起搏器介入性心动过速的识别与处理(附5例)
作者：张义勤 骆秉铨 吴强 王彦炯
单位：徐州市心血管病研究所，江苏 徐州 221009
关键词：心脏起搏器；心动过速，起搏器介入性
心脏杂志000128中图分类号：R541.71 文献标识码：B 文章编号：1005-3271(2000)01-0064-01
双腔起搏器已广泛应用到临床，起搏器介入性心动过速(PMT)是双腔起搏器的一种常见并发症。我院近10年共安装DDD起搏器26例，其中有5例出现PMT，现将识别与处理报道如下。
1 临床资料
患者5例，其中男性4例，女性1例，年龄50岁～81岁，平均62岁。临床诊断：冠心病4例、心肌病1例。起搏器安装指征：病态窦房结综合征4例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。起搏器来源：其中Bidronic起搏器3台、Medronic 2台。我院共装DDD起搏器26台，出现介入性心动过速5例，占安置DDD起搏器例数的18%。
, 百拇医药
病例1，2均为病窦患者，安装起搏器后心率为70次/min。在病房期间起搏器转为150次/min的起搏心律，心电图特点为介入性折返性心动过速(PMRT)，在心动过速中起搏系统为前传径路，希氏速—房室结为逆传径路，是逆向性折返性心动过速。作者采用延长房室不应期(PVARP)以及改变起搏器方式，将DDD程控转为DVI，VVI可终止PMT。
病例3，4为冠心病患者，在安置DDD双腔起搏器后患者出现房颤，心室率在100次/min～150次/min，其中1例继发心肌缺血，转为室颤。经电复律后转为窦性心律。本例恰好在安装起搏器术中，立即将起搏器改为VVI类型的起搏器，患者再无室速室颤发作。另1例采用药物治疗以及将起搏器改为VVI起搏工作方式，患者房颤消失。
病例5在起搏器置入皮囊，导管尚未埋入时，患者立即出现150次/min的起搏心率。立即取出起搏器，用起搏器分析仪测量起搏器功能均正常，再将起搏器重新置入，仍出现150次/min起搏心率，后将起搏导线埋入皮囊起搏器下方，起搏心率立即转为72次/min，将导管取出置于皮囊外，又出现了150次/min起搏心率，经分析为X光机电缆电磁干扰，再将导管埋入皮囊内。由于皮肤屏蔽，起搏心率又转为72次/min。缝合皮肤，起搏器正常工作。
, 百拇医药
2 讨论
PMT是起搏器引起的一种心动过速，是DDD，VDD，VAT类型应用中常见的并发症之一，根据PMT发生机理将其分为5种类型。
第1种类型为折返性心动过速(PMRT)，此型又分为逆向传导和顺向传导性心动过速。逆向传导折返性心动过速最常见，产生的条件是室房逆传，且室房传导间期大于PVARP。PMT发作时，室房逆传P′通过心房感知，心室触发，VAT工作方式构成折返环。上述例1，2就是这种类型，心电图特点为P′R等于所程控的房室延迟时间(Avdelay)，心动过速的频率等于或小于高限频率(URL)。每个QRS波前均有起搏信号，放磁铁后可终止。作者将起搏器工作类型改为DVI，VVI均能终止PMT，但丧失部分DDD功能。采用延长PVARP的方法，使房早或室早逆传的心房除极波在PVARP内，可终止PMT，可保证心房按需起搏及房室顺序起搏。
第2种类型为快速房性心律失常引起的PMT。快速性房性心律失常包括房速、房扑和房颤。心房除极波被心房电极感知，触发心室起搏。上述例3，4均为这种类型。心电图特点：①每个QRS波前有起搏信号。②房速时PR间期等于AVdelay，亦可呈现律性变化，取决于设置的起搏器对快P波的反应方式；房颤时由于传导到心房电极头的激动波幅，频率不均齐，故心室起搏节律不规则。③心速频率小于或等于设置的最大跟随频率。本组例3患者原有冠心病，由于心动过速引起心肌缺血，导致室颤，经电复律终止。因恰好发生在安装起搏器术中，立即将起搏器改为VVI型起搏器，以后无此类现象发生。例4患者经采用各种药物治疗方法效果不佳，将起搏工作方式改为VVI方式，心动过速终止。对此作者认为对需装DDD起搏器等有心房电极的患者，房颤的过去病史必须充分了解。有阵发房颤的患者应列为禁忌症。另外心房电极的刺激也可以使既往无房性心律失常的患者发生房性心律失常。此种病例尽量选择VVI起搏器。如已安装DDD起搏器，可将起搏器最大跟随频率降低，一旦发生PMT，心速频率也不至于过快而带来血流动力学较大影响。
, http://www.100md.com
第3种类型PMT为频率应答型起搏器由于感受器缺乏分辨内外环境的各种干扰信号，如体动、呼吸感知等，可因干扰发生心动过速。本组病例5即为此种类型，其心电图特点为：当干扰频率达到或超过最大跟随频率时，则PMT的节律是规则的，频率等于最大跟随频率。本病例的干扰源为X光机电缆交流电磁干扰。干扰后起搏器将此信号误识别为体动信号，故应答为最高起搏频率150次/min。导管被皮肤屏蔽后，干扰消失。
第4种类型为起搏自动性心动过速。这种心动过速产生的原因是程控的最快跟随频率间期与心房逸搏间期长导致。本组无此种类型患者。
第5种类型为单腔频率应答式起搏器中感受器感知心外信号引起的PMT。本组亦无此种类型患者。
综上所述，作者认为PMT是DDD型起搏器常见并发症之一。严格的选择患者，起搏器参数的调整，可减少患者不必要的痛苦及经济浪费，对某些患者术前电生理检查也是必要的。
(收稿 1999-01-13 修回 1999-07-01), 百拇医药
单位：徐州市心血管病研究所，江苏 徐州 221009
关键词：心脏起搏器；心动过速，起搏器介入性
心脏杂志000128中图分类号：R541.71 文献标识码：B 文章编号：1005-3271(2000)01-0064-01
双腔起搏器已广泛应用到临床，起搏器介入性心动过速(PMT)是双腔起搏器的一种常见并发症。我院近10年共安装DDD起搏器26例，其中有5例出现PMT，现将识别与处理报道如下。
1 临床资料
患者5例，其中男性4例，女性1例，年龄50岁～81岁，平均62岁。临床诊断：冠心病4例、心肌病1例。起搏器安装指征：病态窦房结综合征4例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。起搏器来源：其中Bidronic起搏器3台、Medronic 2台。我院共装DDD起搏器26台，出现介入性心动过速5例，占安置DDD起搏器例数的18%。
, 百拇医药
病例1，2均为病窦患者，安装起搏器后心率为70次/min。在病房期间起搏器转为150次/min的起搏心律，心电图特点为介入性折返性心动过速(PMRT)，在心动过速中起搏系统为前传径路，希氏速—房室结为逆传径路，是逆向性折返性心动过速。作者采用延长房室不应期(PVARP)以及改变起搏器方式，将DDD程控转为DVI，VVI可终止PMT。
病例3，4为冠心病患者，在安置DDD双腔起搏器后患者出现房颤，心室率在100次/min～150次/min，其中1例继发心肌缺血，转为室颤。经电复律后转为窦性心律。本例恰好在安装起搏器术中，立即将起搏器改为VVI类型的起搏器，患者再无室速室颤发作。另1例采用药物治疗以及将起搏器改为VVI起搏工作方式，患者房颤消失。
病例5在起搏器置入皮囊，导管尚未埋入时，患者立即出现150次/min的起搏心率。立即取出起搏器，用起搏器分析仪测量起搏器功能均正常，再将起搏器重新置入，仍出现150次/min起搏心率，后将起搏导线埋入皮囊起搏器下方，起搏心率立即转为72次/min，将导管取出置于皮囊外，又出现了150次/min起搏心率，经分析为X光机电缆电磁干扰，再将导管埋入皮囊内。由于皮肤屏蔽，起搏心率又转为72次/min。缝合皮肤，起搏器正常工作。
, 百拇医药
2 讨论
PMT是起搏器引起的一种心动过速，是DDD，VDD，VAT类型应用中常见的并发症之一，根据PMT发生机理将其分为5种类型。
第1种类型为折返性心动过速(PMRT)，此型又分为逆向传导和顺向传导性心动过速。逆向传导折返性心动过速最常见，产生的条件是室房逆传，且室房传导间期大于PVARP。PMT发作时，室房逆传P′通过心房感知，心室触发，VAT工作方式构成折返环。上述例1，2就是这种类型，心电图特点为P′R等于所程控的房室延迟时间(Avdelay)，心动过速的频率等于或小于高限频率(URL)。每个QRS波前均有起搏信号，放磁铁后可终止。作者将起搏器工作类型改为DVI，VVI均能终止PMT，但丧失部分DDD功能。采用延长PVARP的方法，使房早或室早逆传的心房除极波在PVARP内，可终止PMT，可保证心房按需起搏及房室顺序起搏。
第2种类型为快速房性心律失常引起的PMT。快速性房性心律失常包括房速、房扑和房颤。心房除极波被心房电极感知，触发心室起搏。上述例3，4均为这种类型。心电图特点：①每个QRS波前有起搏信号。②房速时PR间期等于AVdelay，亦可呈现律性变化，取决于设置的起搏器对快P波的反应方式；房颤时由于传导到心房电极头的激动波幅，频率不均齐，故心室起搏节律不规则。③心速频率小于或等于设置的最大跟随频率。本组例3患者原有冠心病，由于心动过速引起心肌缺血，导致室颤，经电复律终止。因恰好发生在安装起搏器术中，立即将起搏器改为VVI型起搏器，以后无此类现象发生。例4患者经采用各种药物治疗方法效果不佳，将起搏工作方式改为VVI方式，心动过速终止。对此作者认为对需装DDD起搏器等有心房电极的患者，房颤的过去病史必须充分了解。有阵发房颤的患者应列为禁忌症。另外心房电极的刺激也可以使既往无房性心律失常的患者发生房性心律失常。此种病例尽量选择VVI起搏器。如已安装DDD起搏器，可将起搏器最大跟随频率降低，一旦发生PMT，心速频率也不至于过快而带来血流动力学较大影响。
, http://www.100md.com
第3种类型PMT为频率应答型起搏器由于感受器缺乏分辨内外环境的各种干扰信号，如体动、呼吸感知等，可因干扰发生心动过速。本组病例5即为此种类型，其心电图特点为：当干扰频率达到或超过最大跟随频率时，则PMT的节律是规则的，频率等于最大跟随频率。本病例的干扰源为X光机电缆交流电磁干扰。干扰后起搏器将此信号误识别为体动信号，故应答为最高起搏频率150次/min。导管被皮肤屏蔽后，干扰消失。
第4种类型为起搏自动性心动过速。这种心动过速产生的原因是程控的最快跟随频率间期与心房逸搏间期长导致。本组无此种类型患者。
第5种类型为单腔频率应答式起搏器中感受器感知心外信号引起的PMT。本组亦无此种类型患者。
综上所述，作者认为PMT是DDD型起搏器常见并发症之一。严格的选择患者，起搏器参数的调整，可减少患者不必要的痛苦及经济浪费，对某些患者术前电生理检查也是必要的。
(收稿 1999-01-13 修回 1999-07-01), 百拇医药