梗死范围大小及其预后[7]。
2.1.4 血清cTnT对AMI后心功能的预测 以血清cTnT峰值(双峰者取首峰)研究AMI患者的心功能发现，cTnT峰值与左室射血分数(LVEF)值呈非常显著的负相关，与心功能Killip分级、左室舒末容积、左室缩末容积呈非常显著的正相关。随访6个月后，在急性期血清cTnT峰值较高的患者预后较差；当血清cTnT峰值小于8 μg/L时，LVEF值有所改善，当血清cTnT峰值为8～15 μg/L时，LVEF值下降，而死于心力衰竭的AMI患者的血清cTnT峰值均大于15 μg/L[8]。血清cTnT峰值出现时间，双峰在19 h左右，单峰在40 h，可早期对AMI患者的心功能状态、预后作出判断，及时进行相应治疗和保护心功能，达到改善长期预后的目的。此法方便可行，便于开展，同时，又是一项确切的诊断指标。
, 百拇医药
2.1.5 血清cTnT与AMI后室性心律失常的关系 室性心律失常按Lown分级划定，研究发现，血清cTnT峰值与AMI后室性心律失常既无直线关系，也不呈等级相关[3]。
2.2 血清cTnT对UAP的预测意义 作者按Brau nwald的UAP分级标准，检测139例UAP后发现[9]，Ⅰ，Ⅱ级UAP患者中血清cTnT无明显升高，而Ⅲ级UAP患者中阳性率为47.1%，范围为0.2 μg/L～1.3 μg/L，升高倍数最高为6.5倍。在血清cTnT阳性者中，随访3个月猝死和AMI等心脏事件的发生率为37.5%，占Ⅲ级UAP患者的17.6%。当血清cTnT大于等于1.0 μg/L时，心脏事件的发生率为90.0%。血清cTnT阴性者预后良好。变异性心绞痛患者血清cTnT无明显升高，随访3个月无一发生心脏事件。在心绞痛发作第3 d检测血清cTnT最有意义。对血清cTnT大于或等于1.0 μg/L的UAP患者，在临床上应给予高度重视，并作出及时处理。
, 百拇医药
3 血清cTnT对病毒性心肌炎(VMC)和扩张型心肌病(DCM)的诊断价值
王敏等[10]观察了76例VMC和25例DCM患者的血清cTnT和CK-MB后发现，以血清cTnT大于或等于0.12 μg/L为阳性参考值，其特异性为92.7%，敏感性为85.5%。发病24 h内的阳性率为85.7%，与CK-MB相似；发病24 h后比24 h内的检测值和阳性率明显高，且明显优于CK-MB。
4 血清cTnT对心肌细胞损伤的判定
作者[11]对行射频消蚀术(RFCA)的患者研究发现，术后有66%的患者血清cTnT呈阳性，升高倍数最高为6倍，且升高程度与累积放电次数、时间呈正相关。阳性检测率较CK-MB更精确[11]。
5 血清cTnT与心肌酶的比较
, 百拇医药
CK于AMI后5 h～8 h出现于血中，24 h达高峰，持续3 d～4 d；CK-MB在正常血清中检测不到，AMI发病后4 h～8 h血中出现CK-MB,18 h～24 h达高峰，3 d内恢复正常，CK及CK-MB敏感性较高，与血清cTnT相似，判断冠脉再通的效果亦相似。但血清cTnT特异性高于CK及CK-MB，特别是并发骨骼肌损伤的患者，特异性更好，在血中持续时间较长。对不稳定性心绞痛以及其他微小心肌损伤的检测，也优于CK及CK-MB[3]。
6 小结
血清cTnT检测比常规的心肌酶检测有几个明显的优点：①灵敏性高，在正常血清中呈阴性，有微小心肌细胞损伤就可检出。②特异性好，尤其在并发有骨骼肌损伤的AMI患者诊断中，效果更好。③诊断窗口宽，在AMI后血清中释放持续时间长，即使是亚急性期MI仍可进行血清学检测。④应用范围广，可以更好地预测AMI后患者的心功能状况、梗死范围，判断预后及冠脉再通疗效；监测UAP患者的预后，及早进行干预，防止发生AMI等心脏事件；并可监测心血管疾病介入治疗中对心肌细胞的损伤程度。⑤结果可靠，由于全部采用单抗，重复性好。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 郑佐娅，陶义训. 肌钙蛋白T-心肌缺血损伤的新标志[J]. 浙江省医学检验杂志，1996，11(1)：57.
[2] 陈海波，官孝群，宋 钢，等. 人心肌肌钙蛋白T基因的克隆[J]. 中华心血管病杂志，1998，26(3)：231.
[3] 汪 涛，连 芳，魏俊飞，等. 心肌肌钙蛋白T测定在急性心肌梗塞中的临床意义[J]. 中国民政医学杂志，1998，10(5)：257.
[4] Abe S,Arima S,Yamsshita T,et al. Early assessment of reperfusion therapy using cardiac troponin T[J]. J Am Coll Cardiol,1994，23:1382.
, http://www.100md.com
[5] 项志敏，崔 亮，刘晓惠，等. 急性心肌梗塞溶栓治疗肌钙蛋白T动态变化[J]. 中国循环杂志，1996，4(5)：259.
[6] 汪 涛，龚微微，徐卫刚，等. 心肌肌钙蛋白T含量与心肌梗塞范围的关系[J]. 前卫医药杂志，1999，16(5)：263.
[7] Remppis A,Scheffold T,Borgra A,et al. Assessment of reperfusion of the in farct zone after acute myocardial infarction by serial cardiac troponin T measurement in serum[J]. Br Heart J,1994，71:242.
[8] 汪 涛，连 芳，吴宗贵. 心肌肌钙蛋白T与急性心肌梗塞患者左心室功能的关系[J]. 岭南心血管病杂志，1998，4(4)：227.
[9] 汪 涛，梁 丽，肖春红，等. 不稳定性心绞痛患者血清心肌肌钙蛋白T检测意义[J]. 前卫医药杂志，1998，15(5)：265.
[10] 王 敏，廖玉华，郭和平，等. 肌钙蛋白T在病毒性心肌炎和扩张型心肌病的临床评价[J]. 临床心血管病杂志，1998，14(4)：229.
[11] 汪 涛，陈晓清，郑 云，等. 血清心肌肌钙蛋白T在射频消融治疗前后的变化[J]. 临床心电学杂志，1999，8(1)：33., http://www.100md.com
单位：汪涛(济南军区青岛第一疗养院二科，山东青岛 266071)；臧益民(第四军医大学生理学教研室)
关键词：心血管疾病；肌钙蛋白
心脏杂志000119中图分类号：R543.3;Q51 文献标识码：A 文章编号：1005-3271(2000)01-0053-02
心肌肌钙蛋白T(cTnT)是心脏特异性抗原，当心肌细胞损伤时，在血中出现时间早、持续时间长，是近几年开展的一种高灵敏度、高特异性的心肌损伤的标志物。目前，已应用于对急性心肌梗死(AMI)、小灶性心肌梗死(MMI)、不稳定性心绞痛(UAP)及其他心肌损伤的诊断、病情监测和预后判定[1]，新近对cTnT的研究和应用又有新的进展，现综述如下。
1 心肌肌钙蛋白T的生物学特征和概况
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1.1 肌钙蛋白的概况 60年代后期，应用SDS-聚丙烯酰胺电泳(PAGE)技术证实，Tn是由TnI，TnT和TnC 3种亚单位组成。TnT是与原肌球蛋白结合的亚单位，TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，TnC是钙离子结合亚单位。3种亚单位结合与原肌球蛋白一起构成Tm-Tn复合体，调节肌肉收缩和舒张的力量和速度。此复合体位于横纹肌的细肌丝和心肌细胞的细肌丝上，其对肌肉舒缩的调节作用需在钙离子的诱导下进行[1]。
1.2 肌钙蛋白的基因表达 心肌TnT和骨骼肌TnT异构体有各自的编码基因。编码心肌TnT的基因只在胚胎期骨骼肌中有短暂表达，因此，心肌TnT和骨骼肌TnT两者在结构上和免疫性方面有很大差别。心肌TnT的抗血清与骨骼肌TnT之间的交叉反应率只有1%～2%，这种差异在种属间并不明显[2]。
1.3 不同种属的cTnT亚型表达 不同种属的动物心脏可表达不同数量的cTnT亚型。同一动物在不同发育阶段可表达5种cTnT亚型，即cTnT 1～cTnT 5，随着心脏发育成熟，cTnT亚型表达数量逐渐减少。如牛心脏主要表达cTnT 1和cTnT 2两种亚型，成年兔主要表达cTnT 4。人心脏在胎儿期可表达cTnT 1～cTnT 4型，其中cTnT 1表达随着发育成熟而逐渐增加，其他3种cTnT亚型表达逐渐减少。正常成人心脏可表达cTnT 1和cTnT 2 两种亚型，以cTnT 1为主；在心衰患者cTnT 2表达增加，这种表达的改变是对心衰的适应性反应[2]。
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1.4 cTnT的释放动力学 cTnT血清半衰期仅120 min，但AMI患者在血清cTnT浓度升高可持续几天至3周，最长达27 d，平均300 h。心肌细胞内存在游离的胞浆cTnT池和结构上与肌原纤维结合的cTnT池，前者约5%，后者约95%[3]。在心肌细胞受到可逆性损害时，细胞膜的完整性被破坏，游离的cTnT首先释放入血液中，构成短暂而迅速的升高峰。如发生不可逆的心肌细胞损伤，结合部分的cTnT继续从细肌丝上降解下来，导致血清cTnT持续性的升高。
2 血清cTnT对冠心病诊断的研究进展
2.1 血清cTnT诊断AMI的临床意义
2.1.1 血清cTnT对AMI的诊断价值 正常人血液中cTnT含量低于0.1 μg/L，而大于或等于0.20 μg/L为诊断心肌损伤的临界值和定性标准。AMI后血清cTnT最早出现时间为2.5 h，平均为5 h，发病后6 h内的阳性率为91%。血清cTnT呈双峰变化者，其首峰出现于19 h左右，次峰出现于发病后第4 d；呈单峰变化者，峰值出现于40 h左右。阳性持续时间9 d～26 d，平均18 d。血清cTnT升高倍数最高为129倍，最低3.5倍，平均为50倍。无Q波型AMI患者血清cTnT浓度改变与Q波型AMI相类似，只是升高幅度不如后者明显。在可疑AMI患者中检测阳性值为0.2 μg/L或0.5 μg/L，则敏感性和特异性范围为97%～100%[3]。
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2.1.2 血清cTnT判定AMI后冠脉再通的价值 cTnT的变化可作为诊断AMI冠脉再通的一项较为灵敏的指标。目前认为只有恢复冠脉再通(包括溶栓、PTCA成功，自发性纤溶)的AMI患者，其血清cTnT才会呈现双峰变化，首峰出现于12 h～15 h，第2峰出现于30～90 h[4]。当血清cTnT峰值(首峰)提前至AMI后15 h以内时，可以判定冠脉再通。胸痛发生后6 h内，冠脉再通的患者，其14 h与38 h cTnT比值大于或等于1.1；12 h与72 h cTnT比值大于或等于1可作为冠脉再通的指标，其特异性和灵敏性分别为85%和98%[3,5]。最近Abe等[4]比较了血清cTnT和肌酸激酶(CK-MB)对AMI后再灌注治疗的冠脉再通的诊断价值后发现，以再灌注治疗后1 h血清cTnT值与治疗前血清cTnT值之差值ΔcTnT>0.5 μg/L为标准，cTnT对急诊PTCA的冠脉再通的灵敏性、特异性和预见准确性分别为92%，100%，96%，与CK-MB相似。因此，AMI患者行再灌注治疗后1 h检测血清cTnT水平的变化，亦可作为一项比较好的判断冠脉再通的指标。
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2.1.3 血清cTnT对梗死范围的判断价值 AMI 24 h后血清cTnT峰值与心肌梗死范围呈显著正相关，即cTnT峰值越高，梗死范围越大。当血清cTnT峰值大于10 μg/L时，梗死范围大于30%。AMI前期cTnT峰值与梗死范围呈等级相关而无直线相关。表明AMI后期cTnT峰值是判断梗死范围的参考指标，且与前壁、下壁AMI均有良好的相关性。梗死24 h后血清cTnT峰值代表了心肌结构蛋白持续分解最大值和分解程度，峰值的高低主要取决于心肌组织坏死的数量，因而更能反映梗死范围[6]。由于心梗24 h后血清cTnT峰值多出现在发病后第4 d，测定第3 d～5 d的cTnT值能更好地反映心肌缺血型损伤的动态变化过程、判断梗死范围大小及其预后[7]。
2.1.4 血清cTnT对AMI后心功能的预测 以血清cTnT峰值(双峰者取首峰)研究AMI患者的心功能发现，cTnT峰值与左室射血分数(LVEF)值呈非常显著的负相关，与心功能Killip分级、左室舒末容积、左室缩末容积呈非常显著的正相关。随访6个月后，在急性期血清cTnT峰值较高的患者预后较差；当血清cTnT峰值小于8 μg/L时，LVEF值有所改善，当血清cTnT峰值为8～15 μg/L时，LVEF值下降，而死于心力衰竭的AMI患者的血清cTnT峰值均大于15 μg/L[8]。血清cTnT峰值出现时间，双峰在19 h左右，单峰在40 h，可早期对AMI患者的心功能状态、预后作出判断，及时进行相应治疗和保护心功能，达到改善长期预后的目的。此法方便可行，便于开展，同时，又是一项确切的诊断指标。
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2.1.5 血清cTnT与AMI后室性心律失常的关系 室性心律失常按Lown分级划定，研究发现，血清cTnT峰值与AMI后室性心律失常既无直线关系，也不呈等级相关[3]。
2.2 血清cTnT对UAP的预测意义 作者按Brau nwald的UAP分级标准，检测139例UAP后发现[9]，Ⅰ，Ⅱ级UAP患者中血清cTnT无明显升高，而Ⅲ级UAP患者中阳性率为47.1%，范围为0.2 μg/L～1.3 μg/L，升高倍数最高为6.5倍。在血清cTnT阳性者中，随访3个月猝死和AMI等心脏事件的发生率为37.5%，占Ⅲ级UAP患者的17.6%。当血清cTnT大于等于1.0 μg/L时，心脏事件的发生率为90.0%。血清cTnT阴性者预后良好。变异性心绞痛患者血清cTnT无明显升高，随访3个月无一发生心脏事件。在心绞痛发作第3 d检测血清cTnT最有意义。对血清cTnT大于或等于1.0 μg/L的UAP患者，在临床上应给予高度重视，并作出及时处理。
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3 血清cTnT对病毒性心肌炎(VMC)和扩张型心肌病(DCM)的诊断价值
王敏等[10]观察了76例VMC和25例DCM患者的血清cTnT和CK-MB后发现，以血清cTnT大于或等于0.12 μg/L为阳性参考值，其特异性为92.7%，敏感性为85.5%。发病24 h内的阳性率为85.7%，与CK-MB相似；发病24 h后比24 h内的检测值和阳性率明显高，且明显优于CK-MB。
4 血清cTnT对心肌细胞损伤的判定
作者[11]对行射频消蚀术(RFCA)的患者研究发现，术后有66%的患者血清cTnT呈阳性，升高倍数最高为6倍，且升高程度与累积放电次数、时间呈正相关。阳性检测率较CK-MB更精确[11]。
5 血清cTnT与心肌酶的比较
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CK于AMI后5 h～8 h出现于血中，24 h达高峰，持续3 d～4 d；CK-MB在正常血清中检测不到，AMI发病后4 h～8 h血中出现CK-MB,18 h～24 h达高峰，3 d内恢复正常，CK及CK-MB敏感性较高，与血清cTnT相似，判断冠脉再通的效果亦相似。但血清cTnT特异性高于CK及CK-MB，特别是并发骨骼肌损伤的患者，特异性更好，在血中持续时间较长。对不稳定性心绞痛以及其他微小心肌损伤的检测，也优于CK及CK-MB[3]。
6 小结
血清cTnT检测比常规的心肌酶检测有几个明显的优点：①灵敏性高，在正常血清中呈阴性，有微小心肌细胞损伤就可检出。②特异性好，尤其在并发有骨骼肌损伤的AMI患者诊断中，效果更好。③诊断窗口宽，在AMI后血清中释放持续时间长，即使是亚急性期MI仍可进行血清学检测。④应用范围广，可以更好地预测AMI后患者的心功能状况、梗死范围，判断预后及冠脉再通疗效；监测UAP患者的预后，及早进行干预，防止发生AMI等心脏事件；并可监测心血管疾病介入治疗中对心肌细胞的损伤程度。⑤结果可靠，由于全部采用单抗，重复性好。
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参考文献：
[1] 郑佐娅，陶义训. 肌钙蛋白T-心肌缺血损伤的新标志[J]. 浙江省医学检验杂志，1996，11(1)：57.
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[4] Abe S,Arima S,Yamsshita T,et al. Early assessment of reperfusion therapy using cardiac troponin T[J]. J Am Coll Cardiol,1994，23:1382.
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[6] 汪 涛，龚微微，徐卫刚，等. 心肌肌钙蛋白T含量与心肌梗塞范围的关系[J]. 前卫医药杂志，1999，16(5)：263.
[7] Remppis A,Scheffold T,Borgra A,et al. Assessment of reperfusion of the in farct zone after acute myocardial infarction by serial cardiac troponin T measurement in serum[J]. Br Heart J,1994，71:242.
[8] 汪 涛，连 芳，吴宗贵. 心肌肌钙蛋白T与急性心肌梗塞患者左心室功能的关系[J]. 岭南心血管病杂志，1998，4(4)：227.
[9] 汪 涛，梁 丽，肖春红，等. 不稳定性心绞痛患者血清心肌肌钙蛋白T检测意义[J]. 前卫医药杂志，1998，15(5)：265.
[10] 王 敏，廖玉华，郭和平，等. 肌钙蛋白T在病毒性心肌炎和扩张型心肌病的临床评价[J]. 临床心血管病杂志，1998，14(4)：229.
[11] 汪 涛，陈晓清，郑 云，等. 血清心肌肌钙蛋白T在射频消融治疗前后的变化[J]. 临床心电学杂志，1999，8(1)：33., http://www.100md.com